骨折护理计划教学.docx
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骨折护理计划教学.docx
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骨折护理计划教学
“中央广播电视大学人才培养模式
改革和开放教育”
甘肃广播电视大学开放教育
护理学专业(专科)
毕业作业
作业题目右胫腓骨骨折患者的护理计划
姓名任学梅
学号067034264
指导教师张玉花
完成日期2008年12月
分校甘肃电大白银分校
护理计划评分标准
学校名称:
白银分校 班级:
学号:
067034264姓名:
任学梅
评分项目
要求
满分
实际得分
病
历
评
分
一般资料
每缺一项扣0.5分
5
5
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
(二)现在身体状况
(三)既往身体状况
(四)心理社会状况
叙述完整,条理清楚
用词恰当,叙述全面
内容完整,真实可行
能反映病人真实状况
5
5
5
5
14
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
项目齐全,书写规范
15
12
四、体格检查(主要阳性体征)
内容详实,陈述规范
10
7
五、目前主要治疗及护理
恰当运用医疗术语,
10
8
六、护理计划单
命名准确,排序合理
措施得当,叙述规范
20
13
七、护理记录
反映病情的进展与转归
10
8
八、出院指导
内容具体,条理清楚
5
4
九、病历书写
语言简练,字迹清楚
项目齐全,记录完整
5
4
总分
100
74
指导
老师
评语
护理计划书写格式规范,从写作内容看,基本包含了要求的所有项目。
但护理计划单的制定中应该注意:
对于具体的病例,其护理目标与评价应该有具体的时间。
总体书写基本达到了护理专业毕业作业的书写要求。
指导教师签名:
张玉花 总分:
74日期:
2008、12、19
护理专业护理计划
科别:
骨科病室2床号10入院时间2008.9.30
一、一般资料
姓名:
马安弟性别男年龄50岁民族:
汉籍贯:
甘肃省白银市景泰县
婚姻:
已婚职业:
教师信仰:
无文化程度:
大专资料来源:
病人
入院方式:
抬入可靠程度:
可靠病历记录日期:
2008年9月30日10:
30时
入院诊断:
右胫腓骨骨折。
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
1、右小腿外伤后2小时,疼痛,畸形,活动受限。
2、现病史:
患者因入院前2小时骑车时不慎摔倒右小腿受伤,伤后自觉右小腿疼痛难忍,不能站立,行走,活动受限,伤后无昏迷,无头痛、头晕、无胸闷气短,无腹胀腹痛;无恶心、呕吐,无大小便失禁。
伤后未行任何处理,前来我院就诊,急诊行常规检查,经×线拍片提示,以“右胫腓骨骨折”收住入院。
(二)现在身体状况
1、饮食、饮水情况:
尚可。
2、大小便情况:
大小便正常。
3、自理程度:
部分自理。
(三)既往身体状况
1、既往病史:
既往否认结核、伤寒等其他急慢性传染病史,否认外伤手术史,否认输血及血制品史,按期接种,否认长期用药史,否认药物过敏史。
2、家庭史:
否认遗传性疾病史。
3、过敏史:
无过敏史。
4、嗜好:
无不良嗜好。
(四)心理社会状况。
1、人格类型:
依赖。
2、精神情绪状态:
紧张。
3、对疾病和健康的认识:
部分了解。
4、医疗费用支付形式:
医疗保险。
5、适应能力(病人角色):
基本适应。
6、住院顾虑:
预后效果。
7、主要药物治疗:
舒他西林抗炎治疗,20%甘露醇消肿。
三、体格检查
右小腿中下段肿胀、畸形,活动受限。
四、目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
×线提示“右胫腓骨骨折”。
五、目前主要治疗及护理
1、输液对症治疗;2、一级护理;3、普食;4、患肢制动,观察未稍血运;5、护患沟通,给予心理支持;6、术前准备;7、择期手术。
六、护理计划单
日期
护理诊断
诊断依据
相关因素
预期目标
护理措施
措施依据
评价
签名
30/9
疼痛
痛苦面容
与骨骼损伤有关
疼痛减轻
1、指导患者抬高患肢,必要时用止痛剂;2、做好心理护理;做好疾病预后的健康教育。
减轻肿胀,促进血液循环;提高对疼痛的感受阈。
疼痛缓解
任
学
梅
30/9
焦虑
患者言行中透露出焦虑情绪
与对环境、医护人员不熟悉,对疾病预后不了解有关
1天内患者焦虑情绪得到缓解
1、向患者介绍环境、设备以及护士和大夫;2、向患者介绍治疗方案和预后
让患者熟悉环境,了解治疗方案和预后
焦虑情绪得到缓解
任
学
梅
6/10
有感染的危险
与皮肤受损、开放性骨折及内固定有关
无感染发生
1、积极处理开放性伤口,按时清洁换药;2、及时抗炎治疗;3、积极做好术前准备;4、做好伤口情况观察。
及时处理创口;术后抗生素预防感染;及时发现感染先兆,做到及时处理。
无感染发生
任
学
梅
7/10
有皮肤完整性受损的危险
与骨折后躯体活动受限有关
无压疮
1、保持皮肤清洁,勤换内衣;2、保持床单元整洁;3、勤翻身,按摩受压部位
减少出汗;减少摩擦;缩短皮肤受压时间,促进血压循环;避免皮肤破溃。
无压疮发生
任
学
梅
七、护理记录
日期
护理记录
签名
30/9
10:
30
患者于10:
00以“右胫腓骨骨折”收住入院,患者来时神志清,精神差,下肢肿胀,活动受限,不能站立,未稍血运良好,抬入病室,入院后患者抬高患肢,以消除肿胀,促进血液循环,给予止血,抗炎、脱水等对症治疗,一级护理,普食。
任学梅
6/10
8:
30
经治疗后患者右下肢肿胀消退,疼痛减轻,于2008年10月6日8∶30分在腰麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位钢析内固定术。
任学梅
6/10
11:
00
术毕回室,清醒,测生命体征平稳,取去枕平卧8h,禁食水,8h后进普食查伤口敷料清洁、无渗液,持续创腔引流通畅,引出淡红色血性液约100ml,留置尿管引流通畅,引出淡黄色尿液约300ml,术后给予止血、抗炎、补液,促进骨愈合,吸氧对症治疗,氧流量1L/分,一级护理,抬高患肢,以消除肿胀,促进血液循环。
任学梅
7/10
8:
30
术后第一日,生命体征平稳,自诉无气短,停止吸氧,拔除尿管后可自行尿,指导患者做有效咳嗽。
任学梅
8/10
8:
30
术后第二日,拔除创腔引流,查末稍血运良好,皮肤温度、色泽正常。
任学梅
9/10
8:
30
术后第三日,查切口敷料完整,无渗液,指导患者适当活动右踝关节,停一级护理,现二级护理,继续给予抗炎治疗。
任学梅
18/10
8:
30
术后第12天,生命体征平稳,肿胀消退,疼痛消失,伤口拆线,愈合良好。
任学梅
22/10
10:
00
患者以病情转出院。
出院指导:
1、指导患者在以后的工作;运动中注意安全。
2、保持良好的心态,以利伤口愈合。
3、加强饮食营养,调整膳食结构。
4、定期复查。
5、不适随诊
任学梅
15:
00
出院。
任学梅
八、出院指导
病因诱因
注意安全。
临床表现
肢体肿疼、畸形、活动受限。
主要治疗
手术治疗。
用药指导
遵医嘱用药。
饮食指导
营养丰富,高维生素、高热量、高蛋白、易消化食物。
功能锻炼
加强患肢功能锻炼。
休闲指导
戒烟戒酒、心情舒畅。
六、护理计划单
日期
护理
诊断
诊断依据
相关因素
预期目标
护理措施
措施依据
评价
签名
19/10
知识
缺乏
缺乏左股骨中断粉碎性骨折的自我护理知识。
与缺乏正确的健康指导有关
1.病人能够复述有关自我护理知识2.病人能够实施部分自我护理计划
1.评估病人的需要及缺乏哪些自我护理方面的知识;2.根据病人的了解程度向病人讲解相关疾病的知识;3.发放宣传小手册
了解患者存在的健康保健缺陷及误区,做到健康教育有的放矢。
10/22病人能够复述部分自我护理的知识并能够实施部分自我护理
刘霞
19/10
焦虑
患者言行中透露出焦虑情绪
与对环境、医护人员不熟悉,对疾预后不了解有关
1天内患者焦虑情绪得到缓解
1向患者介绍环境、设备以及主管护士和大夫、病友;2向患者介绍治疗方案;3其他护理措施同“知识缺乏”的护理。
让患者熟悉环境,了解治疗方案和预后,做到胸中有数。
10/20患者的焦虑情绪得到缓解
刘霞
20/10
疼痛
患者自诉,左侧髋关节疼痛,活动受限
骨骼和软组织创伤。
病人疼痛减轻,舒适感增加
1、保持病人肢体正确体位;2、抗炎、止血、对症支持治疗,减少病人疼痛
减少疼痛
10/22肢体疼痛得到改善
刘霞
21/10
活动受限
患者自诉疼痛明显、活动受限
与剧烈疼痛、肿胀及手术牵引活动受限有关
患者对骨折对活动能够的影响有清楚的认识。
1、注意休息,加强营养,以清淡易消化饮食为主2、遵医嘱给予抗感染、止血,对症治疗;3、采取合适的体位,增加舒适感以及骨折部位的血液供应;4、向患者讲明术后制动的必要性。
促进骨折愈合;防止术后并发症发生;减轻患者心理限制。
10/22患者能够采取减轻髋部疼痛;患者对骨折术后制动有清晰的认识。
刘霞
七、护理记录
日期
护理记录
签名
10/198pm
患者于8pm以“左侧股骨中断粉碎性骨折”收住入院,患者来时神志清楚,精神差,呈急性痛苦面容,抬入病房,入院后给予抗感染、止血对症治疗
刘霞
10pm
告知患者明晨采集血、尿、便标本的方法和注意事项,并给予晚间护理。
刘霞
10/207:
30
患者主诉夜间休息好,持续睡眠10小时,给予晨间护理,嘱其开窗通风,保持病室空气流通。
刘霞
10:
00
向患者讲解相关疾病的护理知识,消除患者对疾病产生的恐惧心理,指导患者正确饮食,易食清淡易消化的食物,避免辛辣刺激的食物摄入。
刘霞
10/2110:
00
疼痛较前减轻,无特殊不适,继续给予抗感染、止血,对症支持治疗。
刘霞
10/22
10:
00
患者以病情好转出院。
出院指导:
1.注意休息,保持乐观情绪;2.清淡饮食,适量蛋白质,维生素丰富,易消化食物;3.按时服药,定期复查;4.如有病情反复,随时就诊。
刘霞
12:
00
出院
刘霞
八、出院指导
病因诱因
因车祸致伤左侧下肢。
临床表现
左下肢外伤后疼痛,活动受限1h。
主要治疗
抗感染、止血等对症支持治疗。
用药指导
遵医嘱用药。
饮食指导
清淡饮食,适量蛋白质,维生素丰富,易消化食物。
功能锻炼
注意休息,劳逸结合。
休闲指导
戒烟戒酒。
自我调节
注意心情。
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