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目前疝治疗最前沿技术

目前疝治疗最前沿技术目前疝治疗最前沿技术－巴德Modifiedkugel补片无张力修补技...

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2012-06-2814:

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沈阳3055人已访问

美国巴德Modifiedkugel补片无张力修补技术：

手术是治疗成人疝气最有效的的方法。

深圳景田医院采用的美国巴德补片无张力修补技术是一种安全可靠，并发症少，复发率低，恢复快的修补方式，尤其适用于腹横筋膜缺损或薄弱较重的患者。

巴德Modifiedkugel补片特含的“记忆弹力环”和ePTFE材料，完美演绎了“微创”、“永久性无张力”、“免缝合”、“无异物感”的理念，有“国际疝修补术金标准”之称。

ModifiedKugel补片是美国Bard公司在Kugel补片基础上经改进后发展的一种补片，结合了Kugel补片腹膜前修补和Lichtenstein平片修补的特点，整个系统分下层补片和上层平片。

下层补片是内置记忆弹力环的双层聚丙烯补片，补片边缘的记忆弹力环在腹膜前放置后，会自动膨胀，使补片保持伸展状态，对组织缺损进行整体修补，在腹压增高时补片被牢牢地固定在腹膜前间隙内，可达到相当于Kugel手术腹膜前修补的效果。

上层平片是预裁加强平片，在腹横筋膜前对腹股沟管后壁进行加固。

独特的双层加固，使修补更牢靠，复发率低。

巴德疝修复补片的优势：

1.特含“记忆弹力环”，智能修复，增强修补效果，有效防止疝气复发。

modifiedkugel补片是一种自膨胀性聚丙烯补片，可以充分覆盖疝区域，深层放置和组织的良好长入可以增强修补效果。

一旦补片放置，记忆弹力环确保补片张开和维持补片形状，这是有效防止复发的关键。

2.行业领先技术，补片轻松柔软，患者无无异物感

补片采用行业领先技术，纤维状的疏松型结构，大大减轻了补片重量，加上柔软的触感，消除了病人的“异物感”，减少炎症反应，愈合更快，是最为舒适的补片产品。

3.绝对无张力技术，手术无需全麻

巴德modifiedkugel补片技术是最小侵扰的无张力疝修复技术，局麻下可以完全通过一个3—5cm的小

口完成，最少缝合可以降低术后疼痛，病人能够快速恢复正常生活。

4.永久性ePTFE屏障，最大限度抑制补片与组织粘连。

补片的前部腹部面由单丝聚丙烯制成，可保证牢固的组织生长，而脏器面由ePTFE制成，可最大限度地抑制组织与补片的粘连。

胆源性胰腺炎的手术治疗【基本外科讨论版】

1.手术时机的选择

针对手术时间选择有两种截然相反的观点。

其一认为当前对重症胰腺炎的处理，早期都偏向于非手术治疗，即使要作手术治疗，也偏向在后期处理，因此，对胆源性胰腺炎也完全按此照办。

其二是认为反正胆囊结石已经具有手术指征了，既已继发胰腺炎，就应作急诊手术治疗。

以上两种意见，虽然有正确的一面，但全面性不够，因为胆源性胰腺炎事实上并不是单纯的一个疾病，首先，它是由不同的原发性的胆道疾病与继发的不同程度的胰腺炎组合而成，大致可以分为两种情况，第一种是非梗阻性胆道疾病与胰腺炎的组台；第二种是梗阻性胆道疾病与胰腺炎的组合。

其次，从原发的胆道疾病的严重程度与继发的胰腺炎的严重程度相比较而言，又可分为两种类型，第一种类型是继发性胰腺炎尚未发展到严重坏死程度，故而威胁病人的还是原发性的胆道疾病。

第二种类型是继发性的胰腺炎已发展到坏死、甚至已到坏死感染的程度，威胁病人的已是严重的坏死性胰性炎。

综合以上情况，胆源性胰腺炎实质上可以分为4种不同情况，因此，手术时间选择要根据这4种情况来决定。

（1）胆道疾病是非梗阻性疾病，如慢性胆囊炎急性发作，继发性胰腺炎尚处在水肿性胰腺炎阶段，处在这种情况则应允试行非手术治疗，待两者炎症消退后．再作明确切除术，因为根据大宗病例统计分析。

在胰腺急性炎症未消退时作胆囊手术容易发生并发症，有时，也会使水肿型胰腺炎转变为坏死型．当然，若胆囊炎症无法控制．且进一步发展到威胁生命时，也应当及时处理。

有一点应强调．就是病人的炎症消退后，—定要作胆囊切除后再出院．否则．病人出院后，又有可能旧病复发。

（2）胆道疾病是梗阻性的，如阻塞性胆管炎．胰腺炎尚处在水肿期，在这种情况．应急诊处理阻塞性胆管炎，解除梗阻．手术中对胰腺炎作相应处理。

（3）继发性胰腺炎在水肿阶段，威胁患者生命的主要是胆道疾病．这种情况多是胆道疾病比较严重，或者属于梗阻型，或者虽然不属梗阻型，但胆囊的局部炎症已发展影响全身阶段，因此，也应早期及时对胆道疾病进行处理。

（4）继发性胰腺炎己发展到坏死阶段，而原发性胆道疾病属非

阻塞性炎症．在这种情况主要根据胰腺坏死是否已感染来决定。

若胰

腺坏死尚未感染，则可先行非手术治疗，观察病情发展；若胰腺坏死

已感染，则应针对胰腺早期及时手术治疗，作胰腺手术的同时，相应

处理胆道问题。

2.手术方法

（1）胰包膜切开及引流适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。

切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减少腹腔内继发性损害、渗出及坏死，防止感染。

（2）病灶清除术

将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展，但勿伤及胰管，注意局部止血。

以发病7～10天进行为宜。

（3）胰腺切除

包括部分或全胰切除。

一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。

在胰腺坏死75%时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情况下，可作全胰切除（GDP），有成功的报道，但死亡率高，操作亦有一定困难，且生存中终生需外源胰岛素维持。

（4）持续腹腔灌洗可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白质分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。

可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次1000～1500mL，约15～20分钟后注完，保留20～30分钟，然后放出灌洗液。

依据渗出液的改变，每1～2小时重复

1次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。

（5）胆系手术

对胆管结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿

进行侵袭性较大的手术。

。

经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗老年重症急性胆囊炎急性胆囊炎是老年人常见的急腹症[1-3]，近年随着人均寿命的延长，老年胆囊、胆管疾病的发病率逐年增加。

老年重症急性胆囊炎起病急，病情进展快，胆囊坏疽、穿孔率高，合并其他疾病多，手术风险大[4-7]。

2004年6月～2010年4月我院对收治的老年重症急性胆囊炎52例在超声引导下施行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneoustranspepaticgallbladderdramage，PTGD），取得显著效果，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组52例，男34例，女18例；年龄60～91岁。

均以持续性右上腹疼痛、发热入院，发病至入院1～4d。

既往有胆囊炎病史38例，首次发病14例。

52例皆无黄疸，均有右上腹压痛，Murphy征阳性，体温37.5～39.0℃，47例血白细胞升高，35例伴恶心、呕吐。

均行CT及B超检查示胆囊明显增大，9.2cm×3.8cm～14.0cm×5.4cm；胆囊内结石35例；胆泥沉积9例；胆囊周围渗液6例。

临床诊断为急性结石性胆囊炎35例，急性非结石性胆囊炎17例，其中3例伴有胆管梗阻。

52例中合并高血压病27例，糖尿病24例，冠心病18例，脑梗死9例，上消化道出血、肝功能衰竭腹水、Ⅰ型呼吸衰竭及肾衰竭各1例；胆管内支架术后、胃癌术后、肝硬化脾切除术后及胆管探查术后各1例；同时患2种或2种以上疾病38例。

1.2治疗方法使用LOGIQP3超声诊断仪，探头频率3.5MHz，采用ABLE一次性中心静脉导管穿刺包穿刺，8F单腔猪尾形中心静脉导管（长20cm）。

患者取平卧位，超声检查了解胆囊位置、大小及周围器官情况，依据胆囊位置，分别选择腋前线或腋中线7、8肋间距胆囊最近处为穿刺点，路径要避开大血管并经过部分肝组织。

穿刺点和路径确定后，局部常规消毒、麻醉，用小尖刀切开皮肤0.3～0.5cm，超声引导穿刺针经皮、经肝穿入胆囊。

在抽出胆汁后经穿刺针放入导丝，再以扩张器扩开局部肌肉筋膜，最后经导丝放入猪尾形导管。

留取少量胆汁送细菌培养和药物敏感试验，缝合固定导管，并接引流袋。

术后予抗感染治疗。

2结果本组50例穿刺1次成功置管，2例穿刺2次成功置管；引出脓性胆汁22例，白色胆汁15例，深绿色胆汁6例，褐色胆汁5例，黑色黏稠胆汁4例。

引流24～48h后所有患者腹痛减轻，发热患者体温逐渐降至正常，临床症状有所缓解。

术后予抗感染治疗后病情稳定，无腹痛、发热，血白细胞正常，进食后无不适，超声检查显示胆囊缩小，胆汁颜色正常，即可拔管。

本组留置引流管14～20d，44例拔管后出院，8例带管出院，后来院拔管；2例引流管自行脱出，患者无不适，未行特殊处理。

52例中13例择期行胆囊切除术，1例胆总管远端结石，行十二指肠乳头切开取石术。

本组术后发生胆漏1例，术后2d行B超检查时发现右膈下少量液性暗区，询问患者无腹痛，未做特殊处理，5d后复查B超提示右膈下积液消失；无气胸、出血、结肠损伤等并发症及死亡病例。

3讨论

3.1老年急性胆囊炎临床特点老年人各种重要脏器功能减退，进入潜在的功能不全状态。

据统计，老年胆管疾病患者的并发症发生率为42%～54%，且多数伴有其他器官疾病，胆囊炎的急性发作使原有疾病加重。

本组多数合并糖尿病及严重心、肺、肝、肾、脑等疾病，增加了病情的复杂性和危险性，如行急诊手术病死率和并发症会明显增高。

另外，老年人机体反应能力差，对疼痛等感觉反应迟钝，腹痛、发热和血白细胞增高等表现多不如青壮年明显，就诊时往往病情较重，全身状况不佳，错过了最佳手术时机。

3.2PTGD优点PTGD采用微创方法迅速引流感染胆汁，减小胆囊腔内压力，从而减少毒素吸收，减轻中毒症状。

胆囊腔内压力降低后嵌顿于胆囊管口的结石多可回落至胆囊腔内，使疼痛症状得到缓解，可为临床争取时间处理并发症，待患者度过危险期后择期行胆囊切除术或其他治疗，使一种高危的急诊手术转为安全的择期手术，降低了病死率。

超声引导下PTGD简便快捷，创伤小，患者易于接受。

急性胆囊炎时胆囊体积较大，超声下容易定位，穿刺成功率高，穿刺后可通过导管行胆管造影了解胆管情况，有助于胆囊及结石的进一步处理。

我们采取经胆囊床少许肝组织前方入路，穿刺点在胆囊床的上中1/3交界处，避免从裸露的胆囊进针，该路径既可避免引流管受到腹壁运动的影响滑出胆囊腔，又可防止胆漏的发生，减少对肝组织的损伤。

另外，猪尾形导管可在胆囊内形成钩状，增加阻力，不易脱出，且侧孔在导管内侧，当胆囊缩小导管贴于囊壁时不影响引流，减小了堵塞导管的概率。

本组均为高龄重症急性胆囊炎患者，皆在床旁实施操作，无需搬动患者，创伤小，引流后临床症状、并发症迅速得到控制，均顺利痊愈出院，为后期安全实施胆囊切除创造了条件。

3.3PTGD适应证及常见并发症PTGD适用于急性梗阻性胆囊炎、胆囊积脓者，年老体弱者，合并心、肝、肾等重要脏器疾病者，不能耐受麻醉与外科手术者，急性胆囊炎发病已超过3d，考虑水肿、粘连较重且手术难度较大者。

但对于弥漫性腹膜炎，可疑胆囊穿孔，胆囊壁厚、囊腔小及可疑癌变者不易采用。

PTGD常见并发症有出血、气胸、结肠损伤、胆汁性腹膜炎及导管脱落等，其中导管脱落最常见，少数患者可发生胆汁性腹膜炎，但其较经皮腹腔胆囊穿刺置管引流并发症少，故更为临床推崇。

3.4PTGD操作要点①穿刺前常规检查血小板、出凝血时间，了解患者凝血机制，防止出血。

②尽量选择经皮经肝入路，穿刺针与胆囊壁呈直角进入，以减少胆汁性腹膜炎的发生。

③力求1次穿刺置管成功，防止发生胆漏。

本组2例穿刺成功后置管未导入胆囊，行2次穿刺，其中1例2d后B超检查显示膈下少量积液，考虑2次胆囊穿刺造成胆漏。

故穿刺成功放管时要格外小心，固定好穿刺针，防止导入失败，造成胆漏。

④穿刺和置管过程中应采用超声监视，以避开肝内及肝门部大血管，防止发生出血，同时避免用力过猛贯穿胆囊后壁。

⑤穿刺过程中嘱患者平静呼吸，注意避开膈肌，防止发生气胸。

⑥尽可能选用猪尾形导管，导管置入胆囊内长度要适宜并妥善固定，以3～4cm为宜，过长易扭曲，造成引流不畅或患者疼痛，过短易脱落。

来源：

杜冬.临床误诊误治，2012，25

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