肾内科病历.docx
- 文档编号:1155847
- 上传时间:2022-10-18
- 格式:DOCX
- 页数:9
- 大小:24.46KB
肾内科病历.docx
《肾内科病历.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《肾内科病历.docx(9页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
肾内科病历
第七节 肾脏内科病历
-----------肾脏病内科病历内容及书写要求
可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项:
(一)病史 现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过,与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。
有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。
蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。
血尿是眼观的还是镜观的,有无腰痛或排尿痛。
血尿是持续性还是发作性。
有无脓尿及尿路刺激症状。
尿量是否异常。
若有少尿或无尿,应追询可能的原因,如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。
肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤,应搜寻这些基础病的线索。
肾脏病的病因,常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物(尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏)、先天性或遗传性缺陷,均应注意搜寻。
机体丧失80%肾功能时仍能耐受,仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度,尚须靠实验室检查及细致的临床观察。
对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。
对少见的肾肺综合征(Goodpasturesyndrome),肾小管性酸中毒等,宜先复习有关基本知识,然后采集病史及体检。
对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎(Alport综合征),应注意采集有关的家族史。
慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行,询问病史时应注意这些特点,以免遗漏。
个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线,重金属铅、汞、镉,有机化物如四氯化碳等。
预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧,应注意询问。
(二)体格检查 注意血压及四肢血管搏动情况,呼吸有无氨味,发育、营养及意识状态,皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。
有无浮肿、贫血。
浅表淋巴结有无肿大。
有无视力障碍。
颈静脉是否怒张。
肝、脾肿大否。
有无心包积液、心包摩擦音。
心界、心律及心杂音情况。
肺野有无干湿罗音,有无胸、腹腔积液。
肾区有无红肿、叩压痛及肿块。
腹部有无血管杂音。
胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留。
骨骼有无压痛。
腱反射减弱否。
(三)检验及其他检查 尿常规检查(含尿比量)至少作三次。
少尿者作24小时尿定量。
疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次,疑肾结核时作尿结核菌培养。
Wright染色法作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。
肾功能应包括内生肌酐清除率。
血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验。
蛋白尿者作24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。
按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。
X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图,以及必要时作肾穿刺活检。
(张本立)
-----------肾脏内科病历举例
入院记录
余美英,女性,35岁,已婚,汉族,江苏海门县人,上海纺织三厂车工,因面部及两下肢浮肿二个月,于1990-9-11入院诊治患者于1990年7月中旬发现面部浮肿,以两上睑明显,伴午后腿肿,劳累时加重。
感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。
尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。
发病前一月内,无发热、咽痛或关节肿痛。
门诊检查血压14.7~16.0/9.3~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。
Hb100~120g/L,尿常规:
蛋白+++~+++,余项阴性。
血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。
在本市××医院曾诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通)无效,浮肿逐渐加重。
本院以“肾病综合征”收容入院。
平素体质一般。
幼年曾接种牛痘苗。
无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。
无心悸、气短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。
无黄疸、呕血、黑便史。
无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。
无尿频、尿急、尿痛史。
无外伤、手术、药物过敏及中毒史。
生于上海市,20岁当车工,未去过外地。
无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好。
月经正常。
22岁结婚,曾孕1胎足月顺产一子,已14岁。
已行绝育术。
丈夫体健。
父母健在,一妹及一弟均体健。
子有“支气管气喘”史,近2年未发。
体格检查 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg),体重43kg。
发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。
皮肤略苍白,弹性较差,面及下肢浮肿。
无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。
全身表浅淋巴结均未触及。
头颅无畸形,无秃发。
两上睑浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。
鼻及外耳道无溢脓,齿列整齐,无病损,咽充血,扁桃体不肿大。
颈软,未见颈静脉怒张,甲状腺不肿大,无细震颤及血管杂音,气管居中。
胸廓无畸形,乳房两侧对称。
两肺呼吸动度相等,语颤相等,叩诊呈清音,呼吸音清唽,无干、湿罗音及胸膜摩擦音。
心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆,无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。
心浊音界无扩大,心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,无杂音。
腹部平坦、柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、脾、肾及胆囊均未触及,肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处,肝、脾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。
外阴及肛门未见异常。
脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛,无杵状指、趾,两下肢凹陷性浮肿(+++)。
膝腱及跟腱反射均正常,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
最后诊断(1990-9-16)初步诊断
1.肾病综合征1.肾病综合征
系膜增殖性肾小球肾炎2.乙型肝炎病毒携带状态
2.乙型肝炎病毒携带状态
入院病历
姓名余美英工作单位职别上海纺织三厂车工
性别女住址上海市北京路52号304室
年龄35岁入院日期1990-9-11
婚否已病史采取日期1990-9-11
籍贯江苏省海门县病史记录日期1990-9-11
民族汉病史陈述者本人
主诉 面部和两下肢浮肿二月。
现病史患者于1990年7月中旬开始,面部和两下肢浮肿,面部浮肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢浮肿以晚间为甚,劳累时常加重。
伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。
尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。
发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。
门诊检查:
血压波动于14.7~16.0/9.3~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。
无明显贫血貌,心、肺正常,肝脾肋缘下未触及。
血红蛋白100~120g/L,尿常规:
蛋白定性+++~+++,余项正常。
尿本周氏蛋白阴性。
血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。
血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。
乙型肝炎抗原抗体系列检测:
HBsAg及HBeAg阳性,余项阴性。
血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。
在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通),但浮肿未消,并逐渐加重。
发病以来睡眠欠佳,多梦。
偶有头昏、耳鸣。
排便正常。
此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。
过去史 平素体质一般。
幼年曾接种牛痘苗。
否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。
否认皮肤疮疖、皮疹史。
系统回顾
五官器:
无视力、听力减退史,无鼻及双耳流脓史。
近期无齿龈和咽喉痛史。
呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系:
无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。
无水肿史。
消化系:
无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系:
无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。
运动系:
无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。
创伤及手术史:
无。
中毒及药物等过敏史:
无。
个人史 生于上海市,20岁当车工,未去过外地。
无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。
月经史:
164~5量中等,无痛经。
末次月经1990-8-18。
30
婚姻及生产史:
22岁结婚,曾怀1胎,足月顺产一子,已14岁。
已行绝育术。
丈夫体健。
家族史 父母健在。
一妹及一弟均体健。
子有“支气管气喘”史,近2年未发。
体格检查
一般状况 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa,体重43kg。
发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。
皮肤 略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。
无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。
头部 头颅:
无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。
眼部;眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。
瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。
调节反应及粗测视力正常。
耳部:
耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。
粗测听力正常。
鼻部:
无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。
口腔:
无特殊气味,唇无发绀、疱疹,口角无糜烂。
口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。
无龋病、缺齿。
齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。
扁桃体不肿大,悬壅垂居中。
咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。
舌苔薄白,舌质略白胖。
颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺不肿大,无结节 、细震颤、压痛,无血管杂音。
胸部 胸廓 形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。
肋弓角约90o。
胸壁无肿块及扩张血管。
两侧乳房对称。
未见异常。
肺脏 视诊:
呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。
触诊:
语颤两侧对等,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊:
反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。
听诊:
呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低,无干、湿罗间及胸膜摩擦音。
心脏 视诊:
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。
触诊:
心尖搏动与视诊同,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。
叩诊:
心浊音界正常。
如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:
心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。
无心包摩擦音。
腹部 视诊:
腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐部下凹。
触诊:
腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏劝。
肝、脾、肾及胆囊均未触及。
莫菲氏征阴性。
叩诊:
肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。
无过度反响及移动性浊音。
听诊:
肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。
外阴及肛门 未见异常。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。
两下肢浮肿显著,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系 四肢运动及感觉良好。
膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验 血红蛋白100g/L,红细胞计数5×1012/L,白细胞计数6×109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4%,单核6%,尿常规:
蛋白+++,尿糖阴性,镜观无特殊。
血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 内科 病历
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)