体检诊断学.docx

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体检诊断学

体检诊断学

1.咯血与呕血的鉴别

咯血：

①病因：

肺结核，支气管扩张症，肺炎，肺癌，心脏病；

②出血前症状：

喉部痒感，胸闷，咳嗽；

③出血方式：

咯出；

④血色：

鲜红；

⑤血中混有物：

痰，泡沫；

⑥反应：

碱性；

⑦黑便：

没有；

⑧出血后痰性状：

常有血痰数日。

呕血：

①病因：

消化性溃疡，肝硬化，胆道出血，急性糜烂出血性胃炎；

②出血前症状：

上腹不适，恶心，呕吐；

③出血方式：

呕出，可为喷射状；

④血色：

棕黑，暗红；

⑤血中混有物：

食物残渣，胃液；

⑥反应：

酸性；

⑦黑便：

有；

⑧出血后痰性状：

无痰。

2.心源性水肿与肾源性水肿鉴别

心源性水肿：

鉴别点：

①开始部位：

从足部开始，向上延及全身；

②发展快慢：

发展较缓慢；

③水肿性质：

比较坚实、移动性小；

④伴随病症：

伴有心功能不全表现。

肾源性水肿：

鉴别点：

①开始部位：

从眼睑、颜面开始延及全身；

②发展快慢：

发展常迅速；

③水肿性质：

软而移动性大；

④伴随病症：

肾病病征。

3.意识障碍的分度

临床表现：

（1）嗜睡：

持续睡眠，可唤醒，回答正确；

（2）意识模糊：

时间、地点、人物的定向力障碍；

（3）昏睡：

不易唤醒，强刺激有反应，答非所问

（4）昏迷：

①轻度昏迷：

意识大部丧失，声、光刺激无反应，角膜反射、对光反射、眼球

运动、吞咽反射存在；

②中度昏迷：

各种刺激无反应，强疼痛刺激反应，反射迟钝，眼球无转动；

③重度昏迷：

各种刺激全无反应，深、浅反射消失。

4.干、湿性啰音听诊特点和发生机制

干啰音（哮鸣音）：

机制：

由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生

湍流所产生的声音；

特点：

①持续时间较长；

②带乐音的呼吸附加音，音调较高；

③吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显；

④部位不固定，易变性；

⑤大气道的干啰音喘鸣。

湿啰音：

机制：

①吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音；

②由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产

生的爆裂音；

特点：

①断续而短暂，一次即连续多个出现；

②吸气时或吸气终末时较为明显；

③部位比较固定和局限；

④大中小水泡音可同时存在；

⑤咳嗽或排痰后可减轻或消失。

5.第1心音（S1）和第2心音（S2）的区别

第1心音（S1）：

第2心音（S2）：

鉴别点：

①最响部位：

心尖区；①最响部位：

心底部；

②声音强度：

响；②声音强度：

弱；

③S1和S2间距离：

较短；③S1和S2间距离：

较长；

④与心尖搏动关系：

一致。

④与心尖搏动关系：

不一致。

6.心脏杂音（cardiacmurmurs）产生的机制

产生机制：

各种原因使血流由层流变为湍流（骚动血流），进而形成旋涡（vortices），撞击

心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动而发出声音。

（1）血流速度加快，＞72cm/s时；

（2）瓣膜口狭窄：

①器质性狭窄如MS、AS、PS等；

②相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜

口相对狭窄；

（3）瓣膜口关闭不全：

①器质性关闭不全如MI、AI等；

②相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室大引起的

TI等；

（4）异常通道：

如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等；

（5）心腔内漂浮物：

由于乳头肌或腱索裂，断端在心腔内摆动干扰血流，产旋

涡而引起杂音；

（6）血管腔扩大或狭窄：

血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。

7.脾肿大

（1）测量方法：

第Ⅰ线（甲乙线）；第Ⅱ线（甲丙线）；第Ⅲ线（丁戊线）；脾明显肿大。

“+”“-”

①1线的测量用软尺自左锁骨中线与左肋弓缘的交叉点开始，向下垂直测量

至脾脏下缘的长度；

②2线的测量用软尺自左锁骨中线与左肋弓缘的交叉点开始，量至脾脏最远

尖端的长度；

③3线的测量用软尺自脾脏右缘到前正中线的最大距离。

脾脏右缘越过前正中

线的长度以“+”表示；脾脏右缘距前中线的距离以“-”表示。

（2）分为轻中高三度（包括临床意义）：

正常人的脾脏不能被触及，但内脏下垂或左侧胸脏内大量积液、积气时，因膈下降可使

脾脏向下移位。

一般认为凡能在肋下触及脾脏者，均认为脾脏肿大。

在肋下刚触及脾脏，

即表示脾脏肿大已超过一倍。

①轻度肿大：

深吸气时，脾缘不超过肋下2cm。

见于急慢性肝炎、伤寒、急性粟粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎

及败血症和全身崐性红斑性狼疮等。

脾脏质地一般柔软；

②中度肿大：

超过2cm至脐水平线以上。

常见于肝硬化、疟疾、白血病、慢性溶血性黄疽、淋巴瘤、系统性红斑狼疮

等。

脾脏质地一般较硬；

③高度肿大（巨脾）：

超过脐水平线或前正中线。

见于血吸虫病、慢性疟疾、慢性粒细胞白血病、黑热病、骨髓

纤维化症等，而在淋巴肉瘤患者，肿大的脾脏表面常不平滑，可有结

节。

表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。

脾脏肿大且有明显压痛者，见

于脾脓肿、脾梗塞等。

8.扁桃体增大分度

Ⅰ度：

不超过腭咽弓；Ⅱ度：

超过腭咽弓；Ⅲ度：

达到或超过咽喉壁中线。

9.肌力和肌力分级

（1）肌力：

指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。

（2）肌力分级：

①0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩；

②1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；

③2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；

④3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗阻力；

⑤4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全；

⑥5级肌力正常。

10.镜下血尿：

若尿色正常，而仅镜下（显微镜下）检出红细胞达到血尿标准的血尿。

11.三凹征：

是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是由于上部气道

部分梗阻所致吸气性呼吸困难。

（指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的

肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因

肺部气体吸入困难，不能扩张，致使在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以

及下部肋间隙均显凹陷。

）

12.Kussmaul呼吸（酸中毒深大呼吸）：

代谢性酸中毒时出现规则的、慢而深长的呼吸，可

有鼾音，称为酸中毒深大呼吸。

见于严重代谢性酸

中毒时，如糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。

生理情况下，在剧烈运动、情绪激动或过度紧张时

亦可呈现深而快的呼吸。

13.牵涉痛：

内脏疼痛信号传至相应脊髓节段，引起该脊髓节阶段支配的体表部位的疼痛。

14.胸膜摩擦音：

当胸膜由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随着呼吸出现胸膜摩擦音。

胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，

屏气时即消失。

当胸腔积液较多时，因两层胸膜被分开，摩擦音可消失。

胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患

者。

15.Murphy’s征（墨菲氏征又称胆囊触痛征）：

Murphy’s征阳性见于急性胆囊炎，对于胆囊

隐于季肋缘内，或仅稍突出于肋缘下者更有意

义。

但如肝脏有炎症，随呼吸下移的肝缘碰到

检查者的拇指时，也可出现疼痛。

左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处,然后嘱患者缓慢深吸气。

在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。

16.钟摆律（Pendularrhythm）：

S1（第一心音）与S2（第二心音）极相似，心率增快，收

缩期与舒张期时期几乎相等。

类似于胎儿心音，又称胎心

律（embryocardiarhythm）。

17.肝颈静脉回流征：

当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉曲张更明显，

称为肝颈静脉回流征阳性。

18.生命体征

包括：

体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、意识；其中前四项被称为生命四大体征。

19.体格检查五大方法：

视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊

20.咯血量

小量：

100ML之间，见于肺癌、慢支、支原体肺炎；

中等量：

100~500ML；

大量：

500ML以上或一次辣血300~500ML者，见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿等。

21.少尿、多尿、无尿

正常人每日尿量1000~2000ml，平均约为1500ml/24h。

少尿（oliguria）：

24小时尿量小于400ml，或每小时小于17ml；

无尿：

24小时尿量少于100ml，12小时完全无尿；

多尿（polyuria）：

24小时尿量超过2500ml。

22.正常呼吸音

（1）气管呼吸音：

空气进出气管发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及；

（2）支气管呼吸音：

吸入空气在声门、气管或主支气管形成湍流产生的声音，吸气相较呼气相短，呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙。

正常于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音；

（3）支气管肺泡呼吸音：

兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。

支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大致相同。

胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音；

（4）肺泡呼吸音：

空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。

肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。

在大部分肺叶内均可听及。

吸气时音响较强，音调较高，时相较长，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短。

23.正常腹部的叩诊音

在正常情况下，腹部叩诊除肝、脾所在部位及腹部两侧呈浊音和实音外，其余部位为鼓音。

脐部呈明显鼓音可见于胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔等。

肝脾或腹腔其它脏器极度肿大、腹腔内肿瘤和大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。

24.正常胸部的叩诊音

正常肺部叩诊音为清音；前胸上部较下部稍浊；右上肺较左上肺稍浊；左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音；右腋下部因受肝脏影响叩诊稍浊；背部较前胸部稍浊。

25.腹膜刺激征

腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎常出现的主要体征，为腹膜刺激征。

26.心房颤动（简称房颤）听诊特点

听诊特点：

①心律绝对不规则；

②第一心音强弱不等；

③脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。

27.心尖搏动（apicalimpules）

概念：

心脏收缩时，心尖冲击心前区，胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。

正常心尖搏动：

①位置：

在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5~1.0cm处；②范围：

直径为2.0~2.5cm。

心尖搏动改变：

（1）体位：

仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移2~3cm；右侧卧位，心尖搏动可右移1.0~2.5cm。

（2）体型：

矮胖型，心脏横位心尖搏动可达第4肋间；瘦长型，心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间。

心脏疾病：

①左室增大：

心尖搏动向左下移位；②右室增大：

心尖搏动向左移位，但不向下移位；③左右室增大：

心尖搏动向左下移位，伴有心界向两侧扩大；④右位心：

心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。

胸腹疾病：

①向健侧移位：

一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位；②向患侧移位：

一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位；③腹部疾病：

大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。

心尖搏动强度及范围变化：

（1）生理情况：

①胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小；②胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大；③剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。

（2）病理情况：

①心尖搏动增强：

见于左室肥大，甲亢、发热、贫血；②心尖搏动减弱：

心肌病变，心包、胸腔积液或积气；③负性心尖搏动：

心脏收缩心尖搏动内陷。

28.发热

病因及分类

可分为：

感染性发热和非感染性发热。

（1）感染性发热：

各种病原体如细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等的感染。

（2）非感染性发热：

有以下几类：

①无菌性坏死物质的吸收；②抗原-抗体反应；③内分泌代谢障碍；④皮肤散热减少；⑤体温调节中枢功能失常，中暑中毒脑出血；⑥自主神经功能障碍：

a.原发性低热；b.感染后低热；c.夏季低热，见于幼儿；d.生理性低热。

按发热的高度分：

低热：

37.3-38.0℃中等度热：

38.1-39.0℃高热：

39.1-41.0℃超高热：

41.0℃以上。

临床过程和特点：

可分三个阶段：

（1）体温上升期：

有骤升型和缓升型；

（2）高热期；（3）体温下降期：

有骤降和渐降。

热型：

发热患者在不同的时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态称热型。

常见的有：

（1）稽留热：

体温维持在39-40度以上，24小时不超过1度，如大叶性肺炎等；

（2）弛张热：

体温在39度以上，24小时超过2度，如败血症、风湿热等；

（3）间歇热：

无热期和高热期交替出现，如疟疾、急性肾盂肾炎等；

（4）波状热：

如布鲁氏病；

（5）回归热：

高热期和无热期各持续数天后规律交替一次，如回归热等；

（6）不规则热：

如结核病、风湿热、肺炎、渗出性胸膜炎等。

29.皮下出血

根据其直径大小及伴随情况可分为以下几种：

①小于2mm称为瘀点；②3~5mm称为紫癜；③大于5mm称为瘀斑；④片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。

30.呼吸困难

从发生机制和症状表现分析，可分为：

（1）肺源性呼吸困难：

①吸气性呼吸困难；②呼气性呼吸困难；③混合性呼吸困难；

（2）心源性呼吸困难；

（3）中毒性呼吸困难；

（4）神经精神性呼吸困难；

（5）血液病。

31.瞳孔

瞳孔的直径正常值是2.5~5mm。

32.蜘蛛痣

（1）定义：

皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。

（2）常见部位：

蜘蛛痣往往在面、颈、手、胸、臂、背等处出现，形态酷似蜘蛛，中心是一个小红点，周围放射出许多细小的红丝，整个直径约0.2~2厘米，也有少数人可发生在口、唇、耳等部位。

（3）一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

33.呼吸

呼吸过速：

超过24次/分，发热、疼痛、贫血、甲亢及心衰等；呼吸过缓：

低于12次/分，麻醉或镇静剂过量和颅内压增高等；呼吸深度的变化：

浅快、深快、深慢（Kussmaul呼吸）。

34.呼吸运动

受神经、体液、牵张反射、意识的支配，籍膈肌、肋间肌的收缩和松弛完成。

吸气为主动运动、呼气为被动运动。

腹式呼吸、胸式呼吸。

吸气和呼气与胸膜腔内负压、进出肺的气流以及胸内压力的变化密切相关。

呼吸困难：

（1）吸气性呼吸困难（三凹征）：

气管阻塞、气管异物等；

（2）呼气性呼吸困难：

支气管哮喘、阻塞性肺气肿等；（3）常见：

端坐呼吸（病因：

充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、重症哮喘、肺气肿、慢支）、转卧或折身呼吸（病因：

神经性疾病、充血性心力衰竭）、平卧呼吸（病因：

肺叶切除术后、神经性疾病、肝硬化、低血容量）。

Litten现象（膈波影）：

是藉光线照射显示膈肌移动的一种现象，当吸气时可见一条狭窄的阴影，自腋前线第7肋间向第10肋间移动，呼气时该阴影自下而上回归原位。

此系膈肌随呼吸上下移动之故。

正常膈肌移动范围为6cm，其临床意义与肺下界移动度相同。

（一）、呼吸运动respiratorymovemention：

1、注意a、类型，b、频率，c、节律，d、深度，e、对称性。

腹式呼吸chestrespioration——男性、儿童：

胸廓下部，膈肌运动为主；胸式呼吸abdominalrespioration——女性，肋间肌较为重要。

2、异常呼吸1）类型改变a、腹式呼吸为主。

胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强.可见于肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水和气胸、肋间神经痛和肋骨骨折等。

b、胸式呼吸为主。

腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。

c、吸气性呼吸困难。

d、呼气性呼吸困难。

e.胸腹矛盾呼吸（paradoxicalbreathing）正常人吸气时胸廓扩张伴有腹壁膨隆。

胸腹矛盾呼吸,吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷。

见于膈肌麻痹或疲劳时，吸气相胸腔负压增加，膈肌收缩无力,反而被负压吸引上升.故使腹壁下陷。

2）.  呼吸运动减弱或消失：

单侧或局限：

肺炎、结核、肿瘤、不张、胸膜炎.双侧：

肺气肿、中毒、中枢神经病变等。

3）呼吸运动增强：

高热、酸中毒4）.  呼吸困难：

呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同；端坐呼吸；转卧或折身呼吸；平卧呼吸。

分类：

肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难。

肺性呼吸困难临床分类：

类型时像特点病因

吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻

呈三凹征

呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞

哮鸣音肺泡弹性减弱

混合性吸气与呼气呼吸音异常换气功能障碍

病理性呼吸音

左心衰竭呼吸困难特点：

①有引起左心衰竭的基础病因，如风心病；②呈混合性呼吸困难；③活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；④强迫体位；⑤夜间阵发性呼吸困难；⑥两肺底或全肺出现湿罗音；⑦应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。

35.肩胛下角的位置：

第7或第8肋骨水平。

36.湿罗音

定义：

吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。

或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。

（1）特点：

呼吸音外的附加音。

断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。

（2）湿罗音的分类

1）按音响强度：

①响亮性湿罗音：

由于周围具有良好的传导介质，如实变，或因空洞共鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。

如空洞内壁光滑，响亮性湿罗音还可带有金属调；②非响亮性湿罗音：

声音较低，是由于病变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远。

2）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分：

①粗湿罗音：

又称大水泡音。

发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。

见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。

②中湿罗音：

又称中水泡音。

发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。

见于支气管炎，支气管肺炎等。

③细湿罗音：

又称小水泡音。

发生于小支气管，多在吸气后期出现。

常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。

④捻发音：

一种极细而均匀一致的湿罗音。

多在吸气的终末听及。

由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音，常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。

肺部局限性湿罗音：

仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。

两侧肺底湿罗音：

多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等。

如两肺叶满布湿罗音，则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。

37.负性心尖搏动

心脏收缩时心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎及右心室明显增大者。

38.心脏听诊的顺序

心尖部→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。

39.心界

（1）左心室增大：

呈靴形，见于主动脉瓣关闭不全（AI）、高心病，又称主动脉型心；

（2）左房及肺动脉扩大：

呈梨形，常见于二尖瓣狭窄、风湿性心脏病，又称二尖瓣型心；

（3）右心室增大：

①轻度：

绝对浊音界增大；②重度：

相对浊音界向左右扩大。

常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等；

（4）双心室增大：

呈球形，心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。

常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭；

（5）心包积液：

呈烧瓶形（或三角形），心浊音界随体位改变而变化。

40.第二心音分裂

第二心音分裂：

正常情况下左右心室舒张期不完全同步，吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟，而左心回流未增加，可使第二心音的主动脉瓣成分与肺动脉瓣成分的距离加大，大于0.03以上听到第二心音分裂。

呼气时可分裂消失，青少年和儿童在胸骨左缘第二、三肋最宜听到。

下面是慢慢呼吸对第二心音的影响。

第二心音分裂：

在临床上较常见，肺动脉瓣区听诊最明显。

①生理性分裂（physiologicsplitting）：

生理情况下大多数正常人，尤其是儿童和青年，深吸气时胸腔负压增加，右心回心血量增多，右心室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭延缓，如明显迟于主动脉瓣关闭（>0.035s），则深吸气末在肺动脉瓣区可听到第二心音分裂，呼气时这两个成分的时距缩短，人耳听不出分裂声。

②通常分裂（generalsplitting）：

是第二心音分裂最常见的类型。

如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄时，右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣的关闭，可产生第二心音分裂。

③反常分裂（paradoxicalsplitting）：

又称逆分裂（reversedsplitting）。

此类第二心音分裂在呼气末较明显，而深吸气末反而不清楚。

这是由于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压等病理情况下，主动脉瓣关闭明显迟于肺动脉瓣的关闭，即P2在前，A2在后，吸气时P2推迟，P2与A2的时距缩短，分裂不明显；而呼气时P2与A2的时距较吸气时大，分裂明显。

第二心音反常分裂几乎都是病理性的，具有临床意义。

④固定分裂（fixedsplitting）：

第二心音的分裂不受吸气或呼气的影响，心音两个成分间的时距相对固定，常见于房间隔缺损。

吸气时增加的右心房回心血量及右心房压使血液左向右分流减少；呼气时右心房回心血量减少，但左向右分流增加，从而使右心房容量和右心室排血量保持相对恒定，形成第二心音的固定分裂。

41.高血压

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

理想血压<120<80

正常血压<130<85

正常高值130-13985-89

1级高血压（轻度）140-15990-99

亚组:

临界高血压140-14990-94

2级高血压（中度）160-179100-109

3级高血压（重度）≥180≥110

单纯收缩性高血压≥140<90

　亚组:

临界高血压140-149<90

42.震颤：

（thrill）

概念：

震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘产生机制：

瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。

震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。

震颤的分类：

①收缩期震颤:

出现在收缩期，随心尖搏动而出现者；②舒张期震颤:

出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者；③连续性震颤:

在收缩期及舒张期均有。

心前区震颤的临床意义

收缩期：

①胸骨右缘第2肋间，主动脉瓣狭窄；②胸骨左缘第2肋间，肺动脉瓣狭窄；③胸骨左缘第3—4肋间，室间隔缺损；④心尖区，二尖瓣关闭不全。

舒张期：

心尖区，二尖瓣狭窄。

连续性：

胸骨左缘第二肋间，动脉导管未闭。

43.正常肺下界的范围

肺下界：

6、8、10肋间隙（锁骨中线、腋中线、肩胛线）

肺尖：

高出锁骨约3cm，背部相当于第一胸椎；肺上界：

向上至第1胸椎；肺外侧界：

与侧胸壁内表面接触；叶间肺界（肺叶体表投影）。

44.桶状胸（B