肝癌微波消融护理学常规.docx

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肝癌微波消融护理学常规

肝癌微波消融护理常规

相关知识点

肝癌定义

是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，原发性肝癌指肝脏内的细胞所引发的癌变；转移性肝癌是指肝外的癌细胞透过血液或其他途径转移至肝脏的肿瘤[25]。

人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。

肝癌是死亡率仅次于胃癌、食道癌的第三大常见恶性肿瘤，初期症状并不明显，晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状[12]。

肝癌病因

中国肝癌（肝恶性瘤）的主要病因因素，有病毒性肝炎感染[17]，食物中的黄曲霉毒素污染[23]，以及农村中饮水污染[17]

检查方法

1、定性检查：

血清甲胎蛋白（AFP）检测，可用于普查，有助于发现无症状的早期病人，如AFP呈持续阳性或定量>500ug/L，应高度怀疑肝细胞癌。

2.定位诊断：

影像学检查包括B超、CT和MRI、放射性核素扫面、血管造影，可显示肿瘤的部位、大小、形态。

B超是目前肝癌定位检查中首选的方法，能发现直径为2~3cm或更小病变【6】。

CT和MRI检查可检出直径1.0cm左右的小肝癌，并显示肿瘤与周围脏器和重要血管的关系【13】。

在B超引导下行细针肝穿刺活检，虽有确诊意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。

临

床

表

现

治疗方法

症状肝癌的起病比较隐匿，早期一般没有任何症状，当患者出现明显的临床症状时，病情往往已属于中晚期。

其首发症状以肝区疼痛最为常见，其次是上腹部包块。

纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、腹痛、右肩酸痛等。

也有部分患者表现为肝硬化的一些并发症，如黑便、呕血。

黄疸等。

少数患者因转移灶引起的症状而人院，这些症状多不具有特殊性。

【17】

体征占94%患者伴有肝肿大，1~3个月内肝脏进行性增大，质地坚硬，表面边缘不规则，有大小不等的结节或巨块肿物，部份伴有明显压痛【17】。

部分患者伴有脾肿大，多见于合并肝硬化及门脉高压患者。

晚期体征，约半数为血性腹水，可因合并肝硬化、门脉高压、肝静脉、门静脉癌栓所引起，且有占三分之一病人有梗阻性黄疸，并进行性加重。

并发症1.肝癌结节破裂出血：

发生率约9%-14%，破裂限于包膜下，引起急骤腹疼，肝迅速增大，破入腹腔引起急腹症，严重者有出血性休克，直致死亡【9】。

2.消化道出血：

占死亡原因的15.1%。

合并肝硬化或癌栓引起肝门静脉高压，引起食道静脉、胃底静脉曲张破裂出血，从而可因出血性休克或肝昏迷死亡。

3.肝昏迷：

为终末期的并发症，占死亡原因的34.9%，消化道出血，放腹水，感染、利尿剂及损害肝脏药物的应用，电解质紊乱均可诱发肝昏迷【8】。

4.继发感染及血性胸腹水

目前治疗肝癌最有效的方法是手术切除，主要术式有肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等。

肝癌的其他治疗方法多种多样，包括介入治疗【11】、微波消融治疗【14】、免治疗疫、基因治疗、放疗【9】等，肝移植的远期疗效尚欠理想【32】。

每一种治疗方法都有各自的适应证，只有适合患者的方法才是最好的方法。

应该根据患者的身体状况、肝功能状态、肿瘤的情况来选择适合的治疗。

微波原理

微波属于电池波（与市场销售的微波炉相同），生物体内含有极性分子物质（有+、—）受到微波照射后，组织内分子无法适应电场的变化，产生猛烈且复杂的分子互撞运动，摩擦产生很大的热能（介质热）。

即组织自身发热，导致蛋白质发生热凝固。

微波消融治疗通过这种介质能使肿瘤局部组织发生热凝固效果，只要微波天线能准确的放在肿瘤部位，就能够在一定的范围获得充分的组织坏死。

具有定位精确、易于操作、疗效明显、损伤小等优点。

适应于肝脏深部的小肝癌、微小肝癌及非手术适应症肝癌、复发癌等，包括不能耐受手术或拒绝手术的患者。

观察要点

宣教措施

护理措施

1、腹痛：

多为肝区隐痛或

持续性疼胀痛

采用疼痛评估表（数字评分法和脸谱评分法）进行评估，从病人的主观描述及客观表现中评估疼痛的程度、性质及病人对疼痛的体验反应，根据表格予以打分。

2、生命体征

3、腹部体征

4、凝血功能及血生化指标

治疗前医生会综合评价肝脏储备功

能及全身情况，并配合积极的治疗准备

以合理选择局部治疗时机和方案

1、患者治疗条件确认，影响检查

诊断肝肿瘤符合微波消融适应症，实验室检查确认患者能承受微波消融治疗及麻醉

2、凝血功能及血生化指标调整

3、肝硬化合并症治疗

4、全身情况监测与处理

1、认同和理解患者对疼痛的反应,采用倾听、安慰等方

式使患者情绪稳定。

2、观察疼痛的部位、形式、强度、性质、持续时间，并做好记

录。

减少疼痛刺激，取舒适卧位，采取减轻疼痛的方法，如看

电视、听音乐等分散病人注意力。

3、做好疼痛评分，遵医嘱给予镇痛药物.

4、.注意观察病情的突然变化：

在术前护理过程中，肝疾病可

能发生多种危重并发症，如原发性肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎表现及内出血表现：

部分病人可发生上消化道大出血、肝性脑病等【19】。

少数病人亦可因胆道出血而表现出上消化道出血症状。

5、防止便秘，必要时给开塞露，防止腹内压增高导致出血[13]鼓

励患者多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果。

经常用手从右下腹到中上腹再到左下腹环行方向按摩，促进肠蠕动，改善便秘症状[6]。

.

6、防治感染：

合理安排给药时间，正确选择给药方法及途径，注意药物的副作用，避免使用对肝有害的药物。

术

前

护

理

观

察

要

点

术

前

护

理

观

察

要

点

心理状态

1、对患者进行各种检查目的的宣教

2、进行术前手术流程及注意事项的宣教

1、进行心理护理：

由于表现较重的疼痛、发热、黄疸、营养不良，病人常有复杂的心理状态，如焦虑、恐惧或绝望。

在做好对症护理以减轻病人痛苦的同时，应对病人多加体贴及安慰【16】。

2、充分解释治疗中和术后的反应，使患者有思想准备，增强信心，积极配合治疗，术前休息良好。

3、详细告知术前注意事项，尤其注意腹部及双侧大腿的皮肤清洁

黄疸

皮肤巩膜，黏膜是否黄染，皮肤瘙痒

1、向患者解释原因：

与胆红素升高有关，胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染等。

黄疸时常有尿色变深，粪便变浅，有的可出现皮肤瘙痒。

2、向患者解释预防皮肤完整性受损的方法。

每天用温水擦洗皮肤，并剪短指甲，避免因搔抓而损伤皮肤。

3、必要时遵医嘱使用止痒外用药物。

4、遵医嘱给予退黄护肝药物。

门静脉高压征象

是否肝、脾大，肝功能障碍，肝硬化，腹水或上消化道出血，肝掌，蜘蛛痣，男性乳房发育等

1、严密监测生命体征，注意有无出血，有无脉搏增快，血压下降，四肢发凉等休克症状的出现。

2、休息：

指导病人合理休息与活动，必要时在病人运动时给予协助，防止跌倒；有出血者应绝对卧床休息，待病情好转适当增加活动量。

2、饮食：

禁食患者给予静脉高营养，进食患者指导合理进食，低脂流质温软食物，并配合静脉营养。

3、给氧：

常规氧气吸入（2~4L/分），改善组织缺氧状况。

5、预防感染。

6、备齐抢救药物及器材，积极配合医师进行抢救。

术

后

观

察

与

护

理

术后常见反应（消融后综合征）及护理

1、心理护理

2、一般护理

3、监测生命体征及吸氧

4、病情观察

5、饮食

6、尿液观察

1、发热

2、治疗区疼痛

3、恶心、呕吐、腹胀

4、肝肾功能损害

术后多数患者会出现腹胀、治疗区轻微疼痛，低至中等程度发热等症状，为治疗后反应，一般一周左右可自行恢复。

无并发症者平卧休息6小时后可下床在室内进行轻微活动，虚弱的患者应卧床休息，避免大声说笑和剧烈咳嗽，保持大便通畅

术后低流量吸氧可减少肝细胞损伤，促进肝细胞修复

若有腹胀、腹痛明显者及时告知医生

严禁术后暴食

观察小便的量、色、性质

因肿瘤组织坏死吸收所致

采用疼痛评估表（数字评分法和脸谱评

分法）进行评估，从病人的主观描述及

客观表现中评估疼痛的程度、性质及病

人对疼痛的体验反应，根据表格予以打

分。

放松心情，疏导情绪，乐观面对

术后抽血复查肝肾功能

对患者进行心理安慰，帮助缓解紧张情绪，不必特殊处理。

1、避免大声说笑和剧烈咳嗽，保持大便通畅

2、高龄合并基础病变的患者，机体免疫力及自身调节能力差，术后注意保暖等基础护理

按全麻术后常规处理，心电监护监测生命体征及低流量吸氧24小时

1、术后禁食水6小时后，遵医嘱进食

2、注意观察腹部情况，若病灶临近胆囊、胃肠等空肠脏器，高温可能造成胆囊壁或胃肠壁的水肿或热损伤，禁食时间酌情延长

进行饮食指导，从流质、半流质至软食，应少食多餐，逐渐增加，多食新鲜蔬菜和水果，摄入丰富维生素，提高机体抵抗力，以利患者恢复

1、因治疗过程中肿瘤细胞坏死，大量蛋白分解，代谢产物肌红蛋白等被吸收入血，经肾排泄，为防止肌红蛋白堵塞肾小管，鼓励患者多饮水

2、密切观察尿量、颜色，24小时尿量不少于2000毫升

在37.5-38.5摄氏度，无需特殊处理，嘱患者多饮水，维持电解质平衡；体温在38.5度以上者，遵医嘱物理降温或使用退热药物降温，多数患者3-5天后体温可恢复正常

1、为一过自限性症状，严重程度与消融肿瘤体积有关，消融肿瘤体积小的患者可无任何症状。

轻度疼痛无需特别处理，可取舒适卧位，听音乐等转移注意力。

3、对疼痛耐受程度差或不能忍受者，在排除急腹症等原因的前提下给予镇痛处理

因术前精神紧张，术中麻醉药物应用，治疗对腹膜的刺激及术后生理心理变化，加重了焦虑和恐惧等因素造成。

症状多轻微，可自行缓解。

较重者遵医嘱对症处理

1、术后常规保肝、对症治疗，肝功能指标1个月左右恢复到术前水平

2、观察小便量、色、性质，早期发现肾功能异常，及时采取相应措施

术后并发症

肝被膜下、腹腔内出血

。

每小时出血量达到300mL以上，同时血压下降，为70／50mmHg（1mmHg=0.133kPa），尿量＜30ml/h，心率＞120次／min，患者大汗、皮肤湿冷，嘴唇发绀。

1、及时发现后报告医生，严密监测生命体征，神志，尿量。

2、嘱绝对卧床休息，立即上氧，并遵医嘱予以急查血常规，血气分析，交叉配血，快速建立静脉通道，积极补液，扩容，输注止血药物，必要时输血。

3、积极联系麻醉科、ICU、手术室、临床输血科，做好围术期准备。

4、做好转运手术室途中所需的急救器械药物准备。

安排相关所需转运人员。

5、做好护患间沟通解释工作，交待术前注意事项。

肝功能衰竭：

出现意识改变、黄疸、腹水加重、消化道出血等表现[13]

1、病情观察勤巡视、多观察、密切注意患者体温、脉搏、血压及尿量的变化；对精神性格行为改变、定向力计数、睡眠颠倒等进行监测。

2、饮食护理肝衰竭患者应以适量蛋白质、葡萄糖及多种维生素为基本原则，或避免食用坚硬粗糙、油炸、辛辣刺激食品，以免损伤食道，诱发出血

3、心理护理对患者要多加鼓励，耐心疏导，多向患者说明治疗的进展情况及相应的护理程序，使患者明白必须主动配合才能取得最佳治疗效果，帮助其树立战胜疾病的信心和勇气。

4、皮肤护理重症患者绝对卧床休息，保证足够的睡眠，保持床单整洁、干燥，勤翻身，经常按摩受压部位，防止褥疮发生。

出

院

指

导

及

健

康

宣

教

出

院

指

导

出院指导：

遵医嘱适当休息；②调节饮食，加强营养；③遵医嘱继续用药；④定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。

术后每1-2个月注意甲胎蛋白追踪检查结果及影像学检查，或注意观察有无肝癌的转移【16】。

健

康

宣

教

健康宣教：

1.注意饮用水安全，一些饮用水常被多氯联苯、氯仿等污染；池塘中生长的蓝绿藻是强烈的致癌植物；华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，可导致原发性胆管癌【23】。

2.扔掉家里的霉变食物。

尤其是霉变的玉米、花生，因为这些食物中含有黄曲霉毒素，黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1会导致肝癌，建议多吃新鲜食物[24]。

3.保持健康体重，拒绝肥胖，远离糖尿病。

因为肥胖和糖尿病是诱发肝癌的重要危险因素[21]。

4.戒酒。

酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝[21]。

饮酒越多，脂肪肝也就越严重，还可诱发肝纤维化，进而引起肝硬化甚至肝癌。

5.病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，中国约有1.2亿HBsAg阳性者，因此也就成为世界上肝癌发病率最高的国家。

[22]尤其是乙型和丙型肝炎病毒与肝癌发病有密切的关系。

存在肝硬化是大多数干细胞癌的共同特征，约70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，且多数是慢性乙型和丙型肝炎发展而成的。

6.定期查体是肝癌早发现的最简单方法。

建议定期体检，尤其是高危人群（乙肝或丙肝患者）最好每半年通过甲胎蛋白（AFP）检测或B超排查有无癌变[22]。

7.自检：

肝病的表现多数以消化道症状为主，一旦出现不明原因的恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、乏力、厌油腻等症状时，要意识到可能是肝脏出了问题，如果发现尿色明显发黄，大便颜色浅白，一定要尽快到医院就诊[12]。

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