版病历书写规范细则及病历书写质量评估标准最终版本无示例doc.docx

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河北省医疗机构病历书写规范细则

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。

时间书写格式采用24小时计时制，记录到分。

如“上午8点10分”记为“8:

10”，晚上8点10分记为“20：

10”。

涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。

不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。

修改用笔和书写用笔颜色一致。

一、书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：

……患者皮肤轻度-（李峰，2012年5月20日10:

00）无黄染，……

二、手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：

每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新

书写本页病历。

三、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生

成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管

理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程

中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。

已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。

四、病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：

如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。

一般在复印件上更改。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名，

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准

进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）及时签名确认。

实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。

乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。

上级医师应对与自己有关的记录及时、亲自修改并签名。

第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等），应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。

一、告知范围：

（一）病情变化时，如病危病重的告知；

（二）各种手术、有创操作的告知；变更手术方式的告知；在手术、有创操作、变更手术方式前应签署知情同意书；

（三）麻醉方式、风险等内容的告知；

（四）特殊治疗、特殊检查的告知：

特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

如使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方案的选择、透析治疗等。

如自费项目或自费比例较高的检查和治疗。

临床实验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容。

（五）贵重药品、高值耗材的告知

贵重药品；

植入性耗材，如人工晶体、骨科各种内固定物、血管支架等；

非植入性耗材价格较高；

费用较高的检查，如MRI、核医学检查、强化CT等。

附：

使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本

XXXX医院

使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书

患者姓名

性别年龄住院号

尊敬的患者、法疋代理人或授权委托人：

根据有关规疋，下列药品/材料

□不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/

材料的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

□下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担。

序

号

自费药品/医用耗材/检查收费或药品费用较高

患者、法定代理人或授权委托人意见：

有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。

（患者或其授权的亲属在此签名）

医牛签字

签名

日期

我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。

我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

1

2

3

4

5

6

7

8

9

注：

关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

（六）输血及血液制品的告知

1、在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。

在紧急情况

时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已

经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。

2、在输血治疗前应签署知情同意书；在抢救、危急重大手术前签署输血知情同意书时，无法估计准确输血数量时，可注明在抢救、术中多次输血的内容。

当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确提及输血品种、指征、疗程等内容。

3、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；由各医疗机构指定授权的负责人范围，并要有备案。

4、输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。

附：

输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式

XXXX医院输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有

，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/

血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、

重症患者生命的必要手段。

1•患者基本情况：

）

输血目的：

）

血型：

）

输血史：

妊娠史：

）

输血前检查：

□ALT

U/L□抗-HCV

□HIV

CHBsAg

□HBsAb

CHBeAg

□IBeAb

CHBcAb

□梅毒

2•拟实施的输血方案：

□输异体血

□输自体血

□输异体+自体血□其他：

□输血液制品名称剂量及疗程

□住院期间多次输血治疗方案

输血品种：

输血指征：

输血疗程：

—其他：

_

治疗潜在风险和对策:

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液

制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：

1）过敏反应；严重时可引起休克；

2）发热反应；

3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

4）感染艾滋病、梅毒；

5）感染疟疾；

6）巨细胞病毒或EB病毒感染；

7）其他输血不良反应及潜在血源感染；

3上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现的并发症或风险医护人员已经向我告知，已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险；选择其他医疗措施的风险；了解除了医生告知的危险外，医疗方案中可能出现其他危险或预想不到的情况；其他：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过

程中上述风险是难以完全避免的。

□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能

出现的风险。

若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或

“不同意”）接受贵院的必要处置。

患者签名签名时间年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名时间_年—月_日_时_分

医护人员陈述：

我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

医生签名签名时间年月日时分

（七）拒绝检查、治疗的告知。

（八）出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内容主要体现在

出院小结和出院前的病程记录中。

（九）其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的

知情同意书。

特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。

二、告知方式：

（一）口头告知，病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可

采用口头告知的方式履行告知义务。

如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。

（二）书面告知，病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。

（三）公共场所的统一告知，将一些共性的告知事项在医院显要位置或

以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。

病历中的告知主要以书面告知为主。

三、医疗告知对象

（一）患者本人

当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

《民法通则》规定：

“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。

十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。

”

（二）患者的监护人当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。

无民事能力行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。

《民法通则》规定，无民事行为能力的人包括两种：

（1）不满10周岁的未成年人。

（2）不能辨认自己行为的精神病人〔包括痴呆症人丨。

限制民事行为能力人，是指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。

根据《民法通则》规定，限制民事行为能力的人包括两种人：

（1）年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。

（2）不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人〔包括痴呆症人丨。

第一种无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：

父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

第二种无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：

配偶，父母，成年子女，其他近亲属。

（三）委托代理人完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。

代理人受权代理患者签署知情同意书前，

应当签订《授权委托书》，《授权委托书》须存入病历。

患者随时有权撤销授权。

授权撤销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。

患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。

附：

授权委托书参考格式

xxx医院授权委托书

患者姓名

性别

年龄

病历号

委托人（患者本人）：

性别年龄

有效证件类型及号码：

住址：

受托人1:

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：

受托人2:

□配偶□子女□父母

性别

□其他近亲属□同事□朋友□其他

年龄

联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶

□子女□父母

□其他近亲属

□同事

□朋友

□其他

受托人3:

性别

年龄

联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶

□子女□父母

□其他近亲属

□同事

□朋友

□其他

本人于年—月—日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断

治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代

理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字；当本人委托超过1人作为我的代理人时，其中任何一人签字

均视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（手印）

年

月

日

时

分

受托人1签名：

（手印）

年

月

日

时

分

受托人2签名：

（手印）

年

月

日

时

分

受托人3签名：

（手印）

年

月

日

时

分

（四）近亲属或关系人

在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。

近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。

（五）医疗机构负责人或被授权的负责人

为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

常见有以下几种情形：

1、患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系；

2、患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字；

3、意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、

关系人联系

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面）】、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十一条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

记录新生儿年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁。

第十二条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

一、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（一）具体内容及要求：

1、就诊日期：

年、月、日。

2、就诊科别。

3、主诉：

主要症状（或体征）及持续的时间。

4、病史：

本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。

需要输血的患者应记录输血史。

5、体格检查：

（1）一般情况：

一般根据患者病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。

（2）阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

（3）辅助检查结果。

6、诊断：

诊断或初步诊断。

7、处理意见：

（1）应记录使用的药品名称及使用方法。

（2）记录实验室检查和辅助检查项目。

（3）会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

（4）记录诊断证明中给假时间等。

8、签名：

经治医师签全名，要求清晰可辨认。

9、门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。

（二）初诊病历示例

2011-11-09，9：

20心脏内科

劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。

8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。

10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。

曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。

无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史。

T37.4C,P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。

呼吸急促，口唇

轻度紫绀。

咽充血，双侧扁桃体“°肿大，无脓栓。

坐位颈静脉充盈。

两肺底有少量细小水泡音。

心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2>

A2,S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。

脉搏短绌，86次/分。

肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。

双下肢“°凹陷性水肿,无杵状指。

初步诊断:

风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心房颤动

心功能3级（NYHA分级）

处理:

1.心电图。

2.血WBC+DC,ESR,肝功，肾功，血生化。

3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。

4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注瞅推15分钟），st。

5.青霉素G80万单位imq6hX3天（青霉素皮试阴性后注射）。

6.地高辛0.25mg口服1/日X3天。

7.双氢克尿噻25mg口服2/0X3天。

8.10%氯化钾10ml口服3/0X3天。

9.开病假证明3天，3日后复诊。

李XX

二、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必

要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

（一）记录内容及要求：

1、日期：

年、月、日，急诊注明时分。

2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。

3、体检：

重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4、补充的实验室或其他特殊检查。

5、诊断：

对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次

明确诊断或写修正诊断6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。

（二）复诊病历示例

201-11-12，8：

30心脏内科

病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。

一般情况同前。

心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。

肝大右肋下1cm，两下肢1°凹陷性水肿。

血WBCIIxlO9/l,N0.78,ESR:

40mm/h

ECG:

心房颤动，Vu>T,提示低钾。

初步诊断:

风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动

心功能3级（NYHA分级）

处理:

住院治疗

王XX

三、书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。

第十三条门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。

若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整。

第三章急诊留观病历书写内容及要求

第十四条急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。

第十五条急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。

第十六条新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。

第十七条留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。

第十八条体温表、医嘱单