最新骨科危重护理常规工作流程应急预案资料.docx
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最新骨科危重护理常规工作流程应急预案资料
骨外科危重症护理常规工作流程应急预案
骨盆骨折
【基础护理常规】
(一)观察要点
1)严密观察生命体征、神志、尿量等全身情况。
做好手术准备。
2)出现面色苍白、出冷汗、呼吸急促、脉微细、血压下降时,立即报告医师并配合处理。
3)出现尿道口滴血、血尿、膀胱膨胀、排尿障碍、会阴部血肿,尿液外渗时,立即报告医师并配合处理。
4)出现肛门疼痛、出血、触痛等直肠损伤时,报告医师并配合处理。
5)出项括约肌功能障碍、下肢无力或皮肤感觉异常等神经损伤时,报告医师并配合处理。
(二)护理要点
1、术前护理
1)术前做好病人的心理疏导,使病人以平稳的心态接受手术。
2)骨盆兜悬吊牵引适用于骨盆环一处骨折者。
3)严重骨盆骨折时,应协助医师先处理危及生命的并发症,如建立静脉通路,抗休克,治疗内脏出血等,其次才是骨折本身。
4)平卧硬板床休息,不稳定型骨折尽量避免搬运,搬运患者时臀部应充分支托,为防止压疮可使病人平卧,将手伸至病人骶尾部给予按摩。
5)术前1天备皮,备皮时防止损伤皮肤。
6)遵医嘱做药敏试验
7)术前练习床上大小便。
(二)术后护理
1)手术当日需绝对卧床休息,严禁半坐卧位,密切观察肢体血运及感觉情况
2)密切观察生命体征严密观察心电、血压、血氧饱和度的变化,每半小时记录一次。
3)观察有无血尿、无尿、急性腹膜炎,及时发现及时处理。
4)做好皮肤护理,每2小时协助翻身一次,保持轴线翻身。
5)引流管的护理:
保持引流管的通畅,观察引流液的性质、颜色和量,严格无菌操作,防止逆行感染,详细记录。
6)尿道损伤不全或完全断裂,留置尿管2周以上,每日行会阴消毒,更换尿袋,防止尿路感染。
妥善固定,待病情稳定后做进一步处理。
7)加强营养支持,给予高热量、高蛋白、纤维素丰富易消化的食物,保持大便通畅。
(三)指导要点
1.体位:
协助病人更换体位,骨折愈合后方可向患侧卧位;
2.康复指导:
由被动活动过渡到主动活动,范围由小到大,由单关节到多关节,由床上活动到床下运动,循序渐进,逐步适应;
3.饮食指导:
鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜水果和蔬菜,多饮水,以利大便通畅;
4.用药指导:
同骨折的一般用药原则;
5.心理指导:
耐心讲解有关医学知识,使病人正确的理解疾病发展,帮助患者树立乐观的治疗态度,鼓励病人树立战胜疾病的信心。
【应急预案】
(一)及时通知医生的同时,迅速为患者建立静脉通路,补充血容量,抽取血标本,必要时遵医嘱输血,准确及时应用药物;
(二)遵医嘱给予骨盆外固定,以减少出血,缓解疼痛;
(三)遵医嘱给予留置导尿,注意尿管插入过程中是否顺利,尿液颜色及性状;
(四)常规采集血液标本,以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查,协助做各种辅助检查;
(五)抢救的同时做好术前准备,禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单(X线片、CT片、磁共振等);
(六)心理护理:
做好患者心理护理,病情危重者,专人陪伴,使其有安全感,听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情。
【工作流程】
通知医生→建立静脉通路→观察生命体征→骨盆外固定→留置导尿→术前准备→心理护理
多发性骨折并创伤性休克
【基础护理常规】
(一)观察要点
1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。
2、监测动脉血气、血生化,维持内环境的稳定。
3、要随时观察患者意识表情、皮肤和黏膜及周围循环灌注情况。
4、尿量的观察:
准确记录每小时的尿量、颜色及比重。
5、全面动态观察:
多发性骨折并创伤性休克患者多数伴有复合性损伤,观察病
情时不能只顾受伤部位,必须把它作为一个整体进行全面动态观察。
(二)护理要点
1立即将病员安置在抢救室或单人间,卧硬板床。
给予平卧位,上身抬高10℃~20℃,下肢抬高20℃~30℃。
尽量不要搬动患者。
2呼吸支持:
彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等,保持呼吸道通畅;
3迅速扩充血容量:
尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。
4备血:
护士在静脉穿刺成功后,应立即常规采集血液标本,便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。
5严密观察病情变化:
发现异常立即报告医生实施急救处理
6做好术前准备:
在抗休克治疗的同时,做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前准备。
7心理护理:
在抗休克的过程中,给患者及家属以心理安慰,解除患者紧张恐惧心理,耐心劝导患者,使其能积极配合抢救
【应急预案】
(一)及时通知医生的同时,迅速为患者建立静脉通路,补充血容量,抽取血标本,必要时遵医嘱输血,准确及时应用药物。
(二)监测生命体征,保持呼吸道通畅,必要时给予氧气吸入,改善患者的通气功能,提高组织血氧含量。
(三)伤肢妥善固定,伤处包扎止血,充分暴露患者身体各部分,以发现危及生命的重要创伤。
(四)遵医嘱给予留置导尿,注意尿管插入过程中是否顺利,尿液颜色及性状。
(五)常规采集血液标本,以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查,协助做各种辅助检查。
(六)抢救的同时做好术前准备,禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单(X线片、CT片、磁共振等)。
(七)注意观察病情变化,有无并发症发生,如骨筋膜室综合症,成人呼吸窘迫综合症。
(八)心理护理:
做好患者心理护理,病情危重者,专人陪伴,使其有安全感,听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情。
【工作流程】
通知医生抢救→→建立静脉通路→→观察生命体征→→氧气吸入→→骨折外固定→→留置导尿→→术前准备→→防治并发症→→心理护理
颈椎骨折、脱位
【基础护理常规】
1、心理护理:
护士应多巡视病房,用亲切的语言、和善的面容,多与之交谈,给予安慰和必要的病情解释,稳定其情绪,帮助其树立战胜疾病的信心。
2、皮肤护理采用平卧或侧卧位,应用马蹄枕或沙袋固定头部,避免因局部组织长期受压缺血缺氧而易发生褥疮,应做到五勤(勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理)。
每2h翻身1次,采取轴线翻身,即头、颈、脊柱呈一条直线,同时注意按摩骨突出处,侧卧时背部垫以软枕。
特别注意患者足跟用软枕垫起,防止压疮。
为患者更换床单、内衣或使用便盆时,一定要将患者躯体抬起,避免拖、拉、拽而损伤皮肤。
3、饮食护理:
良好的膳食对改善患者营养状况、增强体质、增加机体免疫力十分重要,应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
4、大小便护理尿失禁的患者应留置导尿管,便秘的患者可给予缓泻剂,及时清洗臀部和更换被服,并保持会阴部清洁,导尿管采取4h开放1次,以刺激膀胱括约肌功能恢复。
待夹闭导尿管膀胱内尿液充盈有排尿反射时,方可拔除导尿管。
5、监测生命体征变化高颈段骨折者,特别要注意呼吸情况,因骨折压迫,易造成脊髓水肿,影响呼吸。
必要时,可备气管插管、气管切开包、呼吸机等。
6、呼吸道的护理鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸,每2h帮助患者翻身拍背1次,对于气管切开患者应进行吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理,定时更换消毒气管内套管,用双层湿纱布覆盖气管口,雾化吸入每日2次。
护士要有高度的责任心,严格按无菌技术操作。
7、预防泌尿系感染、结石及便秘
8、高热护理体温高时应及时给予降温,保持体温在正常或接近正常范围内。
可采用药物及物理降温两种方法。
9、加强功能锻炼指导患者进行功能锻炼,按摩四肢,保持肢体各关节功能位特别重要。
10、健康指导向患者讲解相关的健康知识。
【应急预案】
(一)及时通知医生的同时,迅速为患者建立静脉通路,补充血容量,纠正休克,必要时遵医嘱输血,准确及时应用药物。
(二)颈托外固定,保持呼吸道通畅,充分给氧,改善患者的通气功能,提高组织血氧含量,纠正低氧血症。
(三)遵医嘱给予甲强龙冲击治疗:
伤后3-8小时.30mg/kg体重在15分钟内缓慢静脉注射,45分钟后以5.4mg/kg/h剂量以输液泵匀速静点23小时。
伤后8小时以内30mg/kg体重15分钟内缓慢静脉注射,45分钟后以5.4mg/kg剂量静点47小时。
(四)协助医生行颅骨牵引,向患者家属交代相关注意事项。
(五)遵医嘱留置导尿管,观察尿液颜色、性质和量。
(六)如手术治疗,做好术前准备,常规采集血液标本,以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查,协助做各种辅助检查。
(七)颈以上骨折脱位者床头备气管切开包。
(八)密切观察病情变化,随时准备抢救。
(九)心理护理:
做好患者心理护理,病情危重者,专人陪伴,使其有安全感,听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情。
【工作流程】
通知医生抢救→→建立静脉通路→→氧气吸入→→颈托外固定→→甲强龙冲击治疗→→行颅骨牵引→→留置导尿→→术前准备→→备气管切开包→→观察病情→→心理护理
骨筋膜室综合症
【基础护理常规】
(一)观察要点
1、患肢是否有明显肿胀、发亮、张力性水疱,末端皮肤是否由潮红发展成暗红,或见大理石样花纹改变,是否有肌力减退,甚至爪形手、足畸形。
2、肢体是否呈持续性烧灼样剧烈疼痛,且进行性加重。
3、是否有受伤史,外伤时间,夹板、石膏、绷带、止血带应用是否正确。
4、X线检查判断患肢是否有骨折和移位。
(二)护理要点
1、非手术治疗及术前护理
1)由于患肢剧烈疼痛,担心预后,因此对病人需进行心理安慰,解除其因疼痛所致恐惧,减轻焦虑。
向病人说明早期手术的必要性,并做好家属工作,以利配合。
2)立即松解所有外固定物,将肢体放平,不可抬高,以免使动脉压降低促使小动脉关闭而加重组织缺血,并尽量减少患肢活动。
术后可抬高患肢,用护罩支撑伤口上空以免受碰撞;观察伤口分泌物性质、量、颜色;观察动脉搏动和指(趾)端血运、感觉、活动及皮肤温度,以便及时采取相应措施。
3)对确诊病人,遵医嘱使用镇痛药物,如哌替啶,以缓解疼痛。
4)给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物。
调节食物的色、香、味,以增进病人食欲。
5)在病人使用脱水剂间,应选用较粗血管,确保穿刺针在血管内,防止渗入皮下组织。
观察脱水剂效果:
患肢症状有无改善。
6)密切观察生命体征,尿量、色及相对密度,患肢疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉等。
2、术后护理
1)切开减压后,局部血液循环得到改善,大量坏死组织的代谢产物和毒素也随之进入血液循环,可导致失水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、休克等严重并发症。
必须密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压,尿的色及量,及时送检血、尿常规及生化检查,并追查结果,以便及时处理。
2)保持肢体功能位。
3)截肢术后残端锻炼:
下肢截肢病人为使日后关节能负重,关节伸屈灵活,每日可使用弹性绷带包扎数次,每次15~20分钟,对残端给予经常和均匀的压迫,促进残端软组织收缩。
此外还可对残端进行按摩、拍打,每次50下,每日2次用残端踩瞪,先瞪踩在软物上,逐渐由软到硬,每次50下,每日2次。
鼓励病人早日坐起或离床,上肢术后1~2日可离床活动,下肢术后2~3日练习坐起,术后1周开始扶拐离床活动。
下床进行残肢主动运动,可保持关节尽可能大的活动范围,以增加肌力。
(三)健康教育
1、取得家属配合,指导家属对患者进行相应的功能恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。
2、心理护理:
关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。
【应急预案】
(一)及时通知医生的同时,迅速为患者建立静脉通路,补充血容量,必要时遵医嘱输血,准确及时应用药物。
(二)密切观察病情变化,监测生命体征。
(三)常规采集血液标本,以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查,协助做各种辅助检查。
(四)协助医生切开减压,不可抬高患肢.不可冰袋降温,否则会加重肌肉坏死。
(五)抢救的同时遵医嘱用药,做皮试及各种辅助检查。
(六)心理护理:
做好患者心理护理,病情危重者,专人陪伴,使其有安全感,听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情。
【工作流程】
通知医生立即抢救→→建立静脉通路→→观察生命体征→→协助医生切开减压,切勿抬高患肢→→遵医嘱用药→→心理护理
脂肪栓塞综合症
【基础护理常规】
(一)观察要点
1暴发型伤后短期清醒,又很快发生昏迷,谵妄,有时出现痉挛,手足搐动等脑症状。
2.完全型伤后经过12~24小时清醒期后,开始发热,体温突然升高,出现脉快,呼吸系统症状和脑症状以及周身乏力,症状迅速加重,可出现抽搐或瘫痪。
3.不完全型有骨折创伤史,发病隐匿,伤后1~6日内可出现轻度发热,心动过速,呼吸次数增多等非特异症状,不注意时易忽视。
(二)护理要点
1必要时应用镇静、止痛药物
2护士及时给予心理安慰和饮食指导,进食高蛋白、高糖、高维生素、低脂饮食,禁食脂肪餐。
3像患者及家属讲解本病的病因、相关检查、治疗、护理等相关知识,使得更好的康复。
4.及时清除口鼻腔分泌物,持续氧气吸入。
5.注意保持骨折肢体安全有效的制动,减少各压力点压力,促进血液循环。
在翻身、更换床单、皮肤护理和搬移时动作要轻柔,以减少或杜绝骨髓内脂肪滴进入血循环。
7严密观察生命体征、意识、瞳孔变化意识是表示大脑皮质功能状态,(三)健康教育
呼吸支持是脂肪栓塞综合征最基本的抢救并措施,本病一旦确诊,应及时转入重病监护病房。
病人护理的重点是伤后早期评估病人的创伤史、临床表现、X线检查及实验室检查结果,进行综合分析。
对临床多发性管状骨骨折的病人,护士应密切观察病情变化,掌握本病的特点,进行预见性护理,及早发现病人的生命体征、意识、瞳孔变化,积极主动地配合医生治疗,是病人得到及时抢救,获得成功的关键。
【应急预案】
(一)及时通知医生的同时,迅速为患者建立静脉通路,补充血容量,抽取血标本,必要时遵医嘱输血,准确及时应用药物。
(二)保持呼吸道通畅,充分给氧,面罩给氧或气管插管正压给氧,改善患者的通气功能,提高组织血氧含量,纠正低氧血症。
行心电监护,密切监测生命体征。
(三)行留置导尿管,观察尿液颜色、性质和量,准确记录出入量。
(四)高热患者行头部降温。
(五)骨折固定后再搬动,注意抬高患肢。
(六)常规采集血液标本,以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查,协助做各种辅助检查。
(七)心理护理:
做好患者心理护理,病情危重者,专人陪伴,使其有安全感,听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情。
(八)准确及时做好抢救记录及重症护理记录。
【工作流程】
通知医生立即抢救→→建立静脉通路→→给氧、监测生命体征→→留置导尿、记录出入量→→高热者行头部降温→→固定骨折部位→→抬高患肢→→行各种辅助检查→→心理护理→→做好重症护理记录。
挤压综合征
【基础护理常规】
(一)护理评估
1.局部情况了解肢体肿胀程度,肌肉是否缺血坏死,伤口渗出量及渗出物性质,皮肤颜色是否有改变,以便早发现、早确诊。
2.全身情况
(1)是否有肌肉酸痛、手足感觉异常,是否有脉搏缓慢、心律不齐等高钾表现,是否存在恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加深、变缓等酸中毒表现。
(2)尿的颜色(是否茶褐色或酱油色)、性质、量及相对密度,特别是解压后12小时尿的变化,尿常规有无异常,以便判断有无肾功能损害。
3.受伤史了解受伤性质、持续时间及处理经过,以估计肌肉损伤程度,骨折固定是否恰当,使用止血带方法是否正确,筋膜室综合征处理是否得当,以明确致病因素。
4.即往事是否患有影响肾功能的疾病
5.辅助检查
①实验室检查:
肌酸磷酸激酶(CPK),尿常规,血清电解质、尿素氮、血肌酐及血气分析,以判断肾功能是否受损,是否有酸碱平衡失调。
②心电图:
是否有高钾血症之图象。
(二)护理要点
1、非手术治疗及术前护理。
1)心理护理意外伤害及剧烈疼痛,治疗时间较长,费用较高,且效果欠佳,常使病人感到恐惧与焦虑,医护人员应主动关心病人,及时解除痛苦,做好患者思想工作,解除患者思想负担消除恐惧感,树立战胜疾病的信心,做好疾病宣教工作,尤其对缺乏医学知识的患者,应细心讲解,对截肢术后患者,应消除悲观失望的情绪,并帮助患者对残肢的功能练习。
2)饮食:
给予无钾、低蛋白(优质蛋白:
鸡蛋、牛奶。
20g/d,病情稳定后增至30~40g),高热量、高维生素饮食,必要时静脉补充高营养。
同时给予碱性饮料,即碳酸氢钠8g溶于1000ml开水中饮用,预防肌红蛋白在肾小管沉积,保护肾脏功能、防止酸中毒。
3)体位可疑休克时,给予去枕平卧位。
4)皮肤由于局部肿胀严重,移动肢体时疼痛加剧,全身情况差,且常合并有水肿,极易形成压疮,应高度重视皮肤护理,预防压疮。
每日需用温水轻轻擦拭皮肤,保持干爽。
5)病情观察
(1)伤口对四肢损伤病人,观察有无早期骨筋膜室综合征:
肢体有无明显肿胀、剧烈疼痛、功能障碍,经常检查伤口是否有大量血性液体渗出及坏死组织块流出,以助诊断。
(2)小便准确记录每小时尿量,持续监测尿相对密度。
(3)全身情况由于严重创伤后组织分解代谢亢进,中间代谢产物积聚,易损害肾功能,应观察病人有无神志不清、呼吸深慢、烦躁不安、口渴、恶心等肾功能不全表现,并准确记录24小时出入水量。
6)患肢护理
(1)注意观察患肢肿胀、皮肤颜色、硬度、末梢血运,动脉搏动以及伤肢感觉等。
(2)伤肢需制动,尤其对伤肢尚能活动的患者是极其重要的。
(3)伤肢禁止热敷或使用止血带,且不可加压包扎,不可抬高患肢。
7)高热的护理
(1)定时监测体温,每4h测量1次并认真记录。
(2)对高热患者首先查找原因,行物理降温。
如无效可采取药物降温。
如肌注复方氨基比林、水合氯醛灌肠等。
(3)如患者休克改善,无禁食水的情况下,嘱患者多饮水,多吃水果,以增加毒素排泄。
(4)药物降温后,患者如大量出汗,浸湿内衣、被褥应及时更换,室内空气要新鲜,通风良好,温度适宜。
8)休克的护理
(1)随时监测生命体征,发现变化及时报告医生,以免延误抢救时机。
(2)准确记录出入量,尤其是尿量、中心静脉压、肺毛细血管嵌压,以便及时调整输液量及速度。
(3)密切观察心电图改变。
8)急性肾衰竭、高血钾护理
(1)观察尿量、颜色、尿比重,应准确记录。
(2)少尿或无尿期应限制液体入量,特别是使用利尿剂后,更应注意观察尿量、比重、pH值。
(3)严格控制含钾高的食物药物,不宜输入库存血,如发现患者出现高血钾症状,及时报告医生,并给10%葡萄糖酸钙50~100ml静推或滴注。
9)酸中毒护理
(1)意识不清、烦躁不安者应专人护理,加床栏,防止坠床。
(2)注意观察患者的呼吸频率、心率,及时检血测二氧化碳结合力、血氧浓度,如表浅静脉萎陷可行静脉切开。
2、术后护理
1)参见术前相关护理。
2)症状护理
1.伤口胀痛
(1)关键是保持伤口引流通畅,预防污染和感染,
(2)维持水电解质平衡,及时进行血清电解质、尿素氮、肌酐等监测。
2、截肢术后护理
(1)防止大面积出血:
①患肢残端用沙袋压迫;②床旁准备止血带以便应急;③换药时擦洗创面要轻。
(2)防止创面感染:
①大剂量使用抗生素;②对有坏死组织的创面及时清除;③换药时要严格无菌操作;④定期做药敏试验或细菌培养;⑤保持床铺清洁,污染床单及时更换,室内通风良好。
【应急预案】
(一)及时通知医生的同时,迅速为患者建立静脉通路,补充血容量,应用血管活性药物,改善微循环,碱化尿液,维持水.电解质和酸碱平衡,营养补充,准确及时应用药物。
(二)密切观察病情变化,监测生命体征。
(三)保持呼吸道通畅,充分给氧,改善患者的通气功能,提高组织血氧含量,纠正低氧血症。
(四)伤肢制动,以减少组织分解毒素的吸收,减轻疼痛,伤肢不可抬高以免降低局部血压,影响血液循环。
(五)行留置导尿管,观察尿液颜色、性质和量,以了解有效循环血量情况,泌尿系统损伤及损伤程度。
(六)密切观察患肢情况包括血液循环,有无并发特异性感染等。
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做好患者心理护理,病情危重者,专人陪伴,使其有安全感,听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情
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【工作流程】
通知医生立即抢救→→建立静脉通路→→监测生命体征→→氧气吸入→→伤肢制动、避免抬高→→留置导尿→→观察患肢情况→→行各种辅助检查→→心理护理→→做好重症护理记录。
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