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大学课程管理体制改革论文docx
一、从理念上明晰课程管理中的政府定位大学课程管理体制改革的合法性和必要性,我们在上述中已经从大学职能和社会实际层面阐释清楚了。
那么,该如何进行课程管理体制改革呢?
改革的主体是谁?
改革的对象又是否明确?
改革的路径怎么实施?
我们一般认为,大学课程管理体制改革的主体是政府,是教育行政领导部门的重要管理活动。
[2]人们也总能在历次的课程改革中,看到政府下达各种决议和要求,政府的初衷是想将大学课程建设推向更好的方向,可事实上,如国家级精品课程的设置,虽然在一定程度上起到了推动课程发展的导向作用,然而高校更多关注的是如何赢得政策和资源的倾斜,一切为评选国家级精品课程而让路,盲目无序的竞争,反倒进一步钳制住了大学课程建设与发展,不仅违背了政府对于大学课程管理体制改革的初衷,甚至是完全的背道而驰,是什么原因造成如此的改革困境?
从中央教育行政部门来看,应该首先明晰我国实行的是中央集权制式的课程管理方式,而课程管理体制与经济管理体制有诸多相似之处,经济体制的原动力在于市场、企业,课程建设与发展的原动力则在于高校、教师和学生。
政府越是加强管理,越会强化控制,从而抑制课程发展的活力。
那么集权制的课程管理体制就一定不好吗?
也并非如此,高度集中型课程管理体制有利于实行统一的教育标准,维护教育平等;有助于运用国家的行政手段,保障学校的教育教学质量;有益于保持文化的统一,培养学生的文化认同感;便于国家对各地教育的管理,有利
于增强中央的控制力
[3]任何课程管理体制类型都应该充分尊重和考虑一个国家的文化传统,集权制式的改革方向总是向分权制式靠拢,而分权制式的改革趋势则是向集权制式靠拢,因此我们改革理念在方向上的考量应该是在坚持集权制的课程管理体制传统基础上,尽可能的扩大地方及高校的课程管理自主权力,明确了这一改革方向,我们就知道,课程管理体制改革的关键不是政府去制定并下达多么健全完善的政策,而是进行合理的权力分配,放手让地方和高校去规划、发展课程。
特别是我国的《高等教育法》中就有强调要充分保证大学办学自主权,而大学课程管理体制改革本身也是大学改革的一部分,设法获得某一手段是国家的事情,关键却在于怎样运用这一手段。
因此大学改革只能由大学的人们来决定。
[4]明晰了改革理念和政府自身的定位后,大学课程管理体制改革确定以政府为主导,地方、大学、教师和学生的多主体模式,或许是一种很有效的权力结构关系。
由政府来指导,就能把握住大的改革方向,也能妥善协调社会和地方、高校的关系,地方、大学、教师和学生都是主体,便能充分发挥群体与个人的积极性,不再是以往的被管理者和被接受者,也是大学课程管理体制改革的真正推动力所在。
二、通过完善立法协调课程管理内的政校关系既然改革理念及改革主体都明晰了,而事实上,改革主体既是改革者,同时也是改革对象自身。
剩下的改革路径则意味着大学课程管理体制改革的突破口在哪儿?
突破口首先应该就在于权力分配的问题上,为避免体制改革的随意性,在立法方面应该明确权利与义务的关系,明晰中央、地方与大学之间的权力界限。
法约尔在他的《工业管理与一般管理》中十四项管理原则所提到的不管什么行动。
下属都应该只听从一位领导的命令,[5]也从管理原则的层面阐释了,只有贯彻统一指挥,大学由大学的最高领导人校长承担全权负责,而不是被教育行政官员甚至中央、地方等各级长官横加干预,即便这类干预的初衷可能是善意的,目的的正当性也并不能证明其手段的合理性,如此才能保证大学的办学自主权。
这些问题从深层角度看,都是大学办学自主权在课程管理上的反映,我国《高等教育法》第四章高等学校的组织和活动中的,第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十五条、第三十六条,在高等学校于招生、设置调整学科、教学科研、技术开发、社会服务和对外交流方面,已然明确了大学的自主权,但令人感到可惜的是,《高等教育法》虽然规定了高校的办学自主权,却没有限定政府的权力范围,也没有规定政府监督方式,使得政府公权力和学校办学自主权之间缺乏清晰的边界,以致政府权力过于膨胀,挤压高校办学自主权的发挥空间,造成政府权力对高校办学自主权的侵害。
[6]如果重新修订这部《高等教育法》,在大学课程管理体制上,就可以将如下有关权力分配的构想再经充分论证后制定进去课程标准由中央教育行政部门统一制定,课程计划可由地方教育行政部门,根据自身实际情况,自行制定,课程实施和课程设置上由高校全权负责。
课程管理体制得到这样的权力分配,既发挥了中央的主导作用,地方上的灵活性,又充分保证了高校的自主课程管理权力,实现了课程管理体制灵活性与统一性的有机结合。
教育部也正逐步开放了北大、清华等一批高校的专业设置自主权。
要想放开专业设置,就必须进一步放开课程的设置,专业与课程的关系就好比硬币的两面,密不可分,只是由于我国长期以来,采用的是苏联的专业模式,即使现在,很大程度上还是看重专业建设,先设定专业,再以按图索骥的方式,配备课程,这样并不利于课程的发展,从长远来看更不利于专业建设,社会也以更深沉的眼光看待大学,人们不仅看大学能为他们或其子弟提供什么专业,而且直接询问大学提供了哪些课程。
随着社会对大学关注程度的提高,人们对课程的要求将给大学越来越大的触动。
那些已不满足于一纸文凭的人对课程会有更多的挑剔,大学与生活关系的日益紧密将会更多地依靠课程来加强。
[7]以课程来组合专业,才能让高校的人才培养模式更具有灵活性和多样性,才更能适应市场的需要和社会的发展。
因此,从管理体制和法制层面充分保证高校的课程设置权力也是十分有必要的
三、激活高校师生在课程管理中的有效参与那么,中央教育行政部门将课程管理权力下放到高校,课程管理体制改革就结束了吗?
从
国家层面来看,似乎是结束了,但从高校来看,才刚刚开始。
课程由于长期被政府把持,到了学校层面具体也是由教务办分管,因而具有浓厚的行政色彩,教师天然的将课程设置与管理归为国家与高校领导层的职责,自身对其研究几乎没有,即使是很有想法的教师往往也着眼在教学讲授方法上的创新,忽略了去思考应该教给学生什么的问题,更不用提将课程自觉的纳入研究的视野中来,当然,这也跟当下大学普遍重视科研而忽略课程与教学有关。
而另外一个意义重大的真问题,却总是被我们视而不见,那就是在大学课程管理体制中,大学生究竟处在一个什么样的地位?
管理者是如何看待这个群体的,事实上,他们才是作为课程管理的落脚点,才是课程管理体制存在的价值,我们所做的一切课程研究和课程管理都是为了大学生能够在大学中得到真正的发展,成为一名真正的人以及受过高级专门训练的人才。
1998年召开的世界高等教育大会通过的《21世纪的高等教育展望和行动世界宣言》就明确指出国家和高等院校的决策者应把学生及其需要作为关心的焦点,并应将他们视为高等教育改革的主要参与者和负责任的利益相关者,然而,现实情况在于我们往往忽略了学生是作为课程管理中最后一个同时又是最为重要的环节,作为高等教育的消费者,学生要求在确定课程和教师的任命、晋升、解雇方面拥有一定程度的发言权。
[8]但学生毕竟不同于教师,如果学生在课程的计划、实施和评价方面享有与教师平等的权力的话,他们就很有可能成功地降低他们自己的学位质量。
[9]因此高校中的课程管理应让教师充分的参与,并有限度的让学生参与进来。
具体参与方式可以增加师生在大学课程管理机构中的席位,日常也可以通过课程问卷和校长信箱等方式,鼓励师生在课程管理上建言献策。
学生参与课程管理体制的方式既有直接的,也有间接的,但由于学生自身不够成熟、知识能力有限,还是应以间接参与为主、直接参与为辅,通过逐步实行完全学分制,让课程形式更加灵活,增加学生选修课的比例,教务处和院系通过课程选课人数分析,可以关停并不受学生欢迎的课程,进行末尾淘汰。
四、落实到课程资源开发的课程管理展望课程管理体制除了协调好政府、大学、师生等主体关系,其根本落脚点还是在于课程本身。
而当下课程所面临的最为严峻的问题便是课程资源不足。
正如上文中提到的,高校及其教师在课程设置上极其有限的权力与参与度,不仅严重影响了他们的积极性也使得他们自身的课程开发能力萎缩,这又进一步强化了中央一手包办课程管理的现状,形成了一个饮鸩止渴型的循回环路,即一个对策在短期内有效,长期而言,会产生愈来愈严重的后遗症,使问题更加恶化,可能会益发依赖此短期对策,难以自拔。
而建国以来,效仿苏联模式的以专业为主导的课程管理传统,也急需我们进一步反思与摒弃,以实现解放课程设置理念、打破专业壁垒,让课程资源充分流通起来,在课程之间相互碰撞下,新的课程才能从中得以孕育、产生,问渠那得清如许,为有源头活水来,课程管理体制在课程资源开发上的考量,不在于用政策方针强制给高校下达课程开发的任务指标,而是应保障课程之间的交流互动,提供一个有利于课程充分发展的外部环境,课程资源的质量和数量自然而然就上来了。
近几年,随着慕课的兴起,学生可以自主选择学习内容;课程体量小,分知识点学习,讲课精,可反复学;大班授课转变为小组讨论;教师与学生、学生与学生互为师生;学习过程可在任何地方进行,学习方式灵活。
更是在高校课程发展中,掀起了一场看似悄无声息却将具有着历史性转折的课程革命,通过网络,不同高校的学生可以轻易共享到国内甚至是国际上最顶尖的课程资源,人们的学习方式也会跟着发生翻天覆地的变化,这是我们从前未曾预料到的,这也对我国的大学课程管理体制提出了十分严峻的考验,课程管理体制的意义不再是局限于对已有资源的有效整合,而是在整合的基础上尽可能多的开发与创造课程资源。
作者曹宇煌单位湖南师范大学
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重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。
在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征,需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括:
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和(或)湿性啰音。
④WBC>10
99X10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公
认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:
①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO25d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会(ATS)2001年对重症肺炎的诊断标准:
主要诊断标准①需要机械通气;②入院48h内肺部病变扩大>50%;《少尿(每日177卩mol/L(2mg/dl)。
次要标准:
①呼吸频率>30次/min;②
PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准:
①需要创伤性
机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括:
①呼吸频
率>30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL)⑥白细胞减少症(WBC计数v4X109/L)⑦血小板减少症(血小板计数v100X10gL)⑧体温降低(中心体温v36C)⑨低血
压需要液体复苏。
符合1条主要标准,或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎(SHAF)的定义与SCAP相近。
2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围:
在90d内因急性感染曾住院>2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有
感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。
因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入HAP和VAP的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状,容易引起误诊。
也可起病时较轻,病情逐步恶化,最终达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者,部分是HCAP
患者。
重症CAP的最常见的致病病原体有:
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰
氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简述如下:
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体,占30%~70%。
呼吸系统防御功能损伤(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损,导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、寒战,体温大于39.4C,多汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿,常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。
肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%,比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期,CAP中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍,死亡
率为64%。
胸部X线检查常见密度增高的实变影。
常出现空腔,可见肺气囊,病变变化较快,
常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA(耐甲氧西林金葡菌)为CAP中较少见的病原菌,但一旦明确诊断,则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但
其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者,表现为明显的中毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚,早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。
大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位,在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占
6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对
较轻,死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者,原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。
肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。
不少病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。
军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。
有时难以与ARDS区别。
胸腔积液相对较多。
此外,20%~40%
的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。
COPD病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。
婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音,但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎,约1/4呈肺叶或肺段实变
影,很少有肺脓肿或脓胸形成。
⑹卡氏孢子虫肺炎(PCP)PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一种重要
的肺炎,特别是HIV感染的病人。
PCP常常是诊断AIDS的依据。
PCP的临床特征性表现有干
咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的平均时间为4周,PCP相对
进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异常包括:
淋巴细胞减少,CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部X线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃”样表现。
但30%的胸片可无明显异常。
PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
【辅助检查】
1.病原学:
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
此外,可以考虑侵入性检查,包括经
皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。
1血培养一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。
采样
以无菌法静脉穿刺,防止污染。
成人每次10~20ml,婴儿和儿童0.5~5ml。
血液置于无菌培
养瓶中送检。
24小时内采血标本3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为
5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。
但如果有菌血症高危因素存在时,初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高,重症肺炎时每一位病人都应行血培养,这对指导抗生素的应用有很高的价值。
另外,细菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝
病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。
2痰液细菌培养嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。
约40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本收集在无菌容器中。
痰量的
要求,普通细菌〉1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要尽快送检,不得超过2小时。
延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色,低倍镜下观察,判断标本是否合格。
镜检鳞状上皮〉10
个/低倍视野就判断为不合格痰,即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大,但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异,受各种因素的影响很大。
痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。
与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。
在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义:
合格的痰标本分离不出
金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。
革兰氏染色阴性和培养
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
3痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗,其最大优点
是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素;涂
片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性;涂片细菌与培养出的细菌一致时,可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
4其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人,除了常规的培养外,需要用
缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检
测,在发病的第一天就可阳性,并持续数周,但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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