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招商局漳州开发区双鱼岛填海工程

工程质量管理统一用表

（初稿）

上海东华建设管理有限公司

2010年12月

基本规定

1、双鱼岛填海工程施工管理、监理管理、检验、试验及评定表格，应采、用本“双鱼岛工程质量安全管理统一用表”（以下简称“统一用表”）所规定的表格格式。

2、“统一用表”可使用A4纸或A3纸，表格左侧应留装订线。

3、使用“统一用表”应符合下列规定：

（1）填写时应使用钢笔或黑色签字笔，不得使用易退色的书写材料。

（2）按照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整,字迹要求清楚、工整，不得涂改。

（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章），需盖公章的应加盖公章，不得有漏填、漏签、漏盖现象。

（4）表格填写结论应准确明晰，子项填写齐全，当有空格时应在空格处划“/”表示。

4、有关证明材料使用抄件或复印件时应符合下列规定。

（1）抄件或复印件应清楚,不得涂改。

（2）抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章，并注明原件保存单位。

5、严格按“统一用表”表头的表式类别标识执行，对“统一用表”范围中未完全涵盖的应另行分类（如另增加（施B－01、02……）、（监D－01、02……））；对于表格中内容、子项不全，需再进行补充的，或同类表格需另外增加内容的，可在原有类别号后面续上－a、－b、－c……（如施A－01－a）以此类推。

6、表格编码统一规则为“A（可省略）-WHA-DS-PSJY001”，如“A标段-外护岸-堤身结构-抛石挤淤+序号”。

（在不重复的情况下，取关键字的首位字母）。

7、工程原材料试验台帐、试验内容和记录表格，应按试验规范标准中规定的试验内容和记录表格，“统一用表“中仅补充了试验报告的汇总表及本工程中常用的部分材料检验表格。

8、本表侧仅适用于漳州开发区双鱼岛填海工程。

目　　　　录

填表要求

一、承包人申报用表

1、（施A-01）施工组织设计（方案）报审表

2、（施A-02）单位、分部、分项工程划分报审表

3、（施A-03）施工图会审（审核）记录表

4、（施A-04）分包单位资格报审表

5、（施A-05）项目（标段、单位）工程开工（通用）报审表

6、（施A-06）主要分部/分项工程开工报审表

7、（施A-07）施工测量放线报验单

8、（施A-08）材料/构配件/设备（通用）报验单

9、（施A-09）主要施工设备进（退）场（通用）报审表

10、（施A-10）混凝土（砂浆）配合比报验单

11、（施A-11）混凝土（砂浆）浇筑申请单

12、（施A-12）工程材料（试验）送检见证单

13、（施A-13）工程业务联系单

14、（施A-14）工程变更报审表

15、（施A-15）隐蔽/分项工程报验单

16、（施A-16）工程质量问题（事故）报告单

17、（施A-17）工程质量问题（事故）处理方案报审单

18、（施A-18）整改复查报审表

19、（施A-19）复工报审表

20、（施A-20）工程施工计划（调整）报审表

21、（施A-21）延长工期报审表

22、（施A-22工程周（月）施工计划进度表

（施A-22-1）周施工计划进度表

（施A-22-2）月施工计划进度表

23、（施A-23）日报

24、（施A-24）施工工作月报

25、（施A-25）工程（月）付款申请表

26、（施A-26）工程（月）付款报审表

（施A-26-1）工程计量计算表

27、（施A-27）月施工完成情况报审表

28、（施A-28）工程变更费用申请表

29、（施A-29）索赔报审表

30、（施A-30）单位工程质量核验申请单

31、（施A-31）交工申请报告单

32、（施A-32）单位、分部、分项工程质量评定表

33、（施A-33）中间验收证书

34、（施A-34）交工验收证书

35、（施A-35）施工总结报告

二、监理机构发送用表

1、（监A-01）监理业务联系（通知）单

2、（监A-02）监理备忘录

3、（监A-03）会议通知

4、（监A-04）会议纪要

5、（监A-05）工程停工通知单

6、（监A-06）设计变更通知单

7、（监A-07）工程检验认可书

8、（监A-08）合同外工程通知单

9、（监A-09）索赔审批书

10、（监A-10）现场指令

11、（监A-11）复工指令

12、（监A-12）工地指示

13、（监A-13）变更指令

14、（监A-14）工程控制（水准）点移交记录表

三、监理机构上报用表

1、（监B-01）监理工作月报

2、（监B-02）专题报告

3、（监B-03）工程初验报告

4、（监B-04）工程质量评价建议

5、（监B-05）监理工作总结报告

四、监理机构检查记录用表

1、（监C-01）现场巡视记录表

2、（监C-02）现场旁站记录表

3、（监C-03）监理日志

五、工程质量控制检验记录（汇总）用表

1、（检A-01）施工现场质量管理检查记录

2、（检A-02）（）检验批质量检验记录表

3、（检A-03）（）分项工程质量检验记录表

4、（检A-04）（）分部工程质量检验记录

5、（检A-05）单位工程质量检验记录表

6、（检A-06）建设项目和单项工程质量检验汇总表

7、（检A-07）单位工程观感质量评价表

8、（检A-08）单位工程质量控制资料核查记录表

9、（检A-09）单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录

10、（检A-10）施工基线、水准点验收记录

11、（检A-11）工程测量控制点验收记录

12、（检A-12）沉降观测记录

13、（检A-13）位移观测记录

14、其他主要质量检验用表的格式与填写应符合《水运工程质量检验标准》（JTS257-2008）附录K的规定

六、工程质量控制试验资料（汇总）用表

1、（试A-01）水泥出厂合格证和试验报告汇总表

2、（试A-02）钢筋（钢材）出厂合格证和试验报告汇总表

3、（试A-03）塑料排水板检验报告

4、（试A-04）混凝土配合比通知单

5、（试A-05）砂浆配合比通知单

6、（试A-06）混凝土抗压（抗折）强度试验汇总表

7、（试A-07）混凝土抗渗试验报告

8、（试A-08）混凝土强度评定表

9、（试A-09）混凝土强度统计表

10、（试A-10）混凝土氯离子总含量评估报告　　　　

11、（试A-11）高性能混凝土抗氯离子渗透性能试验报告

12、（试A-12）土干密度试验报告汇总表

13、（试A-13）水质试验报告

14、（试A-14）混凝土构件出厂合格证

15、（试A-15）钢构件出厂合格证

16、其他主要质量控制试验资料用表的格式与填写应符合《水运工程质量检验标准》（JTS257-2008）附录K的规定

七、填表说明

一、承包人申报用表

施A-01

施工组织设计（方案）报审表

工程名称:

编号:

致监理机构：

现报上《施工组织设计（方案）》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审核通过，请予审查和批准。

附件：

（1）施工进度计划，网络图/横道图□

（2）详细施工方法、顺序和时间□

（3）材料、设备、人员进场计划，资源安排□（4）资金流动计划□

（5）项目管理组织设置及人员分工□（6）施工安排和方法总说明□

（7）质量控制方法和手段□（8）重点工程施工措施□

（9）质量保证体系□（内容不限于以上9点）

承包人：

　　日期：

技术负责人：

　　日期：

监理机构审查意见：

1、审查批准□　　2、修改完善后重报□　　3、不批准□

专项施工组织设计增加专监签字

总监理工程师：

　　　　　　　日期：

管理单位审查意见：

主管工程师：

日期：

项目经理：

日期：

本表一式四份，业主、管理、监理、承包人各一份。

施A-02

单位、分部、分项工程划分报审表

工程名称:

编号:

致监理机构：

现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。

附件：

承包人：

　　日期：

技术负责人：

日期：

监理机构审查意见：

1、同意□2、按上述意见修改后重报□3、不同意□

　　　　监理工程师：

　　　　　　　日期：

　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师：

日期：

管理单位审批意见：

主管工程师：

日期：

项目经理：

日期：

质量监督站审查意见：

质量监督单位：

日期：

负责人：

日期：

本表一式五份，质监站、业主、管理、监理、承包人各一份。

施A-03

施工图会审（审核）记录表

工程名称:

编号:

项目合同编号

单位工程名称

会审（审核）项目记录

序号

设计文件（图纸）名称

文（图）号

会审（审核）意见

签字栏：

日期

注：

本表一式四份，监理单位三份，承包人一份。

施A-04

分包单位资格报审表

工程名称:

编号:

致监理机构：

根据投标文件及承包合同拟将下列工程分包给。

经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。

分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。

分包工程名称

工程量

单位

分包总价

占总价的%

合计

计划开工时间

计划完工时间

附件：

1、分包企业基本情况介绍　5、分包企业有关许可证

2、分包企业近三年承包主要工程介绍6、分包企业本项目负责人履历表

3、分包企业营业执照复印件7、分包企业本项目主要管理人员履历表

4、分包企业资质证书复印件承包人：

日期：

项目经理：

日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师：

　　　　　　　日期：

管理单位审批意见：

主管工程师：

日期：

项目经理：

日期：

本表一式四份，业主、管理、监理、承包人各一份。

施A-05

（标段、单位）工程开工（通用）报审表

工程名称:

编号:

致监理机构：

我单位承担的准备工作已完成。

1、施工组织设计（方案）已审批　　　　□

2、劳动力按计划已进场□

3、机械设备已进场□

4、管理人员全部到位□

5、施工材料已备齐□

6、开工前的各种手续已办妥（见附件）□

7、其它□

现申请开工，请批准。

承包人：

　　日期：

技术负责人：

日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工□　　2、按上述意见完善后开工□　　3、不同意开工□

总监理工程师：

　　　　　　　日期：

管理单位审批意见：

项目经理：

日期：

工程项目（标段）开工由业主（建设单位）审批，单位工程由总监理工程师审批.

本表一式四份，业主、管理、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称:

编号:

单位

工程名称

分部/分项工程名称

分部

（分项）

工程

准备

情况

上道工序

验收情况

技术条件

施工方案

机械进场

材料

人员

其它

申请开工理由与开工日期：

承包人：

日期：

项目经理：

日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工□　　2、按上述意见完善后开工□　　3、不同意开工□

总监理工程师：

日期：

本表一式三份，管理、监理、承包人各一份。

施A-07

施工测量放线报验单

工程名称:

编号:

致监理机构：

根据合同文件要求，我们已完成工程的施工控制网、点（基线）布设，请予审查。

附件：

1、测量控制网、点布设资料。

2、水准点布设资料。

承包人：

　　　日期：

技术负责人：

　　日期：

工程或部位名称

放样内容

备注

监理工程师核验意见：

1、合格□　　2、按上述意见完善后重报□　　3、不合格□

　　监理工程师：

日期：

本表一式二份，监理、承包人各一份。

施A-08

材料/构配件/设备（通用）报验单

工程名称:

编号:

致监理机构：

清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。

名称

规格

单位

数量

生产厂家

复试单/检验单

附件：

1、出厂合格证份2、复试/检验报告份

3、准用证份4、商检证份

5、份

承包人：

　　　日期：

技术负责人：

　日期：

监理工程师审查意见：

1、同意□2、补充材料□3、不同意□

监理工程师：

日期：

本表一式二份，监理、承包人各一份。

施A-09

主要施工设备进（退）场（通用）报审表

工程名称:

编号:

致监理机构：

根据要求，我单位下列主要设备准备年月日开始（进）退场，请予批准。

序号

施工设备

型号

数量

进场日期

退场日期

准备用何处

1

2

3

4

5

6

7

承包人：

日期：

监理机构审查意见

1、同意□2、按上述意见更换□3、不同意□

监理工程师：

日期：

本表一式二份，监理、承包人各一份。

施A-10

混凝土（砂浆）配合比报验单

工程名称:

编号:

致监理机构：

根据规范要求，已完成　　　　　强度等级混凝土（砂浆）配合比设计，拟用于

　　　　　　　　　　　　　　部位施工，请予审查。

附件：

1、混凝土（砂浆）配合比通知单

　　　2、混凝土（砂浆）配合比设计计算书

承包人：

日期：

监理工程师核验意见：

　　　　　　监理工程师：

　　　日期：

本表一式二份，监理、承包人各一份。

施A-11

混凝土（砂浆）浇筑申请单

工程名称:

编号:

致监理机构：

根据工程进度　　　　　　　　　　　　　　部位的模板、钢筋分项工程已于　　月

　　　　日通过验收，现于　　　　月　　　　日进行混凝土（砂浆）浇筑，请批准。

强度等级

预计工程量

预计浇筑时间

原

材

料

材料名称

生产厂家

存放地点或料场号

试验报告编号

准备数量

水泥

黄砂

碎（砾）石

外加剂

机具设备

及数量

拌和设备

计量设备

输送设备

振捣设备

混凝土（砂浆）配合比报验单编号

设计强度

水灰比

每m3混凝土材料用量（kg）

单位

体积

重量

kg/m3

水泥

黄

砂

碎（砾）石

水

外

加

剂

坍

落

度

合计

施工配合比

合计

承包人：

日期：

监理机构审查意见：

1、同意□2、请予调整□3、不同意□

　监理工程师：

日期：

本表一式二份，监理、承包人各一份。

施A-12

工程材料（试验）送检见证单

工程名称:

编号:

致监理机构：

下列材料（试验）准备送检（或外委试验）：

材料或试验名称：

送检日期：

试验检测机构名称：

请派员见证

送检单位：

送检人：

日期：

见证监理工程师：

日期：

本表一式二份，监理、承包人各一份。

施A-13

工程业务联系单

工程名称:

编号:

致监理机构：

事由：

内容：

承包人：

日期：

项目经理：

日期：

监理机构意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

管理单位意见：

主管工程师：

日期：

项目经理：

日期：

本表一式四份，业主、管理、监理、承包人各一份。

注：

涉及工程款、进度、设计变更内容的需增加业主签字栏及设计签字栏。

施A-14

工程变更报审表

工程名称:

编号:

变更项目

致监理机构：

事由：

内容：

项目经理：

日期：

承包人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

设计单位意见：

设计代表：

日期：

设计负责人：

日期：

管理单位意见：

主管工程师：

日期：

项目经理：

日期：

业主（建设单位）审批意见：

业主代表：

日期：

建设单位：

日期：

本表一式五份，业主、管理、设计、监理、承包人各一份。

施A-15

隐蔽/分项工程报验单

工程名称:

编号:

致监理机构：

按合同文件和规范要求，已完成工程，并经自检合格，报请查验。

附件：

自检资料（隐蔽工程验收记录、分项工程质量检验评定表）

技术负责人：

日期：

承包人：

　日期：

监理工程师验收意见：

1、同意验收□2、按上述意见整改□3、不同意验收□

监理工程师：

日期：

本表一式二份，监理、承包人各一份。

施A-16

工程质量问题（事故）报告单

工程名称:

编号:

致监理机构：

年月日时在部位（详见设计图纸），发生工程质量问题（事故），报告如下：

1、问题（事故）经过及原因的初步分析：

2、造成损失及人员伤亡：

3、补救措施及初步处理意见：

待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。

技术负责人：

日期：

承包人：

日期：

监理机构意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

设计单位审核意见：

设计代表：

日期：

管理单位审核意见：

主管工程师：

日期：

项目经理：

日期：

业主（建设单位）审批意见：

业主代表：

日期：

建设单位：

日期：

抄报：

本表一式五份，业主、管理、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站、开发区规划建设局。

施A-17

工程质量问题（事故）处理方案报审单

工程名称:

编号:

致监理机构：

年月日时，在部位（详见设计图纸），发生的工程质量问题（事故），已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。

现提出处理方案，请予审查。

附件：

1、工程质量事故详细报告

2、工程质量事故处理方案

技术负责人：

日期：

承包人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

设计单位审核意见：

设计代表：

日期：

项目负责人：

日期：

管理单位审核意见：

主管工程师：

日期：

项目经理：

日期：

业主（建设单位）审批意见：

业主代表：

日期：

建设单位：

日期：

抄报：

本表一式五份，业主、管理、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站、开发区规划建设局。

施A-18

整改复查报审表

工程名称:

编号:

致监理机构：

根据第号《工程停工通知单》（《现场指令》、《工地指示》），我们已于年月日整改完成，情况如下：

请予复查

技术负责人：

日期：

承包人：

日期：

监理工程师复查意见：

1、整改完毕□2、按上述意见整改□3、不同意□

监理工程师：

日期：

本表一式二份，监理、承包人各一份。

施A-19

复工报审表

工程名称:

编号:

致监理机构：

鉴于工程的停工因素（见工程停工通知单第号）已经消除，特请批准复工。

附件：

具备复工条件的情况说明

承包人：

　日期：

监理机构审查意见：

1、同意□2、按上述意见整改□3、不同意□

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

本表一式四份，业主、管理、监理、承包人各一份。

施A-20

工程施工计划（调整）报审表

工程名称:

编号:

致监理机构：

兹报上工程施工计划（调整），请审核批准。

编制说明：

附件：

施工计划（调整）表

承包人：

日期：

项目经理：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

管理单位审核意见：

主管工程师：

日期：

项目经理：

日期：

业主（建设单位）审批意见：

业主代表：

日期：

建设单位：

日期：

本表一式四份，业主、管理、