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产妇营养评估表全集文档
产后第一次营养评估表
姓名:
年龄:
日期:
编号:
一般健康情况
生产方式
产后第几天
身高
cm
体重
kg
血压
mmHg
血红蛋白值
g/L
体温
℃
体质指数
腹围
cm
皮褶厚度
mm
心理状况
乳房
恶露
子宫
伤口
饮食习惯
过敏食物:
最喜欢吃的食物:
最不喜欢吃的食物:
既往病史
其他
体质分型
宝宝情况
体重
kg
是否足月
呼吸情况
黄疸情况
吃奶量
/次
吃奶间隔时间
脐带
二便情况
查房
主要
问题
指导
内容
营养方案
产妇营养方案
姓名:
年龄:
房号:
一、总能量:
全日能量供给量(kcal)=标准体重(kg)*(35-50)(kcal/kg),建议每天摄入约千卡的食物量.
二、三大营养素供能:
碳水化合物
蛋白质
脂肪
参考值
50-55%
15-20%
25-30%
三、建议食物摄入量:
食物
油脂类(g)
奶类(ml)
豆类(g)
畜禽肉类(g)
鱼虾类(g)
蛋类(g)
蔬菜(g)
水果和坚果(g)
谷类(g)
盐(g)
推荐摄入量
25-30
300
25
100
100
50
400-500
300-400
200-400
6
四、营养素推荐摄入量:
营养素
热量(kcal)
蛋白质(g)
脂肪(g)
碳水化合物(g)
钙(mg)
铁(mg)
锌(mg)
VA(ugRE)
VD(IU)
VC(mg)
推荐摄入量
+500
+20
30
1200
25
21.5
1200
400
130
五、进食时间按六餐
合理安排六餐,按1.5/10、1/10、3/10、1/10、2.5/10、1/10三餐分配。
加餐时间以上午9:
00和下午15:
00晚上21:
00为宜。
进食时间不宜过快,以20分钟左右为宜。
饮水及喝汤、饮料(所有液体3000-4000ml/天),盐>6g、糖>10g.
六、饮食禁忌:
寒凉生冷食物、辛辣食物、刺激性食物、酸涩收敛食物、冰冷食物、过咸食物及油炸食物。
营养师:
第2~5次产后营养评估表
姓名:
年龄:
房号:
项目
第2次
第3次
第4次
第5次
日期
产后第几天
体重(kg)
皮褶厚度(mm)
体温(℃)
血压(mmHg)
/
/
/
/
血红蛋白值(g/L)
产科
情况
宫底高度(cm)
腹围(cm)
伤口
宝宝情况
宝宝体重(kg)
呼吸情况
黄疸情况
脐带
吃奶情况
二便情况
方案实施情况及还存在或新发现的主要问题
指导
调整方案
查房记录
姓名:
年龄:
房号:
日期
时间
问题
措施
签名
孕产妇妊娠风险评估表
姓名:
科别:
床号:
住院号:
分级:
(请在下列□内打钩)
□绿色:
(低风险)孕妇基本情况良好,未发现妊娠合并症、并发症
□紫色:
(孕妇患有传染性疾病:
所有妊娠合并传染性疾病,如□病毒性肝炎、□梅毒、□HIV感染及艾滋病、□结核病、□重症感染性肺炎等,备注:
)
除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外,如同时存在不同颜色分类、按照较高风险的分级标识。
风险由低到高顺序:
绿-黄-橙-红
□黄色(一般风险)
□橙色(较高风险)
□红色(高风险)
基本情况
□年龄≥35岁或≤18岁
□BMI>25或<18.5
□生殖道畸形□骨盆狭小
□不良孕产史(各类流产≥3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等)
□瘢痕子宫
□子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5CM
□盆腔手术史□辅助生殖妊娠
□年龄≥40岁
□BMI≥28
妊娠并发症
□双胎妊娠
□先兆早产
□胎儿宫内生长受限
□巨大儿
□妊娠期高血压(除外红、橙色)
□妊娠期肝内胆汁淤积症
□胎膜早破
□≥36周胎位不正
□羊水过少
□羊水过多
□低置胎盘
□妊娠剧吐
□三胎及以上妊娠
□Rh血型不合
□瘢痕子宫(距末次子宫手术间隔<18月)
□瘢痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入
□各类子宫手术史(如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等)≥2次
□双胎、羊水过多伴发心肺功能减退
□重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期
□原因不明的发热
□产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等
□三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退
□凶险性前置胎盘、胎盘早剥
□红色预警范畴疾病产后尚未稳定
心血管系统
心脏病(经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常):
□先天性心脏病(不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭:
法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等)
□心肌炎后遗症
□心律失常
□无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂
较严重心血管系统疾病:
□心功能Ⅱ级,轻度左心功能障碍或者EF40%~50%
□需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等
□瓣膜性心脏病(轻度二尖瓣狭窄瓣口>1.5cm2,主动脉瓣狭窄跨瓣压差<50mmHg,无合并症的轻度肺动脉狭窄,二尖瓣脱垂,二叶式主动脉瓣膜疾病、Marfan综合征无主动脉扩张)
□主动脉疾病(主动脉直径<45mm),主动脉缩窄矫治术后
□经治疗后稳定的心肌病
□各种原因的轻度肺动脉高压(<50mmHg)
□其他
严重心血管系统疾病:
□各种原因引起的肺动脉高压(≥50mmHg),如房缺、室缺、动脉导管未闭等
□复杂先心(法洛四联症、艾森曼格综合征等)和未手术的紫绀型心脏病(SpO2<90%),Fontan循环术后
□心脏瓣膜病:
瓣膜置换术后,中重度二尖瓣狭窄(瓣口<1.5cm2),主动脉瓣狭窄(跨瓣压差≥50mmHg),马凡氏综合征等
□各类心肌病
□感染性心内膜炎
□急性心肌炎
□风心病风湿活动期
□妊娠期高血压性心脏病
□其他
呼吸系统
□经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常
□哮喘□脊柱侧弯
□胸廓畸形等伴轻度肺功能不全
□哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者
消化系统
□肝炎病毒携带(表面抗原阳性、肝功能正常)
□原因不明的肝功能异常
□仅需药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等
□重型肝炎、肝硬化失代偿期、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病
泌尿系统
□肾脏疾病(目前病情稳定肾功能正常)
□慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期(肌酐超过正常值上限)
□急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全(肌酐超过正常值上限的1.5倍)
神经系统
□癫痫(单纯部分性发作和复杂部分性发作),重症肌无力(眼肌型)等
□癫痫(失神发作)
□重症肌无力(病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉)等
□脑血管畸形及手术史
□癫痫全身发作
□重症肌无力(病变发展至延脑肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌)
免疫系统
□无需药物治疗(如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等)
□应用小剂量激素(如强的松5-10mg/天)6月以上,无临床活动表现(如系统性红斑狼疮、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等)
□免疫系统疾病活动期,如系统性红斑狼疮(SLE)、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等
内分泌系统
□无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等
□需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤
□肾性尿崩症(尿量超过4000ml/日)等
□糖尿病并发肾病Ⅴ级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等
□甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等疾病
□甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍,基础代谢率小于-50%
□垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状
□尿崩症:
中枢尿崩症伴有明显的多饮、烦渴、多尿症状,或合并有其他垂体功能异常
□嗜铬细胞瘤等
血液系统疾病
□妊娠合并血小板减少(PLT50-100*109/L)但无出血倾向
□妊娠合并贫血(Hb60-110g/L)
□血小板减少(PLT30-50*109/L)
□重度贫血(Hb40-60g/L)
□凝血功能障碍无出血倾向
□易栓症(如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等)
□再生障碍性贫血
□重度贫血(Hb≤40g/L)
□血小板减少(<30*109/L)或进行性下降或伴有出血倾向
□白血病
□凝血功能障碍伴有出血倾向(如先天性凝血因子缺乏、低纤维蛋白原血症等)
□血栓栓塞性疾病(如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓等)
其他
□尖锐湿疣、淋病等性传播疾病
□吸毒史
□其他
□恶性肿瘤治疗后无转移无复发
□智力障碍
□精神病缓解期
□其他
恶性肿瘤:
□妊娠期间发现的恶性肿瘤
□治疗后复发或发生远处转移
□精神病急性期
□吸毒
□其他严重内、外科疾病等
病人营养评价表(SGA)
姓名性别年龄病历号日期
评价内容
评价结果
(1)
体重改变:
您目前体重?
kg
与您六个月前的体重相比有变化吗?
ABC
近二周体重变化了吗?
不变-增加-减少
ABC
(2)
进食:
您的食欲?
好-不好-正常-非常好
您的进食量有变化吗?
不变-增加-减少
这种情况持续多长时间?
您的食物类型有变化吗?
没有变化-半流食-全流食-无法进食
摄食变化:
ABC
摄食变化的时间:
ABC
(3)
胃肠道症状:
近2周以来您经常出现下列问题吗?
没有食欲:
从不-很少-每天-每周1~2次-每周2~3次
腹泻:
从不-很少-每天-每周1~2次-每周2~3次
恶心:
从不-很少-每天-每周1~2次-每周2~3次
呕吐:
从不-很少-每天-每周1~2次-每周2~3次
ABC
(4)
功能异常:
您现在还能像往常那样做以下的事吗?
散步:
没有-稍减少-明显减少-增多-
工作:
没有-稍减少-明显减少-增多-
室内活动:
没有-稍减少-明显减少-增多-
在过去的2周内有何变化:
有所改善-无变化-恶化
ABC
(5)
疾病和相关营养需求:
疾病诊断
代谢应激:
ABC
(5)
体检:
皮下脂肪
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- 产妇 营养 评估 全集 文档
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