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郎溪县中医院骨伤科优势病种诊疗方案
安徽省郎溪县中医院
骨伤科优势病种诊疗方案(省级重点专科)
腰腿痛(腰椎间盘突出症)诊疗方案
一、概述:
腰痛又称腰脊痛,是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证,可表现在腰部的一侧或两侧,部分患者伴有下肢疼痛。
六淫之气,客于经脉,气血阻滞,经脉不通;或年老体衰,纵欲过度,肾精亏损,筋脉失养;以及跌扑损伤,筋脉受损,气血运行不畅,瘀血留置与腰部,均可引起腰痛。
西医的腰椎间盘突出症属于腰痛范畴。
二、诊断
(一)诊断依据:
中医诊断标准参照《中医病证诊断疗新标准》——中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1~001.9—94;西医诊断标准参照2004年制定的《腰椎间盘突出症》。
1、病史:
一是外伤,而是劳损,三是肾气不足,四为风、寒、湿、热之邪流注经络,致使经络困阻发病。
2、症状
(1)腰痛:
腰痛是腰椎间盘突出症最早先出现的症状,而且是多见的症状,发生率约91%,疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。
(2)坐骨神经痛:
腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L4/5、L5/S1间隙,故容易引起坐骨神经痛,发生率达97%。
疼痛多是放射性痛,由臀部、大腿后侧,小腿外侧到跟部或足背部。
(3)腹股沟区或大腿内侧痛:
高位的腰椎间盘突出症,突出的椎间盘可压迫L1、L2和L3神经根,出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。
(4)马尾神经综合症:
向正后方突出的髓核、游离的椎间盘组织,可压迫马尾神经,出现大小便障碍,鞍区感觉异常。
多表现为急性尿储留和排便不能自控。
(5)尾骨疼痛:
腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。
原因是突出的椎间盘组织移入骶管,刺激腰骶神经丛。
(6)肢体麻木感:
有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感,此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉纤维而引发的麻木。
3、体征
(1)腰椎侧凸:
它是一种姿势性代偿畸形,有辅助诊断价值。
(2)腰部活动受限:
腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。
(3)腰部压痛及骶骨棘肌痉挛:
约89%腰椎间盘突出的病人,在病变间隙的棘突间有压痛。
约1/3的病人有腰部骶脊肌痉挛。
(4)间歇性跛行:
当患者走路时,随着行走距离增多,腰背痛加重,不得不停步下蹲休息。
(5)神经系统征象:
80%病人出现感觉异常,70%病人出现肌力下降。
(6)直腿抬高试验阳性:
令病人平卧直腿抬高下肢达60%以内即可出现坐骨神经痛,阳性率约90%。
在直腿抬高实验阳性时,缓慢放低患肢高度,待放射痛消失后,再将踝关节被动背屈,如再度出现放射痛,则为加强实验阳性,此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。
(7)仰卧挺腹实验:
病人仰卧,作挺腹抬臀的动作。
使臀部和背部离开床面,出现患肢坐骨神经痛者为阳性。
(8)股神经牵拉试验:
病人取俯卧位,患肢膝关节完全伸直,检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度时,出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。
(9)压颈试验:
病人取坐位或半坐位,两下肢伸直,此时坐骨神经已处于一定的紧张状态,然后向前屈颈,引起患侧下肢的发射疼痛者为阳性。
4、辅助检查
(1)X线:
侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突,患椎间隙前后等宽,后宽前窄或前后径均变窄,椎体后缘唇样增生等。
正位片显示腰椎侧弯,弯度最大点常与突出间隙一致。
(2)CT:
直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影,或为软组织肿块影,硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚,椎体后缘骨质增生,小关节增生,侧隐窝狭窄,椎板增厚,中央椎管狭窄的等。
(3)MRI:
对诊断椎间盘突出有重要意义。
通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘,可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。
(4)腰椎间盘髓核照影:
把碘剂直接注入椎间盘内,根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。
准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。
(二)证候分类
1、风湿痹阻:
腰腿痹痛重着,转侧不利,反复发作,阴雨天加重,痛处游走不定,恶风,得温则减,舌质淡红或黯淡,苔薄白或白腻,脉沉紧、弦缓。
2、寒湿痹阻:
腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热痛减,小便利,大便溏,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热痹阻:
腰腿痛,痛处伴有热感,或患肢节红肿,口渴不欲饮,烦闷不安,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
4、气滞血瘀:
近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部板硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,苔薄白或薄黄,脉沉涩。
5、肾阳虚衰:
腰腿痛缠绵日久,反复发作,腰腿发凉,喜暖怕冷,喜按喜揉,遇劳加重,少气懒言,面色晄白,自汗,口淡不渴,毛发脱落或早白,齿松或脱落,小便频数,男子阳痿,女子月经后延量少,舌质淡胖嫩,苔白腻,脉沉弦无力。
6、肝肾阴虚:
腰腿酸痛绵绵,乏力,不耐劳,劳则加重,卧则减轻,形体消瘦,面色潮红,心烦失眠,口干,手足心热,小便黄赤,舌红少津,脉弦细数。
三、治疗方案
(一)针刺治疗
主穴:
肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。
随证配穴:
风寒湿阻证配关元、腰阳关;气滞血郁证者配血海;肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。
随证配穴:
大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟;后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。
操作:
患者取俯卧位或侧卧位,依据病情采用补泻手法。
腰夹脊、肾腧为直刺并微斜向椎侧,深1.5寸,使腰部酸胀感或有麻电感向两下肢扩散;关元直刺1~2寸,局部酸胀,有时可扩散至外生殖器;环跳穴直刺,针尖向外生殖器方向,深2寸,使局部酸胀或麻电感向下肢放散;承扶穴直刺2寸,使局部酸胀或麻电感向下肢放散;伏兔穴直刺1~2寸,酸胀感可扩散至膝部;血海穴直刺1~1.5寸,局部酸胀,有时向髋部扩散;委中直刺1~1.5寸,局部酸胀,使局部酸胀或麻电感向足底放散;足三里直刺,(稍偏向胫骨方向)1~2寸,有麻电感向足背扩散,有时可向上扩散至膝部;阳陵泉直刺,向胫骨后缘斜下刺入,深1寸,使酸胀感向下扩散;承山直刺1~2寸,局部酸胀,有时扩散至腘窝;悬钟直刺1~1.5寸,局部酸胀或向足底放散;三阴交直刺1~1.5寸,局部酸胀,并可向足底或膝、股部扩散;昆仑直刺,可透太溪0.5~0.8寸,局部酸胀,并可向小趾扩散;太溪直刺0.5~1寸,局部酸胀,有时放散至足底。
每日针1次,7次为1疗程,疗程间隔2日。
留针:
留针40分钟,TDP照射。
(二)艾灸疗法
取穴:
病变压痛点(阿是穴)、肾腧、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。
操作:
每次选用5个穴位,连续施灸20分钟,至局部皮肤发红为止,每日灸1次,7次为1疗程,疗程间隔2日。
(三)推拿疗法
操作:
患者取俯卧位,术者先立于患者的一侧,双手拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰骶部为一遍,往复做3~5遍;后沿竖脊肌用滚法,手法轻柔有渗透性,约2~3分钟,再于对侧用同样手法。
掌压法:
两手相叠,左手在上,右手在下,从下胸段开始自上而下按压脊柱至骶椎,同法治疗2遍。
局部取肾俞、关元俞、上髎、次髎、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推拿法,约5~7分钟。
脊柱微调法:
患者取侧卧位,行腰椎定位旋转扳法,根据不同的腰椎病变节段,调整患者的体位,一手固定于调整椎体的位置,向相反方向轻轻用力,先健侧,后患侧,通常有“咔哒”的响声。
患者取俯卧位,再两侧腰骶段竖脊肌行擦法,以透热为度。
以上手法一日一次,7次为一疗程。
注意事项:
中央型突出较大者,有明显的骨质疏松者,突出物有钙化者,伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱者、脊柱有器质性病变者禁用此法。
(四)、中医辨证治疗
1、风湿痹阻治法:
祛风除湿,蠲痹止痛。
方剂:
独活寄生汤加减;组成:
独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇
2、寒湿痹阻治法:
温经散寒,祛湿通络。
方剂:
附子汤加减;组成:
熟附子、桂枝、白术、黄芪、白芍药、杜仲、狗脊、鹿角、当归、仙茅、乌梢蛇
3、湿热痹阻治法:
清利湿热,通络止痛。
方剂:
清火利湿汤加减;组成:
羚羊角、龙胆草、山栀、黄柏、车前草、茵陈蒿、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、苍术、蚕沙、木通
4、气滞血瘀治法:
行气活血,通络止痛。
方剂:
复元活血汤加减;组成:
大黄、桃仁、当归、红花、穿山甲、柴胡、天花粉、甘草
5、肾阳虚衰治法:
温补肾阳,温阳通痹。
方剂:
温肾壮阳方加减;组成:
熟附子、骨碎补、巴戟天、仙茅、杜仲、黄芪、白术、乌梢蛇、血竭、桂枝
6、肝肾阴虚治法:
滋阴补肾,强筋壮骨。
方剂:
养阴通络方加减;组成:
熟地黄、何首乌、女贞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、乌梢蛇、全蝎、五灵脂、地骨皮
(五)其他疗法
中药外敷:
一日一次。
组方:
伸筋草30克、透骨草30克、冬瓜皮30克、五加皮20克、木瓜20克、红花20克、甘遂15克、芫花15克、川椒15克
操作:
将上述诸药研末后装入布袋中,放入器皿中,加入水、黄酒、醋,将药物浸透即可,然后加热,以皮肤能耐受的温度为宜并置于腰部,上以TDP灯照射保温。
每日一次,每次30分钟左右,没服药可用3次。
中药离子导入:
一日一次或二次。
导液配方:
杜仲6克、地龙5克、桑寄生8克、丹参6克、白芍5克、乌梢蛇6克、木瓜6克、当归7克、独活6克、三七8克、鸡血藤7克、红花5克、蜈蚣3条、生地8克、
操作:
每次治疗为20分钟,每日1~2次,7日为一疗程。
牵引
方法:
我科采用的是型三维多功能腰椎牵引床,采用俯卧位牵引法。
操作:
用牵引带将病人固定在床面上,设定参数,牵引力一般为患者自身体重的1/3~1/2,牵引时间为25~30分钟,间歇时间为3分钟。
牵引结束后,嘱病人严格静卧休息20~30分钟,一日一次。
注意事项:
老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松者,甚至患有呼吸系统、脏器系统(肿瘤)、腰椎结核、腰部外(内)伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。
刺络拔罐
取穴:
阿是穴
操作:
先用三棱针或皮肤针刺局部放血,然后再拔火罐或气罐,一般留罐5~10分钟。
每次间隔2~3日,痛消为止。
根据患者的病情、症状和体征克适当选择推拿、牵引、中药外敷、中药离子导入等疗法。
实践证明,运用针灸、推拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效显著。
四、注意事项
腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈,症状减轻后即终止治疗,或再从事以腰部受力为主的劳动,如搬运等工作,或作体育活动,或再次腰部扭挫伤等致使症状复发,所以,腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项:
首次发作应彻底治愈,愈后3月至半年内,应避免重体力劳动、剧烈体育运动和弯腰搬提重物。
坚持腰背肌锻炼和逐步进行较轻柔、有规律的体育锻炼,如做广播体操、打太极拳、慢跑等。
常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等,对巩固疗效有裨益。
五、难点分析及解题思路、措施
难点分析:
针灸治疗腰椎间盘突出症,虽然是目前较好的保守性治疗方法之一,但仍存在局限性。
如:
劳累、受凉后易复发。
巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合症型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等疗效欠佳。
急性腰椎间盘突出症,疼痛剧烈并持续加重者,针灸等纯中医治疗效果不明显。
解题思路:
做好宣教。
嘱患者加强腰背肌的功能锻炼,减少剧烈运动及加重腰部受力的活动等,严格注意休息。
巨大中央型椎间盘突出、马尾神经综合症型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等保守治疗疗效不佳,需手术治疗者应建议手术治疗,以免延误病情,加大病人痛苦。
对急性腰椎间盘突出症,不宜即刻使用牵引等治疗,以免加重神经根的损伤,可先期配合经脉使用脱水消肿、减轻炎性水肿反应药物,待症状缓解后再使用牵引、推拿等中医治疗方法。
必要时可行硬膜外腔药物注射疗法或穴位注射等疗法。
六、疗效评价
1、治愈:
腰腿痛消失,直腿抬高700以上,能恢复原工作,能行走2公里以上。
2、好转:
腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。
不能恢复原来工作和生活。
3、未愈:
治疗无效,或症状加重,有关体征无改善。
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