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的护理质量分析会议内容
2018年7月份护理质量分析会议内容
(护理部)
为保证我院护理工作安全和持续改进护理质量.质量管理科、护理部及临床科室按计划进行了质量检查.现对本月护理工作质量问题进行总结.分析原因.根据存在问题和原因提出整改建议.落实PDCA管理.确保护理质量得到持续改进的目标。
一、护理质量检查情况
本月科室自查的项目共有26项.重点检查项目有查对制度正确执行(13个科室)、分级护理制度落实.护理服务全过程、5-S管理、急救车管理正确执行率、病区药品管理检查、手术安全核查等。
护理部下病房检查的项目有5-S管理、急救车管理正确执行率两个项目。
科室护士长进行交叉检查的项目有查对制度正确执行、护理服务全过程、病区药品管理检查、护理文书书写正确执行。
现将科室自查、护理部督导、交叉检查结果汇总.将结果汇报如下:
(一)查对制度正确执行检查
图表1:
7月份各科查对执行情况
图2:
2018年1-7月查对制度执行情况
1、检查情况:
科室本月共查检233人次.正确执行率为93.2%;护理部交叉质控41人次.执行率为90.3%。
结合两项质控结果.则7月平均值为91.8%.与6月份查对执行率91%.环比上升0.8%。
大部分临床科室都能规范的执行查对制度.查对执行率基本达到90%以上.其中执行较好的科室有普儿科、妇产科、普通外科等;执行情况较差的科室有心内/呼吸内科86.9%、血透室84.9%、神经/消化内科83.8%等。
2、主要问题:
经分析.执行率低的原因为大部份同志的查对意识没有足够的重视.主要表现无检查液体质量;操作前漏看治疗单;操作中漏看手腕带;操作后漏看床号、手腕带、漏问姓名
3、整改措施:
要求普通临床科室加强护士对查对制度的学习培训.增强其查对意识。
每个环节切实做好查对.使用PDA时操作前必须进行查对。
护士长注意加强指导和监督。
(二)急救车正确执行
1、检查情况:
7份月护理部对全院13个临床护理单元进行急救车管理检查.检查平均得分为98.7分.结合科室自控情况.急救车管理质量平均得分为98.1分。
2、主要问题:
经认真分析.急救车管理落实较差项目主要有:
急救车欠整洁、灰尘多.布局图与车内的物品不一致(主要是放置非抢救物品).个别科室物品不齐。
3、整改措施:
急救车每天清洁.特别是放置在抢救病房的急救车.具体责任到某个班次。
制定检查急救车的具体流程和细节.根据科室特点增添物品时注意更新布局图。
(三)、病区5S管理检查
1.检查情况:
检查情况:
7份月护理部对全院12个临床护理单元进行病区5-S管理检查.检查得分为91.8分;结合科室自控结果.平均得分为92.2分。
2.主要问题:
经认真分析.病区5-S管理落实较差项目主要有1、护士办公室台面不整洁.2治疗车下层欠清洁3、治疗室视觉不整洁.4、更衣室较凌乱,工作服与工作人员不相符。
5、换下的工作服无及时送出6配餐室有晾晒工作服7污物室放有纸皮等。
3.整改措施:
加强培训.组织全科室学习5S管理标准。
务必人人知晓并执行。
要求保洁工及时整理好配餐室用物.物品放置相应位置。
科内加强监督管理。
强调保洁工.及时清理废旧纸皮。
科室环境方面:
要求全体人员养成好习惯.用餐过后及时整理好餐桌.物品放置相应位置。
(四)危重病人服务全过程
1.检查情况:
7月份护理部及科室采用现场随机抽查的形式.对全院12个临床护理单元进行护理服务全过程监督检查,本月检查平均得分为95.4分。
2.主要问题:
主要问题:
不知主管护士.不知费用查询方法.安全防护欠落实;专科指导欠缺.记尿量不准确。
健康教育效果不好。
饮食指导不具体;管道护理、舒适护理不到位。
检查未及时完成。
3.整改措施:
要求护士加强入院相关内容的宣教工作;要求管床护士跟进患者的检验、检查结果.结合患者病情.落实相应护理措施;加强患者安全等评估工作.并落实相应护理措施。
加强患者基础护理服务.包括卧位、排泄、皮肤清洁等。
科护士长/A级护士加强质量监管。
(5)7月个科室药物管理
1.检查情况:
7份月护理部对全院14个临床护理单元进行药品管理检查.结合自控情况.全院得分95.7分。
2.主要问题:
经认真分析;高危药无明显标识.麻醉药没双锁。
药品基数无及时检查.药柜凌乱.标识不齐.有药物混放的现象.接近失效期的药物无分开放置。
质控员无及时质控。
3.整改措施:
(1)定期整理药柜.保证药品储存环境清洁。
(2)科室制药品管理签名表.备用药物每半个月要检查、保障基数用药。
(3)护士长及质控员加强麻精药签名、填写完整落实情况.质控员及时检查并签名。
(4)高危药及时增加高危标识.避免与普通药物混放.保证药物分区放置。
二、护理督导
为促进临床科室持续改进护理质量.护理部每周下病房检查督导临床护理工作.包括检查护士长管理职责的落实、管理的难点.以协助解决;指出工作中不规范的护理行为.或存在的不足与漏洞.并要求相关科室限期整改.护理部及时跟进整改效果。
以下为本月检查发现的问题:
(详见各科护理督导记录表1)
表1
科室
检查情况及建议
手术室
一、检查四例手术交接.骨科3台.眼科1台.交接、核查规范。
二、检查一台甲瘤手术的术前三方核查.执行规范。
三、检查手术室护士规范化培训的执行情况.严重流于形式.5-7月的理论试卷均有没做完的现象.考核不严肃.没有实际效果。
要求:
建议:
下半年抓好抓实专科培训问题.注重实效果;
下半年要求科内开展一次专科的技能竞赛.要求评出一、二、三名.促进护士的学习氛围.加强培训效果。
四、检查创三条款中5.5.1.3.1存在的问题
(一)、5月份有特种设备故障的应急演练.流程建议理顺:
科室应该先制定相应的应急流程(预案).再科内培训.最后实操演练。
(二)、快速消毒炉故障缺乏形成书面的处理流程
妇产科
一、夜班交班内容顺序不当.产妇剖出婴儿——产妇情况——产妇在硬外麻下行剖宫产术;正确应该为产妇在硬外麻下行剖宫产术——剖出婴儿——婴儿情况——产妇情况。
二、检查两位危重患者记录.1床.邓见秀.3000107490;40床.吴昊俣.3000107626.均为产后大出血患者.但记录对病情观察没有重点.对于产后宫缩情况、患者已经发生的贫血症状均没有提及。
三、1床邓见秀.3000107490.深静脉敷贴不密封.容易感染。
四、不同批号的青霉素混放一起。
五、各床单位没按原规范放置.床帘大幅度接触床单位.不符合院感要求。
六、做得好的地方:
1、护士长对重要知识点有提问.希望能继续.对不掌握的同志加强组织学习.以提升护士的理论水平.指导临床工作。
2、科室有在现有条件下开展新生儿抚触、产后回访等优质护理服务工作。
七、要求下半年科内做应急演练.提升护士的应急处理能力。
创伤脊柱外科
一、一名护士违反仪表、礼仪规范.头发没有按规范统一使用发网并斜坐于治疗室治疗台面;
普外科
一、7月12日:
何凤兰性别:
女年龄:
58岁科别:
普通外科床号:
75住院号:
3000108254.甲状腺左侧叶内混合性占位病变.护士送病人至手术室手术治疗.没有查对出手术安全核查单、签字单、手术部位标识等各处的信息均写为右侧.被手术室护士查对出来。
(一)术前核查不认真.没有了解患者的病情.存在严重的安全隐患。
(二)、护士安全、汇报意识薄弱.回病房后没有主动、及时汇报护士长.存在可能错失提醒全员吸取教训的机会。
要求:
召开科内护士会议.分析原因.制定整改措施.加强术前核查的质量检查.确保安全。
普儿科/NICU
针对创三条款式5.5.3.1.1、5.5.3.2.1专项检查.存在以下问题
一、科室没有科内的应急预案明细.没有定期进行应急演练;
二、没有系统的新入职护士培训计划
三、科内培训没效果.抽查一名护士对6月考试内容的回答.不熟悉。
要求:
一、目前新生儿科患儿少.尽快开展科内应急演练;
二、制定科内系统的培训计划
三、培训要注重实效.不得过于追求分数.要求学习范围、内容、考试范围均缩小.可以合理增加次数.达到真正掌握知识点的目的。
眼/耳/康复
一、查对质量问题:
50床.周玉英.静滴血栓通液体.护士签名在鹿瓜多肽液体处;
二、病人护理质量:
(一)63床.徐玉英.3000011305住院4天.指甲长.床单位有明显的污渍;
(二)39床.住院时间长.知道主管护士名.但说主管护士没有主动自我介绍.只知道名字.不认识人;质疑一级护理.晚上没有护士来巡视;患者指甲长;查记录.记录书写有误(入院首记:
停留左前臂PICC管固定好.输液通畅).患者实际没有留置PICC导管。
门急诊
一、胸痛观察室的床单有血迹没及时更换。
二、急救车上一气管导管7月20日失效.按急救车管理规范.应该提前更换。
供应室
一、7月1日灭菌的治疗碗包布失效期、打包日期均出现错误。
已要求处理.科室要分析原因.做好改进。
三、优良事件
本月上报优良事件8件.具体情况见下表:
2018年7月护理优良事件
科室
优秀人
优秀事件
手术室
胡运尹
查对事件:
2018-07-12普外科75床.何凤兰.行甲状腺左叶切除.主管医生.在手术知情同意书诊断和手术部位均写成右侧叶切除.手术室护士胡运尹在术手交接安全核查中发现.及时给予医生提醒.避免手术部位错误.这种认真落实查对制度.及时发现问题.杜绝不良事件的发生.值得大家学习。
黄千云
查对事件:
2018-07-12泌尿外科26床.邱雪平.查对术前用药哌拉西林他唑巴坦时.发现体温单上没有填写皮试结果.查看医嘱10/7有青霉素皮试.并已有静脉动用药.电话追问青霉素阴性.及时提醒病区护士做好护理记录完整性。
神经/泌尿外科
陈伊迪
查对事件:
7月24日19:
30曾顺妹.女.67岁.支持中心人员从检验科取“67床曾顺妹新鲜冰冻血浆100ml”.经陈伊迪输血前查对时发现:
67床曾顺妹血袋号“4418018106051”与标签血袋号“4418018016051”不相符;即与检验科联系.将血浆重新退回检验科。
陈伊迪严格执行输血前三查八对的工作态度值得全体护士学习.避免不良事件。
普通外科
邓卫珍
查对事件:
2018年7月17日本科室9床.患者:
房二妹.发现右乳房无痛性肿物6个月.于07月7日入院.期间因月经来潮暂停手术治疗。
这次拟7月18行手术治疗.7月17日邓卫珍与黄媛媛进行常规术前核对.发现患者乳房肿物在右边.医生一直描述是左乳房肿物.及时纠正了严重错误.避免了医疗差错事故的发生.这种严谨的工作作风值得大家学习的。
神经/消化内科
黄婉倩
事件:
病情观察事件
经过:
7月1日上午查房及时发现33床患者陈万香.住院号:
3000107644.意识、瞳孔发生变化.报告医生.予复查头CT示:
右侧小脑半球脑出血(量约15ml)并破入脑室系统.继发幕上脑积水.少量蛛网膜下腔出血。
与前CT片比较:
出血明显增多。
黄婉倩的专科知识与责任心.观察病情变化及时.患者立即转神经外科手术治疗。
心血管/呼吸内科
邵伟萍
其他事件:
7月11日09:
15黄晚妹.女.75岁.邵伟萍在路过病房时发现患者在床边用氧管绑颈部.立即给予制止.在床边询问病人.做好心理护理.并及时通知其家属到床边陪护.做好交班.避免不良事件
门急诊
李方方
查对事件:
11:
40分.李方方护士在执行赵朝英门诊输液治疗时.经查对发现门诊药房发药剂量与治疗剂量不相符.及时叫病人去药房补回.通过认真查对避免了用药错误的事件发生。
冯晓静
病情观察事件:
7月9日21:
15接诊患者欧阳映机.女.85岁.见意识昏迷.双侧瞳孔等圆等大.直径约2mm.脉搏:
77次/分.呼吸:
22次/分.血压:
162/79mmHg.医生询问病史后遵嘱静滴0.9%氯化钠、供氧.并予CT检查.结果示:
脑萎缩.当班护士冯晓静再次问诊既往史.患者家属诉既往有轻微中风病史.有糖尿病史.询问晚餐进食情况.家属代诉今晚无进食.考虑存在低血糖风险.立即行电脑血糖监测.微量血糖为2.0mmol/L,报告医生.立即予静滴10%葡萄糖静注50%葡萄糖.送入神经内科(综合内科没床)后.21:
45患者患者意识转清。
该事件通过护士问诊、病情评估.协助医生鉴别诊断.最终处理得当.患者病情往良好情况转归.避免不良事件。
四、输血/输液反应事件
本月ICU发生输血反应事件1例.神经/消化内科发现输液反应事件2例。
五、护理不良事件
本月发生护理不良事件共8例.跌倒3例.尿管脱管1例.胃管脱管1例.烫伤1例.其他2例。
具体情况见下图
6、护士长夜查质控发现问题
序号
检查
项目
发现问题
1
用药
安全
1普外:
艾司奥美拉唑与注射用泮托拉唑钠混放.500ml注射用水无高危标识。
2肾内/综合内科:
0.9%氯化钠与浓钠混放。
3、神经内科/消化内科8:
40PM查:
一瓶未开启的0.9%氯化钠100ml液体写有开启时间24/78PM;
4、ICU:
一瓶注射用水开启后未书写日期及时间。
2
药品
管理
1个别科室静配中心送上病区的药品需要冰箱保存的无几时放回冰箱.现在天气热.室温高.容易引起药物变质。
2感染科K1无避光储存。
3、儿科:
维生素K1同一放置盒里有4中批号不一致的药物;
4、Icu:
维生素C和维生素B6混放一起;
5、呼吸心内科:
一支利多卡因注射液有效期模糊。
3
科室
环境
1科室污物室较前整洁.被服等无满出
4
留置针应用
1留置针规范使用:
天气较热.个别患者敷料有松动.未及时处理。
2神经消化内科1床白胶布固定.无法观察穿刺点情况;
3妇产科3床肝素帽低于导管尖端。
4、ICU留置针的固定不规范
5、留置针头或软管内有回血。
6、透明敷贴固定不规范.存在多层胶布缠绕现象。
7、留置针外部装置无固定。
8、90%患者及家属不知晓留置针放置有效期。
5
无菌
物品
1、10楼:
小瓶碘伏书写错误.有效错写成一个月;
2、5楼:
上午9点、下等3点已开启未用完的治疗碗、大头棉签.没有及进清理也没有放入密封箱内保管
3、神经消化内科无菌物品未按失效期先后顺序摆放
4、ICU床边治疗车上的棉签开启日期书写错误。
6
冰箱
管理
本月冰箱管理较规范.没有发现具体问题。
7
危重病人护理
1妇产科:
+82床吴颖洁.术后返回病房家属反馈病房陪人说话声音太大.影响病人休息。
2神外泌尿科:
22床莫细和尿管固定绳已脱落.存在非计划性拔管的风险。
3普通外科:
27床朱昌明11/7的输液卡没及时整理取走.与12/7的输液卡一起还挂在病人床尾。
4神内消化:
41床吴记红.上消化道出血的病人床头牌挂的是“半流质”饮食.但实际是禁食的.
5ICU:
6床陈浦彬胡须比较长。
给予患者翻身后夹管用的止血钳尖端摆放位置存在安全隐患。
7床詹裕连病人全身都有血迹.皮肤欠清洁。
6、神经消化内科:
11床刘源中流量供氧实际供氧5升/分;胡须指甲长;患者有院外压疮.无协助和指导家属进行压疮护理及翻身。
7、神经泌尿外科:
7床欧阳亚伟床单位欠整洁;右手留置针固定不规范.白色隔离塞向内;左手留置针穿刺处已红肿无及时处理。
8、9楼:
1床微泵用药标签上未签执行时间.且黏贴在延长管上存在安全隐患;
9、7楼:
5床患者腹部敷料渗液多、汗多致衣服湿、CVC敷料湿(未予更换).心电监护的部分电极片脱落;
10、6楼:
1床患者不知道供氧注意事项.留置针夹子未按要求放置。
11、ICU:
7床尿袋尿液超2/3未及时倒掉.双上肢水肿未予抬高。
12、感染科:
6床胡须长.护士执行输液未使用PDA(有二维码的标签)
8
毒麻药管理
脊柱创伤科:
曲马多和鲁米那两种药物数量多于基数。
Icu:
药物袋的标识与实际药物存放的批号及有效期不一致.没有随着药物更换而更改批号及日期
9
输液卡签名
1、各科都有签名潦草的情况.个别漏拔针签名。
2、5楼2张输液卡上拔针后无签名。
10
查对
制度
1、ICU7床詹裕连微量泵静脉推注药物无治疗卡.存在查对的安全隐患。
11
院感
防控
1、妇产科:
污物暂存间无上锁.处置室大头棉签开启后无写好开启日期与时间.有一瓶碘伏7月1日已过期。
2、儿科、呼吸科污物暂存间没上锁
12
管道
护理
无发现问题
13
服务
礼仪
无发现问题
14
急救车
1、妇产科.急救车电筒不够亮;脊柱创伤科;
2、普外科.急救车上放置氧袋
3、呼吸囊的面罩充气不够;其余科室都规范管理。
15
血糖仪
1、全院均无血糖仪的质控表;
16
其他
查对:
神外/泌尿外护士接瓶操作后未查手腕带
个别科室.配置尼莫地平未放入无菌托盘内.用后血袋放在治疗室加药台面。
七、病历小组质控情况
为了提高护理病历书写的规范性.每个病区抽查了2份活病历、2份上档病历、所有死亡病历进行质控.合计质控44份病历.质控问题详见专项总结.各科文书质量对比见下表
八、院感科和护理质控科查房意见汇总
院感科质控
1开启时间失效
2开启时间写错
3漏写开启时间
4防护用品失效期已过
5登记本有漏登现象
6浸泡消毒物品不规范
7使用消毒液不规范
8导管护理不规范
9未按时清洗空气消毒机滤网
10多耐患者标识不规范
护理质控科
1提问护士患者使用冰毯仪后体温监测时间,回答不正确。
2患者身份标识信息不正确(多个年龄)
3转科、转床患者的手腕带无及时更新
4仪器报警处理不及时
5用氧的流量与医嘱不相符
6生活护理(三短六洁)不重视
7特殊药物使用不规范(甘露醇)
8药物混放
9无菌物品的管理(有孔容器)
10健康指导效果不好。
2018年8月6日
护理部
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