中国成人血脂异常防治指南最新版.docx
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中国成人血脂异常防治指南最新版
中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)
来自:
中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会
2016-10-01
前言
近30年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。
2012年全国调查结果显示,成人血清总胆固醇(totalcholesterol,TC)平均为4.50mmol/L,高胆固醇血症的患病率4.9%;甘油三酯(triglyceride,TG)平均为1.38mmol/L,高TG血症的患病率13.1%;高密度脂蛋白胆固醇(high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C)平均为1.19mmol/L,低HDL-C血症的患病率33.9%。
中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%,较2002年呈大幅度上升。
人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件约增加920万。
我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高,预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。
以低密度脂蛋白胆固醇(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C)或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)重要的危险因素;降低LDL-C水平,可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。
其他类型的血脂异常,如TG增高或HDL-C降低与ASCVD发病危险的升高也存在一定的关联。
有效控制血脂异常,对我国ASCVD防控具有重要意义。
鼓励民众采取健康的生活方式,是防治血脂异常和ASCVD的基本策略;对血脂异常患者,防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率。
近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高,但仍处于较低水平,血脂异常的防治工作亟待加强。
2007年,由多学科专家组成的联合委员会共同制订了《中国成人血脂异常防治指南》。
该指南在充分采用中国人群流行病学和临床研究证据、结合国外研究结果及指南建议的基础上,提出了更适合中国人群的血脂异常防治建议,对我国血脂异常的防治工作起到了重要的指导作用。
2007年以来,更多的临床研究证据进一步验证了降胆固醇治疗对ASCVD一级预防和二级预防的有效性和安全性,国际上许多学术机构相继更新或制订了新的血脂异常防治指南。
此间我国临床血脂领域的研究有了很大进展。
我国人群的前瞻性队列研究,在长期随访的基础上,获得了20年随访的新数据。
在2007年指南推荐的10年总体危险评估方案基础上,提出了余生危险评估方案。
2013年11月,在国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局的支持下,由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会,在委员会成员中广泛征集新指南拟回答的核心问题,经讨论后最终确定了4个方面(指南修订的总体原则、心血管总体风险评估、调脂治疗的目标和特殊人群调脂治疗)共17个核心问题;指南工作组针对这些核心问题制定了具体的文献检索和评价策略,综合评价筛选出相关文献。
检索文献库分别为中国生物医学文献数据库(CBM),万方数据知识服务平台,中国知识资源总库(CNKI),美国生物医学文献数据库(PubMed)和荷兰医学文摘检索系统(EMBASE)。
同时利用国内长期队列研究的新数据开展了有针对性的分析。
指南修订版提出的推荐建议是在系统评价基础上由多学科专家反复讨论形成,当专家意见出现分歧时,在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识。
指南修订参考了世界卫生组织、中华医学会临床指南制订的标准流程。
指南修订过程中,由国家心血管病中心筹集资金,避免与厂家产生利益冲突。
本指南对推荐类别定义借鉴了欧美血脂相关指南的定义,具体表述如下:
Ⅰ类:
指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,推荐使用。
Ⅱ类:
指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类:
有关证据/观点倾向于有用和(或)有效,应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类:
有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效,可考虑应用。
Ⅲ类:
指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。
本指南对证据级别水平定义表述如下:
证据水平A:
证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B:
证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C:
仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
1.血脂与脂蛋白
要点提示:
血脂是血清中的胆固醇、TG和类脂(如磷脂)等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在;TG是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成。
血脂不溶于水,必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。
脂蛋白分为:
CM、VLDL、IDL、LDL、HDL和Lp(a)。
血脂是血清中的胆固醇、TG和类脂(如磷脂)等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在;TG是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成。
血脂不溶于水,必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein,Apo)结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。
脂蛋白分为:
乳糜微粒(chylomicrons,CM)、极低密度脂蛋白(very-low-densitylipoprotein,VLDL)、中间密度脂蛋白(intermediate-densitylipoprotein,IDL)、低密度脂蛋白(low-densitylipoprotein,LDL)和高密度脂蛋白(high-densitylipoprotein,HDL)。
此外,还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp(a)]。
各类脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能列于表1。
1.1乳糜微粒(CM)
CM是血液中颗粒最大的脂蛋白,主要成分是TG,占近90%,其密度最低。
正常人空腹12h后采血时,血清中无CM。
餐后以及某些病理状态下血液中含有大量CM时,血液外观白色混浊。
将血清试管放在4℃静置过夜,CM会漂浮到血清上层凝聚,状如奶油,此为检查有无CM存在的简便方法。
1.2极低密度脂蛋白(VLDL)
VLDL由肝脏合成,其TG含量约占55%,与CM一起统称为富含TG的脂蛋白。
在没有CM存在的血清中,TG浓度能反映VLDL的多少。
由于VLDL分子比CM小,空腹12h的血清清亮透明,当空腹血清TG水平>3.4mmol/L(300mg/dl)时,血清才呈乳状光泽直至混浊。
1.3低密度脂蛋白(LDL)
LDL由VLDL和IDL转化而来(其中的TG经酯酶水解后形成LDL),LDL颗粒中含胆固醇约50%,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白,故称为富含胆固醇的脂蛋白。
单纯性高胆固醇血症时,胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。
由于LDL颗粒小,即使LDL-C的浓度很高,血清也不会混浊。
LDL中的载脂蛋白95%以上为ApoB100。
根据颗粒大小和密度高低不同,可将LDL分为不同的亚组分。
LDL将胆固醇运送到外周组织,大多数LDL是由肝细胞和肝外的LDL受体进行分解代谢。
1.4高密度脂蛋白(HDL)
HDL主要由肝脏和小肠合成。
HDL是颗粒最小的脂蛋白,其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。
HDL中的载脂蛋白以ApoA1为主。
HDL是一类异质性脂蛋白,由于HDL颗粒中所含脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质各不相同,采用不同分离方法,可将HDL分为不同亚组分。
这些HDL亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。
HDL将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄,此过程称为胆固醇逆转运。
1.5脂蛋白(a)[Lp(a)]
Lp(a)是利用免疫方法发现的一类特殊脂蛋白。
Lp(a)脂质成分类似于LDL,但其载脂蛋白部分除含有一分子ApoB100外,还含有一分子Apo(a)。
有关Lp(a)合成和分解代谢的确切机制了解尚少。
1.6非高密度脂蛋白胆固醇(非-HDL-C)
非-HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和,计算公式如下:
非-HDL-C=TC-HDL-C。
非-HDL-C作为ASCVD及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标,适用于TG水平在2.3~5.6mmol/L(200~500mg/dl)时,LDL-C不高或已达治疗目标的个体。
国际上有血脂指南建议将非-HDL-C列为ASCVD一级预防和二级预防的首要目标。
2血脂检测项目
要点提示:
临床上血脂检测的基本项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。
其他血脂项目如ApoA1、ApoB、Lp(a)的临床应用价值也日益受到关注。
临床上血脂检测的基本项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。
其他血脂项目如ApoA1、ApoB和Lp(a)的临床应用价值也日益受到关注。
2.1总胆固醇(TC)
TC是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。
影响TC水平的主要因素有:
(1)年龄与性别:
TC水平常随年龄而上升,但70岁后不再上升甚或有所下降,中青年女性低于男性,女性绝经后TC水平较同年龄男性高。
(2)饮食习惯:
长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可使TC升高。
(3)遗传因素:
与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变,是引起TC显著升高的主要原因。
TC对动脉粥样硬化性疾病的危险评估和预测价值不及LDL-C精准。
利用公式计算非-HDL-C和VLDL-C时,必需检测TC。
2.2甘油三酯(TG)
TG水平受遗传和环境因素的双重影响,与种族、年龄、性别以及生活习惯(如饮食、运动等)有关。
与TC不同,TG水平个体内及个体间变异大,同一个体TG水平受饮食和不同时间等因素的影响,所以同一个体在多次测定时,TG值可能有较大差异。
人群中血清TG水平呈明显正偏态分布。
TG轻至中度升高常反映VLDL及其残粒(颗粒更小的VLDL)增多,这些残粒脂蛋白由于颗粒变小,可能具有直接致动脉粥样硬化作用。
但多数研究提示,TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具有致动脉粥样硬化作用。
调查资料表明,血清TG水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加。
当TG重度升高时,常可伴发急性胰腺炎。
2.3低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)
胆固醇占LDL比重的50%左右,故LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。
影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。
LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。
LDL通过血管内皮进入血管壁内,在内皮下层滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(oxidizedlow-densitylipoprotein,Ox-LDL),巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞,后者不断增多、融合,构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。
动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎症性反应特征,但LDL很可能是这种慢性炎症始动和维持的基本要素。
一般情况下,LDL-C与TC相平行,但TC水平也受HDL-C水平影响,故最好采用LDL-C作为ASCVD危险性的评估指标。
2.4高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢,即胆固醇逆转运,可减少胆固醇在血管壁的沉积,起到抗动脉粥样硬化作用。
因为HDL中胆固醇含量比较稳定,故目前多通过检测其所含胆固醇的量,间接了解血中HDL水平。
HDL-C高低也明显受遗传因素影响。
严重营养不良者,伴随血清TC明显降低,HDL-C也低下。
肥胖者HDL-C也多偏低。
吸烟可使HDL-C下降。
糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。
高TG血症患者往往伴有低HDL-C。
而运动和少量饮酒会升高HDL-C。
大量的流行病学资料表明,血清HDL-C水平与ASCVD发病危险呈负相关。
2.5载脂蛋白A1(ApoA1)
正常人群血清ApoA1水平多在1.2~1.6g/L范围内,女性略高于男性。
HDL颗粒的蛋白质成分即载脂蛋白约占50%,蛋白质中ApoA1约占65%~75%,而其他脂蛋白中ApoA1极少,所以血清ApoA1可以反映HDL水平,与HDL-C水平呈明显正相关,其临床意义也大体相似。
2.6载脂蛋白B(ApoB)
正常人群中血清ApoB多在0.8~1.1g/L范围内。
正常情况下,每一个LDL、IDL、VLDL和Lp(a)颗粒中均含有1分子ApoB,因LDL颗粒占绝大多数,大约90%的ApoB分布在LDL中。
ApoB有ApoB48 和ApoB100两种,前者主要存在于CM中,后者主要存在于LDL中。
除特殊说明外,临床常规测定的ApoB通常指的是ApoB100。
血清ApoB主要反映LDL水平,与血清LDL-C水平呈明显正相关,两者的临床意义相似。
在少数情况下,可出现高ApoB血症而LDL-C浓度正常的情况,提示血液中存在较多小而密的LDL(smalldenselow-densitylipoprotein,sLDL)。
当高TG血症时(VLDL高),sLDL(B型LDL)增高。
与大而轻LDL(A型LDL)相比,sLDL颗粒中ApoB含量较多而胆固醇较少,故可出现LDL-C虽然不高,但血清ApoB增高的所谓“高ApoB血症”,它反映B型LDL增多。
所以,ApoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。
2.7脂蛋白(a)[Lp(a)]
血清Lp(a)浓度主要与遗传有关,基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响。
正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布,虽然个别人可高达1000mg/L以上,但80%的正常人在200mg/L以下。
通常以300mg/L为切点,高于此水平者患冠心病的危险性明显增高,提示Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化作用,但尚缺乏临床研究证据。
此外,Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。
在排除各种应激性升高的情况下,Lp(a)被认为是ASCVD的独立危险因素。
各血脂项目测定数值的表达单位按国家标准为mmol/L,国际上有些国家用mg/dl,其转换系数如下:
TC、HDL-C、LDL-C:
1mg/dl=0.0259mmol/L;TG:
1mg/dl=0.0113mmol/L。
3血脂合适水平和异常切点
要点提示:
血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群。
血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病危险。
本指南对我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议(表2)基于多项对不同血脂水平的中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究结果,包括不同血脂水平对研究人群10年和20年ASCVD累积发病危险的独立影响;也参考了国际范围内多部血脂相关指南对血脂成分合适水平的建议及其依据。
需要强调的是,这些血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防的目标人群。
4血脂异常分类
要点提示:
血脂异常分类比较复杂,最简单的有病因分类和临床分类二种,最实用的是临床分类。
血脂异常通常指血清中胆固醇和(或)TG水平升高,俗称高脂血症。
实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。
分类较繁杂,最简单的有病因分类和临床分类二种,最实用的是临床分类。
4.1血脂异常病因分类
4.1.1继发性高脂血症
继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。
可引起血脂异常的疾病主要有:
肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。
此外,某些药物如利尿剂、非心脏选择性β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。
4.1.2原发性高脂血症
除了不良生活方式(如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等)与血脂异常有关,大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致。
由于基因突变所致的高脂血症多具有家族聚集性,有明显的遗传倾向,特别是单一基因突变者,故临床上通常称为家族性高脂血症。
例如编码LDL受体基因的功能缺失型突变,或编码与LDL受体结合的ApoB基因突变,或分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proproteinconvertasessubtilisin/kexintype9,PCSK9)基因的功能获得型突变,或调整LDL受体到细胞膜血浆表面的LDL受体调整蛋白基因突变可引起家族性高胆固醇血症(familialhypercholesterolemia,FH)。
80%以上FH患者是单一基因突变所致,但高胆固醇血症具有多个基因突变的特性。
LDL受体基因的功能缺失型突变是FH的主要病因。
纯合子型家族性高胆固醇血症(homozygousfamilialhypercholesterolemia,HoFH)发病率约1/30万~1/16万,杂合子型家族性高胆固醇血症(heterozygousfamilialhypercholesterolemia,HeFH)发病率约1/500~1/200。
家族性高TG血症是单一基因突变所致,通常是参与TG代谢的脂蛋白脂解酶、或ApoC2、或ApoA5基因突变导致,表现为重度高TG血症(TG>10mmol/L),其发病率为1/100万。
轻中度高TG血症通常具有多个基因突变特性。
4.2血脂异常临床分类
从实用角度出发,血脂异常可进行简易的临床分类(表3)。
5血脂异常筛查
要点提示:
定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施。
早期检出血脂异常个体,监测其血脂水平变化,是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。
我国绝大部分医疗机构均具有血脂检测条件,血脂异常患者检出和监测工作,主要通过对医疗机构就诊人群进行常规血脂检测来开展。
这些人群既包括已经患有ASCVD的人群,也包括尚未患有ASCVD的人群。
健康体检也是检出血脂异常患者的重要途径。
为了及时发现血脂异常,建议20~40岁成年人至少每5年测量1次血脂(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG);建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂;ASCVD患者及其高危人群,应每3~6个月测定1次血脂。
因ASCVD住院患者,应在入院时或入院24h内检测血脂。
血脂检查的重点对象为:
(1)有ASCVD病史者。
(2)存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群。
(3)有早发性心血管病家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病),或有家族性高脂血症患者。
(4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
血脂检测结果受多种因素影响,建议按临床血脂测定建议(附件1)的要求开展血脂检测工作。
6总体心血管危险评估
要点提示:
依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。
总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础;总体心血管危险评估应按推荐的流程进行;对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。
LDL-C或TC水平对个体或群体ASCVD发病危险具有独立的预测作用,但个体发生ASCVD危险的高低不仅取决于胆固醇水平高低,还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素的数目和水平。
相同LDL-C水平个体,其他危险因素数目和水平不同,ASCVD总体发病危险可存在明显差异。
更重要的是,ASCVD总体危险并不是胆固醇水平和其他危险因素独立作用的简单叠加,而是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果。
这导致同样的胆固醇水平,可因其他危险因素的存在而具有更大的危害。
全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。
评价ASCVD总体危险,不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策,也有助于临床医生针对多重危险因素,制定出个体化的综合治疗决策,从而最大程度降低患者ASCVD总体危险。
目前,国内外发布的血脂异常防治指南的核心内容均包括ASCVD发病总体危险的评估方法和危险分层的标准。
2007年版血脂指南中,提出用“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性卒中)发病危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。
对10年ASCVD发病危险为中危且年龄<55岁的人群,本版血脂指南增加了进行ASCVD余生危险评估的建议,以利于早期识别ASCVD余生危险为高危的个体,并进行积极干预。
在进行危险评估时,已诊断ascvd者直接列为极高危人群;符合如下条件之一者直接列为高危人群:
(1)ldl-c≥4.9MMOL/l(190MG/DL)。
(2)1.8MMOL/l(70MG/DL)≤ldl-c<4.9MMOL/l(190MG/DL)且年龄在40岁及以上的糖尿病患者。
符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ascvd危险分层。
不具有以上3种情况的个体,在考虑是否需要调脂治疗时,应按照图1的流程进行未来10年间ASCVD总体发病危险的评估。
本次指南修订的危险分层按照LDL-C或TC水平、有无高血压及其他ASCVD危险因素个数分成21种组合,并按照不同组合的ASCVD10年发病平均危险按<5%,5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。
本次修订延续了2007年血脂指南危险分层方案,将高血压作为危险分层的重要参数(图1)。
本版指南提供了更加定量的ASCVD发病危险分层彩图作为危险分层的参考(附件2)。
由于国内外研究已经揭示危险因素水平对年龄低于55岁的人群余生危险的影响,本次指南修订建议对ASCVD10年发病危险为中危的人群进行ASCVD余生危险的评估,以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体,对包括血脂在内的危险因素进行早期干预。
对于ASCVD10年发病危险为中危的人群,如果具有以下任意2项及以上危险因素者,其ASCVD余生危险为高危。
这些危险因素包括:
(1)收缩压≥160mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压≥100mmHg。
(2)非-HDL-C≥5.2mmol/L(200mg/dl)。
(3)HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)。
(4)体重指数(bodymassindex,BMI)≥28k
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