安全隐患排查情况表.docx

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安全隐患排查情况表

XXXXX

安全隐患报告

编号：

报告部门

存在问题及可能产生的后果

报告部门负责人/日期：

整改方案

及计划

报告部门负责人/日期：

公司分管

领导批示

签名/日期：

执行整改

部门意见

签名/日期：

整改实施

完成记录

报告部门负责人/日期：

公司安全工作

小组验收

签名/日期：

XXXX

安全生产检查记录表

编号：

被检查

部门/商户名称

检查日期

年月日

检查类型

□日常安全检查□专业安全检查□季节性检查

□节假日检查□其它检查

执行

检查部门

执行

检查人员

检查项目

检查情况及结果描述：

处理意见：

被查部门\商户当事人：

联系：

XXXXXXX

《安全隐患整改通知书》

：

在本次安全检查过程中发现贵责任区域存在以下安全隐患。

□1、责任区域未设置应急照明或安全出口指示。

□2、责任区域未配置灭火器、灭火器数量不足或灭火器不符合规定要求。

□3、责任区域不能保障疏散通道、完全出口畅通。

□5、责任区域电器产品、燃气用具的安装或者线路、管道的敷设不符合消防安全技术规定。

□6、违规使用明火作业或者在具有火灾危险的区域吸烟、使用明火。

□7、责任区域违规使用大功率电器。

□8、仓设置除照明以外的电器。

□9、仓货品堆放过高、凌乱或通道被堵塞。

□10、埋压、圈占消火栓或者占用、堵塞消防通道，或者损坏和擅自挪用、拆除消防设施、器材。

□11、营业结束后商铺门未上锁。

□12、营业结束后未关闭总电源。

□13、营业结束后未开启红外防盗系统和布防失效。

□14、营业结束虽铺门上锁，但门锁闭合不严实。

□15、厨房设施设备不符合相关安全规定。

□16、施工场地未按相关规定设置安全警示牌。

□17、特殊工种人员未持证上岗。

□18、施工人员违反相关规定进行施工。

□19、施工项目未办理施工许可证或施工人员证。

□20、其它安全隐患

请你们在年月日以前落实完成整改工作，我司将在整改期限后对隐患整改情况进行复查。

XXXXXXX

年月日

《安全隐患整改通知书》回执

XXXXXXX：

本商户于年月日收到并已阅读贵方送达的《安全隐患整改通知书》，我方□接受/□不接受/□部分接受（）通知书中所涉及整改容。

商户名称商户代表

年月日

《安全隐患整改通知书》回执

XXXXXXX：

本商户于年月日收到并已阅读贵方送达的《安全隐患整改通知书》，我方□接受/□不接受/□部分接受（）通知书中所涉及整改容。

商户名称商户代表

年月日

XXXXXXX

安全隐患整改情况记录表

商户：

自查：

（）公司检查：

（）其他检查（）

检查组织人

日期

检查区域

参加人员

检查

容

存在

问题

原因

分析

整改措施及

整改情况

验证

验证人：

日期：

XXXXXXXX

商场每日防火巡查记录表

商场：

巡查时间：

年月日时分

巡查区域

巡查容

巡查结果

备注

安全出口

疏散楼梯

疏散通道

疏散指示标志

应急照明

用火用电

灭火器

常闭式防火门

仓防火

禁烟情况

商场消防管理人：

日期年月日

注：

此表由商场按要求填写、保留、备查。

XXXXXXX

商户厨房烟道清洗记录

商场：

年第季度

商户名称

清洗

日期

清洗情况

商户记录人

商场记录人

良好

一般

不合格

注：

1、每季度完成记录；2、对油污重的租户明确每月清洗；

3、保留租户的清洗凭证复印件；4、保存租户外包清洗单位营业执照、资质证明；

5、此表由商场负责人填写、保留、备查。

XXXXXXX

商户厨房烟道清洗记录

商户名称：

年度

月

日

委托清洗单位名称

清洗情况

记录人

良好

一般

不合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

注：

1、请保存外包清洗单位的营业执照、资质证明复印件，并提供给商场；

2、至少每季度清洗一次，重油污租户每月清洗；

3、保留清洗凭证（可附清洗后照片）；

4、此表由相关商户按要求填写、保留、备查。

XXXXXX

商户厨房燃气安全使用记录

商户名称：

年月

日期

开启阀门时间

设备状况

开启人签名

关闭阀门时间

关闭人签名

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

此表由相关商户按要求，填写、保存、备查。

XXXXXX

商场营业后三级安全检查记录表

商场：

检查日期：

年月日

区域

检查容及结果

检查人

火源

电器

施工

铺门

仓

商场

物业

商户名称

检查容及结果

检查人

火源

电器

水源

燃气

施工

铺门

商户

商场

物业

备注

注：

此表由商场按要求填写，交物业复查、保存、备查。

XXXXXXX

安全隐患治理情况表

填报单位：

序号

隐患名称

责任单位

隐患治理情况

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

填报人：

年月日