xxxx县新型农村合作医疗实施方案.docx
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xxxx县新型农村合作医疗实施方案
Xxxx县新型农村合作医疗实施方案
为认真贯彻落实县委xx届xx次全委(扩大)会议和县xx届人大xx次会议精神,进一步巩固和完善我县新型农村合作医疗制度,有效解决农民因病致贫、因病返贫问题,根据《xxxx市人民政府办公厅关于进一步提高新型农村合作医疗筹资水平的通知》(xx发〔20xx〕xx号)精神,结合我县实际,修改制定本工作方案。
一、指导思想
以党的十七大精神和科学发展观为指导,坚持“以农村为重点”的卫生工作方针,着眼于提高农民健康水平,将确保农民受益放在工作首位,积极改善医疗服务,全面提高服务质量,建立与农村经济发展相协调的新型农村合作医疗制度,努力满足农民卫生服务需求,从整体上提高广大农民群众的健康水平和生活质量,促进全县经济社会健康快速发展。
二、基本原则
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
推进和完善新型农村合作医疗制度建设,要遵循“自愿、互助、公开、服务”的原则。
建立这项制度是一项十分复杂、艰巨的工作,必须认清和把握新型农村合作医疗的新特点。
一要坚持农民以家庭为单位自愿参加,尊重农民意愿,不搞任何形式的强迫命令和硬性摊派。
二要在农民个人筹资的基础上,加大政府支持力度,逐步建立起个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,体现互助共济性质。
三要突出以大病统筹为主,实行住院统筹和门诊统筹相结合的补偿机制,重点解决农民因患大病而导致的贫困问题。
四要建立公开透明的管理和办事制度,赋予农民知情、参与、监管的权力,增强制度的公开、公平和公正性。
五要加快推进医药卫生体制改革,加强医疗机构管理,提高服务水平,真正做到便民利民,让农民受益。
六要向特殊人群重点倾斜,使特殊人群的报销比例适度提高。
三、参合者的权利与义务
(一)参合人享有下列权利:
1.享有医疗、预防、保健服务的权利;
2.按规定比例报销医药费的权利;
3.对新型合作医疗工作提出意见和建议的权利;
4.对违反新型合作医疗制度的行为和有关医疗卫生服务机构的服务态度与质量有监督和投诉的权利。
(二)参合人应当履行下列义务:
1.按规定缴纳新型合作医疗个人所承担的资金;
2.遵守和维护新型农村合作医疗的管理办法和制度;
3.配合医疗卫生机构做好卫生服务工作。
四、主要内容
(一)组织管理
1.组织机构。
为确保全县新型农村合作医疗工作顺利推进,对全县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称县合管委)调整如下:
主任:
xx(县委副书记、政府县长)
副主任:
xx(县委常委、政府副县长)
成员:
xx(县人民政府办公室副主任)
xx(县卫生局局长)
xx(县财政局局长)
xx(县民政局局长)
xx(县农业局局长)
xx(县审计局局长)
xx(县纪委副书记、监察局局长)
xx(县委组织部副部长、人事劳动和社会保障局局长)
xx(县民政局副局长、残联理事长)
县合管委下设办公室(以下简称县合管办),负责合作医疗的日常事务管理,办公室设在县卫生局,办公室主任:
xx(兼)。
设副主任xx名,专职工作人员xx名,所需人员从卫生系统内部在职人员中选配。
各镇要相应成立合作医疗管理委员会(以下简称镇合管委),负责当地新型农村合作医疗工作的组织、协调、管理和指导工作,并下设办公室(以下简称镇合管办),办公室设在镇社保所,办公室主任由镇社保所所长兼任,配备工作人员xx名。
确定的报销窗口配备工作人员xx名。
2.工作经费。
县、镇两级合管办人员的工由县资财政全额预算,工作经费按有关规定核定,不得从合作医疗基金中提取。
(二)基金筹集
新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
1.个人缴费。
凡我县农村户籍人口(含户口在本县的外出打工、经商、上学等农业人口)均可参加我县的新型合作医疗。
农民个人每年每人缴费不低于xx元,其中五保户、低保户和民政优抚对象的个人参合资金由县民政局代缴,蒙古族的个人参合资金由县民族事务管理局代缴,残疾人的个人参合资金由县残联代缴。
2.集体扶持。
鼓励集体经济组织、社会团体和个人对本地新型农村合作医疗制度予以扶持,视扶持资金的多少,被扶持对象的报销比例适当提高。
3.政府补助。
从20xx年开始,按参加新型农村合作医疗的农民人数,每年每人中央财政补助xx元,自治区财政补助xx元,市财政补助xx元,县财政补助xx元。
除此之外,特殊人群提高报销比例所需经费由县财政预算安排。
(三)基金管理
农村合作医疗基金要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理和使用。
基金专户储存,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用。
1.管理方式。
新型农村合作医疗基金由县合管委及县合管办进行管理。
所有合作医疗基金全部缴入财政部门在代理银行开设的财政专户。
做到银行见钱不见帐,经办机构见帐不见钱,真正实现新型合作医疗基金收支分离,封闭运行。
2.收缴方式。
农民的个人参合资金必须以户为单位进行缴纳,由各镇政府负责收缴,开具财政部门统一印制的收据,以户按人登记;集体经济、社会团体和个人的扶持资金,由县合管办或所属镇政府收缴。
个人和集体缴费应及时转入新型农村合作医疗基金财政专户。
3.收缴期限。
每年第四季度为收缴下一年度农民个人参合资金的时间,农民个人缴纳基金要在每年12月xx日前缴纳完毕。
各镇在农民个人基金缴纳完毕后,要统一于次年1月xx日前将所有参合人员的基本信息准确无误地录入新型农村合作医疗信息系统。
(四)补助原则和方式
1.补助原则。
以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额医疗费用补助,不设家庭账户,实行住院统筹和门诊统筹相结合的补偿机制。
2.补助方式。
凡参加我县新型农村合作医疗的农民均可按规定享受医药费用补助。
(1)县内定点医疗机构就诊补助。
参合农民因病在县内定点医疗机构就诊,医药费用结算后凭户口簿、诊断书、原始医药费清单(或处方)和原始票据在原就诊医疗机构直接申请补助。
(2)县外定点医疗机构就诊补助。
参合农民因病确需在县外定点医疗机构就诊的,在就诊后一个月之内凭户口簿、诊断书、出院证明、转院证明、病历复印件、原始医药费清单(或处方)和原始票据到就近方便的报销窗口申请补助。
(3)非定点医疗机构就诊补助。
参合农民因病确需在非定点医疗机构就诊的,要提前由镇以上定点医疗机构出具病史摘要和就诊理由,在县合管办备案;急症转(住)院的应当在xx日内补办相关手续,否则不予享受医疗费用补助。
治疗后凭户口簿、诊断书、转院证明、就诊批准书、原始医药费清单(或处方)和原始票据在一个月内到县合管办申请补助。
在非定点医疗机构就诊产生的医药费用酌情给予适当补助。
3.补助比例和额度。
符合报销规定的医药费用达到起付线后,按比例采取分段计费累加支付的方式给予补助,每人每年医疗费补助封顶线为xx万元(详见下表)。
住院分娩(包括剖宫产术)、阑尾炎手术、胆囊切除术、疝修补术、子宫次全切除术实行单病种补助,具体补助金额为:
住院分娩平产xx元、剖宫产xx元,阑尾炎手术xx元,胆囊切除术(包括腹腔镜下手术)xx元,疝修补术xx元,子宫次全切除术xx元。
每日住院床位费超过二级医疗机构三人普通间收费标准的(xx元),超出部分自付。
特殊人群的报销比例可适度提高:
“三属”军人和“三无”残疾人的住院医疗费全额报销;一般残疾人和蒙古族农民的住院医疗费报销比例提高xx%;特困人员患重大疾病,由本人提出申请,经村镇两级申报,县合管办研究同意后可适当提高报销比例。
分段计费补助比例及封顶线表
就诊
性质
就诊医疗机构
起付线(元)
费用分段
(元)
报销
比例%
封顶线
住
院
治
疗
县内卫生院
xx
xx—xx
xx
Xx
万
元
xx—xx
xx
xx—xx
xx
县级定点
医疗机构
xx
xx—xx
xx
xx—xx
xx
xx—xx
xx
其他批准就诊的医疗机构
x
xx—xx
xx
xx—xx
xx
xx—xx
xx
门诊治疗
定点医疗机构和批准就诊的医疗机构
xx
xx—xx
xx
xx—xx
xx
xx—xx
xx
4.保障期限。
参合人员的保障期限为缴费年度的1月1日至12月31日。
参合人员在参合当年所发生的医疗费必须在次年的3月1日前申请补助,过期作废。
(五)不予补助的范围
有下列情形之一的,新型农村合作医疗基金不予补助。
1.自残自杀、违法犯罪所形成疾病和其他人为伤害所致疾病的医疗费用;
2.除农业生产外的一切外伤(如交通事故、意外事故、工伤等)以及由此所致后遗症产生的医疗费用;
3.就医交通费、陪护费、营养费、取暖调温费;
4.药店自购药品费、指名用药和与自身疾病治疗无关的药物的费用;
5.超出《xxxx新型农村合作医疗基本药物目录》的药品费用;
6.未经批准在非定点医疗机构就诊的;
7.因不接受防疫接种及妇幼保健服务导致疾病;
8.医疗事故、职业病、计划外怀孕以及因之而导致的各种疾病、计划生育手术所产生的医疗费;
9.住院分娩关于婴儿部分的费用;
10.在国外或境外就医的;
11.在入狱服刑期间发生的医疗费用;
12.各种司法鉴定、劳动鉴定、健康体检、健康护理等非治疗性行为;
13.同时在两家以上(含两家)医院住院治疗或挂床治疗的;
14.洗牙、验光、装配假眼、假牙、假肢、助听器的;
15.未经物价和卫生部门批准的收费项目及擅自抬高物价收费标准所发生的费用;
16.其他不符合报销规定的。
(六)监督管理
1.监督机构。
成立县新型农村合作医疗监督委员会,由纪检监察部门领导任主任,成员由卫生、监察、审计、财政、工商、食品药品监督等部门负责人组成。
各镇也要成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会,负责对新型农村合作医疗基金的使用和管理情况进行监督、检查。
2.监督措施。
县新型农村合作医疗监督委员会要定期对合作医疗工作进行监督检查,提高合作医疗工作管理水平。
县合管办要定期向县合管委汇报合作医疗基金的收支、使用情况。
各报销窗口每月向县合管办报帐一次。
各行政村和报销窗口单位要设立合作医疗报销公示栏,定期张榜公布合作医疗基金的具体收支、使用情况和农民参合情况、医药费用补助情况,保证参加合作医疗的农民享有参与、知情和监督的权利,确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。
县卫生部门要建立新型农村合作医疗举报投诉制度,向社会公布投诉电话,并在20个工作日内对投诉给予答复。
审计部门要定期对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计,并公示审计结果。
五、新型农村合作医疗定点医疗机构和报销窗口的确定
本着方便群众和便于管理的原则,定点医疗机构和报销窗口由县合管办确定。
原则上定点医疗机构以非营利性医疗机构为主,经审查合格后,由县合管办与定点医疗机构签订协议,明确双方的权利、责任和义务,并发放“新型农村合作医疗定点医疗机构证书”,同时向社会公布。
新型农村合作医疗定点医疗机构证书实行年检制,对不合格的予以吊销。
六、保障措施
(一)新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会要认真履行职责,对新型农村合作医疗实施过程进行定期不定期监督;县合管办要对定点医疗机构的服务能力、医疗收费、药品价格、医疗质量进行严格的管理,发现问题要及时解决;各医疗机构要对台帐、票据、处方、病历等进行严格管理,加强医务人员医德医风教育,规范医疗执业行为。
(二)新型农村合作医疗管理委员会和各镇政府要加强对新型农村合作医疗工作的领导,加强宣传动员,提高农民自我保健意识和参保意识,把实施新型农村合作医疗当作关心群众疾苦,密切党群、干群关系,为群众办实事、办好事的民心工程来抓;要及时总结经验,解决存在的问题,不断完善和健全新型合作医疗工作的措施和相关制度。
(三)全县各医疗卫生机构要根据本实施方案制定本单位的配套运行办法,切实提高医疗质量,降低医疗成本,公立医疗机构全部实行基本药物“零差率”销售。
(四)县合管办要制定和完善相应的规章制度和配套管理办法。
(五)未尽事宜,由县合管办另行通知。
(六)原《xxxx县新型农村合作医疗实施方案》(xxxx办政字〔20xx〕xx号)和《xxxx县人民政府办公室关于印发xxxx县新型农村合作医疗补充方案的通知》(伊政办发〔20xx〕xx号)文件停止执行。
(七)本实施方案由县卫生局负责解释。
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