突发公共卫生事件相关信息报告卡doc.docx
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突发公共卫生事件相关信息报告卡doc
突发公共卫生事件信息报告卡
()初步报告 ()进程报告(次)()结案报告
填报单位(盖章):
_____________
填报日期:
____年__月__日
报告人(签名):
联系电话:
事件名称:
_______________________________
信息类别:
1、传染病;2、食物中毒;3、职业中毒;4、其它中毒事件;5、环境卫生;6、免疫接种;7、群体性不明原因疾病;8、医疗机构内感染;9、放射性卫生;10、其它公共卫生突发事件.
突发事件等级:
1、特别重大;2、重大;3、较大;4、一般;5、未分级;6、非突发事件
初步诊断:
初步诊断时间:
____年__月__日
订正诊断:
订正诊断时间:
______年___月___日
确认分级时间:
______年___月___日
订正分级时间:
______年___月___日
报告地区:
省市县(区)
发生地区:
省市县(区)乡(镇)
详细地点:
事件发生场所:
1、学校;2、医疗卫生机构;3、家庭;4、宾馆饭店写字楼;5、餐饮服务单位;6、交通运输工具;7、菜场、商场或超市;8、车站、码头或机场;9、党政机关办公场所;10、企事业单位办公场所;11、大型厂矿企业生产场所;12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区;14、城市其它公共场所;15、农村村庄;16、农村农田野外;17、其它重要公共场所;18、如是医疗卫生机构,则:
(1)类别:
①公办医疗机构;②疾病预防控制机构;③采供血机构;④检验检疫机构;⑤其它及私立机构;
(2)感染部门:
①病房;②手术室;③门诊;④化验室;⑤药房;⑥办公室;⑦治疗室;⑧特殊检查室;⑨其他场所;19、如是学校,则类别:
(1)托幼机构;
(2)小学;(3)中学;(4)大、中专院校;(5)综合类学校;(6)其它事件信息来源:
1、属地医疗机构;2、外地医疗机构;3、报纸;4、电视;5、特服号电话95120;6、互联网;7、市民电话报告;8、上门直接报告;9、本系统自动预警产生;10、广播;11、填报单位人员目睹;12、其它
事件信息来源:
______________________________________________
事件波及的地域范围:
______________
新报告病例数:
、新报告死亡数:
、排除病例数:
累计报告病例数:
、累计报告死亡数:
事件发生时间:
年月日时分
接到报告时间:
年月日时分
首例病人发病时间:
年月日时分
末例病人发病时间:
年月日时分
主要症状:
1、呼吸道症状;2、胃肠道症状;3、神经系统症状;4、皮肤粘膜症状;5、精神症状;6、其他。
主要体征:
主要措施与效果:
传染病相关信息报告卡
填报单位(盖章):
______________________
填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
______________________
传染病类别:
1、甲类传染病:
(1)鼠疫、
(2)霍乱
2、乙类传染病:
(1)传染性非典型肺炎、
(2)艾滋病、(3)病毒性肝炎(甲型、乙型、丙型、戍型、未分型)、(4)脊髓灰质炎、(5)人感染高致病性禽流感、(6)麻疹、(7)流行性出血热、(8)狂犬病、(9)流行性乙型脑炎、(10)登革热、(11)炭疽(肺炭疽、皮肤炭疽、未分型)、(12)痢疾(细菌性、阿米巴性)、(13)肺结核(涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检)、(14)伤寒(伤寒、副伤寒)、(15)流行性脑脊髓膜炎、(16)百日咳、(17)白喉、(18)新生儿破伤风、(19)猩红热、(20)布鲁氏菌病、(21)淋病、(22)梅毒(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性)、(23)钩端螺旋体病、(24)血吸虫病、(25)疟疾(间日疟、恶性疟、未分型)
3、丙类传染病:
(1)流行性感冒、
(2)流行性腮腺炎、(3)风疹、(4)急性出血性结膜炎、(5)麻风病、(6)流行性和地方性斑疹伤寒、(7)黑热病、(8)包虫病、(9)丝虫病、(10)除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病
4、其它 初步诊断:
1、细菌性:
(1)沙门氏菌、
(2)变形杆菌、(3)致泻性大肠埃希氏菌、(4)副溶血性弧菌、(5)肉毒梭菌、(6)葡萄球菌肠毒素、(7)蜡样芽胞杆菌、(8)链球菌、(9)椰毒假单胞菌酵米面亚种菌、(10)伤寒杆菌、(11)布鲁氏菌、(12)志贺氏菌属、(13)李斯特氏菌、(14)空肠弯曲杆菌、(15)产气荚膜梭菌、(16)霍乱弧菌、(17)肠球菌、(18)气单胞菌、(19)小肠结肠炎耶尔森氏菌、(20)类志贺邻单胞菌、(21)炭疽杆菌、(22)其他致病细菌
2、病毒性:
(1)SARS病毒、
(2)其他病毒
3、依原体支原体:
(1)肺炎依原体、
(2)其他依原体支原体
4、霉菌性:
(1)真菌毒素、
(2)其他霉菌
5、其他新发或不明原因:
(1)SARS、
(2)禽流感病毒、(3)其他事件发生原因(1、饮用水污染;2、食物污染;3、院内感染;4、医源性传播;5、生活接触传播;6、媒介动植物传播;7、原发性;8、输入性;9、不明;10、其它)
病人处理过程:
1、对症治疗;2、就地观察;3、就地治疗;4、公安机关协助强制执行;5、免费救治;6、医学观察;7、转送定点医院;8、隔离观察;9、特异性治疗;10、明确诊断;11、采样检验;12、就地隔离;13、其他
事件控制措施:
1、隔离传染病病人;2、区域实行疫情零报;3、开展流行病学调查;4、筹资免费救治5、多部门协作,群防群治;6、落实各项公共卫生措施;7、政府成立专项工作组织;8、区域实行疫情日报;9、国家卫生部已公布该事件信息;10、启动本县区级应急预案;11、预防性服药;12、启动本省级应急预案;13、启动全国应急预案;14、专家评估;15、上级督察和指导;16、针对新病种出台新方案;17、调拨贮备急需物资药品;18、宣传教育;19、消毒;20、疫苗接种;21、疫点封锁;22、医疗救护;23、现场救援;24、群体卫生防护;25、其他
注:
请在相应选项处划“v”。
食物中毒事件信息报告卡
填报单位(盖章):
______________________
填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
食物中毒类别:
1、动物性2、植物性3、其它4、不明 初步诊断:
1、伤寒;2、霍乱;3、菌痢;4、甲肝;5、腹泻;6、中毒;7、皮肤病;8、神经系统疾病;9、波其他疾病;10、环境生物效应;11、其他
致病因素:
1、生物性:
(1)肉毒梭菌;
(2)椰毒假单胞菌酵;(3)志贺氏菌属;(4)霍乱弧菌;(5)类志贺邻单胞菌;(6)牛绦虫、猪绦虫;(7)变形杆菌;(8)葡萄球菌肠毒素;(9)米面亚种菌;(10)李斯特氏菌;(11)肠球菌;(12)炭疽杆菌;(13)溶组织阿米巴;(14)致泻性大肠埃希氏菌;(15)蜡样芽胞杆菌;(16)真菌毒素;(17)空肠弯曲杆菌;(18)气单胞菌;(19)甲型、戊型肝炎病毒;(20)布鲁氏菌;(21)副溶血性弧菌;(22)链球菌;(23)伤寒杆菌;(24)产气荚膜梭菌;(25)小肠结肠炎耶尔森氏菌;(26)旋毛线虫;(27)沙门氏菌;(28)其他细菌微生物
2、农药及化学性:
(1)有机磷类;
(2)除草剂类;(3)杀鼠剂类;(4)杀虫剂类;(5)氨基甲酸酯类;(6)菊酯类;(7)其他农药及化学物
3、有毒动植物:
(1)菜豆;
(2)白果;(3)高组胺鱼类河豚鱼;(4)发芽马铃薯;(5)含氰甙类植物;(6)鱼胆;(7)毒蘑菇;(8)大麻油;(9)有毒贝类;(10)曼陀罗;(11)桐油;(12)动物甲状腺;(13)毒麦;(14)他有毒动植物 4、其他事件发生原因:
1、食物污染或变质;2、原料污染或变质;3、加热温度不够;4、生熟交叉污染;5、熟食储存(温度/时间)不当;6、误服有毒品;7、加工人员污染;8、用具容器污染;9、投毒;10、不明;11、其他。
引发中毒食物:
1、果蔬类;2、腌肉制品;3、豆及豆制品类;4、鲜活肉制品;5、腌菜制品;6、其他 责任单位:
1、食品加工厂;2、批发零售单位;3、饮食服务单位;4、集体食堂;5、食品摊贩;6、家庭;7、其他
病人处理过程:
1、催吐导泄;2、明确诊断;3、对症治疗;4、抗生素治疗;5、使用解药药物;6、抢救病人;7、采样检验;8、中毒情况调查;9、特异性治疗;10、其他。
事件控制措施:
1、封存可疑食品;2、抢收中毒病人;3、宣传教育;4、检验可疑食品;5、追查事件原因;6、加强食品卫生安全管理;7、其他。
注:
请在相应选项处划“V”。
职业中毒事件信息报告卡
填报单位(盖章):
______________________
填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
现场初步急救措施:
1、有;2、无
职业病报告:
1、有2、无
引发中毒事件毒物名称:
________________________
责任单位:
____________________________________
致病因素:
1、偏二甲基肼;2、有机锡;3、羰基镍;4、苯;5、甲苯;6、二甲苯;7、正己烷;8、汽油;9、一甲胺;10、有机氟聚合物单体及其热裂解物;11、二氯乙烷;12、氮氧化合物;13、四氯化碳;14、氯乙烯;15、三氯乙烯;16、氯丙烯;17、氯丁二烯;18、苯的氨基及硝基化合物(不包括三硝基甲苯);19、三硝基甲苯;20、甲醇;21、酚;22、五氯酚(钠);23、一氧化碳;24、甲醛;25、硫酸二甲酯;26、丙烯酰胺;27、二甲基甲酰胺;28、有机磷农药;29、氨基甲酸酯类农药;30、杀虫脒;31、溴甲烷;32、拟除虫菊酯类农药;33、职业性中毒性肝病;34、二硫化碳;35、铅及其化合物(不包括四乙基铅);36、汞及其化合物;37、锰及其化合物;38、镉及其化合物;39、铍病;40、铊及其化合物;41、钡及其化合物;42、钒及其化合物;43、磷及其化合物;44、硫化氢;45、砷及其化合物;46、砷化氢;47、氯气;48、二氧化硫;49、光气;50、氨;51、磷化氢/磷化锌/磷化铝;52、工业性氟病;53、氰及腈类化合物;54、四乙基铅;55、其他
事件发生原因:
1、无“三同时”;2、无卫生防护设备或效果不好;3、设备跑、冒、滴、漏;4、无个人卫生防护用品或使用不当;5、无或违反安全操作规程;6、违章指挥、违章操作;7、无职业卫生教育和危害告知;8、产品包装或作业岗位无警示标志;9、首次使用,未报送毒性鉴定资料和注册登记;10、其他
病人处理过程:
1、对症治疗;2、特异性治疗;3、医学观察;5、明确诊断;6、采样检验;7、其他
事件控制措施:
1、停业整顿;2、追查责任;3、宣传教育;4、更新设备;5、改善生产环境;6、严格制度;7、其他
注:
请在相应选项处划“v”。
农药中毒事件信息报告卡
填报单位(盖章):
______________________
填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
中毒类型:
1、生产型;2、非生产型
引发事件农药:
1、敌敌畏;2、呋喃丹;3、灭多威;4、其他氨基甲酸酯;5、杀虫脒;6、杀虫双;7、有机氯类;8、其他杀虫剂;9、杀菌剂;10、毒鼠强;11、氟乙酰胺等;12、甲胺磷;13、抗凝血;14、其他杀鼠剂;15、百草枯;16、其他除草剂;17、混合制剂;18、1605(含甲基1605);19、.氧化乐果(含乐果);20、敌百虫;21、水胺硫磷;22、其他有机磷;23、溴氰菊酯;24、其他菊酯类;25、其他农药致病因素:
(1)、同引发事件农药;
(2)、其他
事件发生原因:
1、生产性;2、误服(用);3、自杀;4、投毒;5、其它
病人处理过程:
1、排毒治疗;2、对症治疗;3、特异性治疗;4、急症抢救;5、明确诊断;6、采样检验;7、其他处理
事件控制措施:
1、宣传教育;2、加强管理;3、限制生产销售;4、研究解药;5、救援防护;6、维护现场人员安全;7、急救处理病人;8、其他
注:
请在相应选项处划“v”。
环境卫生事件信息报告卡
填报单位(盖章):
______________________
填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
环境卫生事件类别:
1、空气污染:
(1)氯;
(2)氨;(3)一氧化碳;(4)硫化物 2、水污染:
(1)生活污水;
(2)医院污水;(3)农药;3、土壤污染 4、其他
事件发生原因:
1、室内装修;2、违章操作;3、设备故障;4、其他生物性污染:
(1)污水排放;
(2)设备故障;(3)下水堵塞;(4)无消毒措施;5、其他室内污染:
(1)煤气中毒;
(2)室内养殖;6、其他工业污染:
(1)工业三废;7、其他原因
引发事件污染物:
1、氯;2、氨;3、煤气;4、硫化物;5、生活污水;6、医院污水;7、农药;8、其他 被污染环境:
1、大气;2、室内空气;3、自来水管网;4、二次供水;5、自来水源;6、分散供水源;7、土壤;8、河流;9、其他
责任单位:
______________________________________
病人处理过程:
1、集中收治;2、特异性治疗;3、对症治疗;4、其他处理;5、明确诊断;6、采样检验;7、其他 事件控制措施:
1、发布新的规章制度;2、现场防护措施;3、严格操作程序;4、综合治理污染源;5、宣传教育;6、恢复被污染环境;7、救助受害人员;8、毒物鉴定分析;9、样本采集分析;10、其他
注:
请在相应选项处划“v”。
群体性不明原因疾病信息报告卡
填报单位(盖章):
______________________
填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
引发事件可疑污染物:
事件发生原因:
危害因素:
病人处理过程:
事件控制措施:
免疫接种事件信息报告卡
填报单位(盖章):
______________________
填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
致病因素:
1、麻疹疫苗;2百白破混合制剂;3、乙肝疫苗;4、脊髓灰质炎糖丸;5、狂犬疫苗;6、流行性感冒疫苗;7、风疹疫苗;8、水痘疫苗;9、流行性出血热疫苗;10、流行性腮腺炎疫苗;11、甲肝疫苗;12、伤寒疫苗;13、A群流脑多糖菌苗;14、白破二联类毒素;15、乙型脑炎疫苗;16、卡介苗;17、轮状病毒疫苗;18、碘油胶丸;19、其他
事件发生原因:
1、心因性反应;2、不良反应;3、异常反应;4、偶合反应;5、不规范接种;6、其它
病人处理过程:
1、对症治疗;2、特异性治疗;3、安慰剂治疗;4、居家休息;5、医学观察;6、心理治疗;7、明确诊断;8、采样检验;9、其它
事件控制措施:
1、宣传教育2、暂停接种3、规范制度4、停课放假5、其它
接种时间:
年月日时分
注:
请在相应选项处划“v”。
医院内感染事件信息报告卡
填报单位(盖章):
______________________
填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
致病因素:
1、医源性;2、非医源性;3、其它
事件发生原因:
1、交叉感染;2、医院内污染;3、其它
引发事件污染物:
_______________________________
病人处理过程:
1、对症治疗;2、急症救护;3、明确诊断;4、采样检验;5、其它
事件控制措施:
责任单位:
注:
请在相应选项处划“v”。
放射性卫生事件信息报告卡
填报单位(盖章):
______________________
填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
核和辐射事件类别:
1、放射性同位素2、射线装置3、核设施 辐射源名称:
_____________________________
辐射源活度(Bq):
____________________________
集体剂量当量:
(Gy)
最大受照剂量:
(Gy)
直接经济损失:
(万元)
责任单位:
1、使用单位;2、保管单位;3、其他
事件发生原因:
1、丢失;2、泄漏;3、被盗;4、流散;5、其他
病人处理过程:
1、住院观察;2、对症治疗;3、特异性治疗;4、明确诊断;5、采样检验;6、其他处理
事件控制措施:
1、控制放射源;2、公共安全警报;3、疏散人员;4、其他
注:
请在相应选项处划“v”。
其它公共卫生事件信息报告卡
填报单位(盖章):
______________________
填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
引发事件可疑污染物:
事件发生原因:
危害因素:
病人处理过程:
事件控制措施:
报告单位领导签字:
________________
注:
请在相应选项处划“v”。
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