结构化电子病历白皮书.docx

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结构化电子病历白皮书

结构化电子病历

白皮书

结构化电子病历产品组出品

内容提要

本白皮书阐述了结构化电子病历的设计思想和技术特性。

本白皮书阐述了结构化电子病历基于Caché数据库XML存储技术。

本白皮书阐述了结构化电子病历的特点及优势。

本白皮书介绍了结构化电子病历的功能实例。

目录

多媒体、结构化的电子病历系统4

1.TrakCareEPR系统4

2.TrakCareEPR系统的意义6

2.1.医疗工作的需求7

2.2.社会发展对信息的要求8

2.3.医院信息化由业务为中心发展到以人为中心8

3.TrakCareEPR系统设计定位及设计思想9

3.1TrakCareEPR系统设计依据9

3.2TrakCareEPR系统设计原则9

3.2.1系统的先进性9

3.2.2系统的可靠性9

3.2.3系统的可维护性10

3.2.4系统的安全性10

3.2.5系统的集成性10

3.2.6系统的开放性10

3.2.7系统的易用性10

3.3TrakCareEPR系统设计思想10

3.4TrakCareEPR系统设计定位11

4.TrakCareEPR系统技术解决方案12

4.1TrakCareEPR系统平台选型12

4.2TrakCareEPR系统平台设计16

4.3TrakCareEPR系统架构16

4.4TrakCareEPR系统性能分析16

4.5TrakCareEPR系统存储管理方案16

5.TrakCareEPR系统的特点与优势17

5.1自定义结构17

5.2自定义界面18

5.3自定义打印样式19

5.4信息共享双向通信20

5.5XML方式存储病历数据21

5.6临床知识库为指导21

5.7常规默认值降低录入工作量22

5.8符合标准又具备个性的语言模式23

5.9集成了病人临床过程中产生的各种信息24

5.10强大的查询统计数据分析处理功能24

5.11与HIS/PACS/LIS系统的良好整合24

5.12资源共享25

5.13安全保密性25

5.14智能化支持25

5.15多媒体支持25

6.TrakCareEPR系统核心技术控件26

6.1EPREdit26

6.2GUIControl26

7.TrakCareEPR系统的功能介绍27

7.1病案首页27

7.2入院护理评估单28

7.3结构化半结构化的录入方式28

7.4临床知识库为指导29

7.5公式设定与计算30

7.6图文混排及标注31

7.7图形定义、绘制、插入及文本交互31

7.8表格插入、拆分、合并33

8.TrakCareEPR系统与HIS/PACS/LIS全面整合34

9.TrakCareEPR系统的总结及比较35

10.TrakCareEPR系统带来的收益36

10.1TrakCareEPR系统的应用可以提高医疗工作效率36

10.2TrakCareEPR系统的应用可以提高医疗工作质量37

10.3TrakCareEPR系统的应用可以改进医院管理37

10.4TrakCareEPR系统的应用为病人信息的异地共享提供了方便38

10.5TrakCareEPR系统的应用为宏观医疗管理提供了基础信息源39

多媒体、结构化的电子病历系统

1.TrakCareEPR系统

TrakCareEPR系统，使病历的编辑走上了信息化数字化的道路。

使以往全凭医生经验决定病历质量以及病历书写中用词不统一、不规范、等情况得到全面的优化。

同样也使病历的查询、统计、数据分析不方便甚至无法查询等情况得到了极大改善。

提高了医生的工作效率和工作质量；可以帮助医生从烦琐的手工操作中解脱出来，减少差错，用更多的时间于病人的治疗过程，使病历真正达到了规范化、结构化。

TrakCareEPR系统为医疗人员提供完整的、准确的病人病情资料，可以提示和警示医疗人员，通过医疗知识库给予医疗人员临床决策支持。

是面向临床的最优解决方案。

TrakCareEPR系统是在电子医疗文书的基础上以病人为中心的信息整合，是各类医疗信息、门急诊的本次历次、住院的本次历次，等就诊记录的集中体现。

TrakCareEPR系统是以数字化的方式产生、存储、传输、管理、和重现的病人医疗记录。

取代了纸张病历，提供了超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理等方面的需求。

他是临床信息系统（CIS）的核心部分，建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，提供了主动的、多媒体的、智能化的服务，对医院的内部管理、国家医疗保障和病人信息的异地共享具有重要意义。

TrakCareEPR系统生成的电子病历经过信息加工后，可以成为卫生部门主要的医疗信息来源。

它的作用在大的方面关系到医疗机构设置，地区医务人员的配置，医药的配给等等；在小的方面关系到医院的工作安排，每一个病人的治疗手段、时间，每一种药物的用量等等。

而保险公司也可在医院的授权下，从电子病历系统中获得费用合理性的自动评估，并直接与费用支付系统关联，实现不同保险种类的自动结算等。

另外，医疗保险公司通过对人群疾病的分布，费用支付情况等参数，调整保险种类及其结构，寻找即满足大众要求同时又能使保险公司受益的合理方案，即保险辅助决策分析系统。

该产品所生成电子病历最终要提供两种服务：

个人卫生和公共卫生。

对个人来讲，医生根据这个人的所有资料帮他解决健康问题，对人群来说，是指跟踪整个社会人群的健康变化，政府或者公共卫生部门据此采取措施。

一份正规的电子病历在病人挂号或住院处就医时就开始建立，首先要填写病人的准确身份证明资料；病区医师及有关医务人员要输入病人的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、治疗计划、申请实验室或影象学检查及治疗、检查结果；护士输入医嘱及护理信息；病人出院时，医师要输入出院小结，在病历首页上输入主要诊断、其他诊断和手术操作名称，并在首页上签名以示负责；病人在出院处办理出院手续，结清住院费用，病历打印后提交病案室。

通过该系统的应用可以：

●保证病案的真实性、准确性和完整性，病历规范化，用语标准化，提高医疗质量；

●增加医务人员的有效工作时间，提高医疗工作效率；

●充分发挥医院内外资源共享的效果；

●有效地节省了物质（如纸张、影像胶片等）资源和时间；

●促进医院信息化建设和管理水平的提高，为医院管理决策服务；

●有效地服务于医、教、研、管；

●具有良好的社会效益和经济效益。

2.TrakCareEPR系统的意义

电子病历作为医院综合信息系统的重要组成部分。

其使用已成为一种趋势。

电子病历不仅仅是对病人综合医疗信息电子文件集合，更重要的是其具有许多目前广泛使用的病历运作和管理方式不可比拟的优势，在病历生成、病历管理、病历存储、教学、科研方面有着极强的生命力。

是对患者医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。

发展电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要。

2.1.医疗工作的需求

医疗工作是医院工作的主体，信息在医疗过程中占据重要地位。

医生对病人的诊断治疗过程实质上是一个不断获取信息、并利用信息进行决策的过程。

医生的问诊和查体过程是为了获取直接信息，申请检验检查是为了获取间接信息，查阅手册、教科书是为了获取相关知识，然后依据这些信息、运用知识和经验，进行诊断和治疗。

可以说，医护人员能否充分、准确、及时地获取信息，直接影响诊断和治疗质量。

概括起来，医疗工作对病历信息处理的要求有以下几个方面：

记录的方便性。

为了信息的后续利用，获取的病人信息首先必须记录下来。

一些客观的、可由机器设备完成的检查信息，应当能够自动记录下来，象化验、监护、放射、超声信息等等。

而由人工观察和手工记录的内容，则应当提供尽可能方便的录入手段，在计算机辅助下由人工记录。

这些自动和半自动化的记录手段应大大简化传统的纸张病历的记录方式。

信息的及时性。

信息的及时获得对医疗工作极为重要。

信息的及时性有几方面的含义。

首先是信息发生后能及时传递给医护人员。

如化验结果一旦出来，就能够通过网络实时地传递给医生而无需等待纸张的传递。

其次是信息在需要时随时随地可以获得，只要在有计算机联网的地方，就可以调阅所有相关的病人资料，不需要去查找病人病历，不会出现病历资料被别人借走、丢失的情况。

信息表现的多样性。

传统的纸张病历，或者以信息源的类别、或者以时间顺序划分记录，病人信息的阅读利用方式完全取决于病历的记录排列方式。

比如，病人的一次住院病案按病案首页、病程记录、化验单、医嘱单的顺序排列。

而医疗工作需要了解信息的方式是多种多样的。

如了解某一化验项目随时间的变化情况或者某一化验结果与某一用药量的关系，了解某一时间病情与各种治疗措施的对照等等。

医护人员期望计算机能够在一次性采集的病人原始信息的基础上，根据用户的不同需要，以最恰当的方式来展现病人信息。

2.2.社会发展对信息的要求

社会环境的发展变化，对病历电子化也提出了迫切要求。

首先，日益增长的个人保健需求和层次化社会保健体系的建立对病历信息的共享要求更加迫切。

人们不仅有病才上医院，健康状态下也定期查体，接受健康教育和固定的保健服务。

以医疗资源合理利用为目标的社区医疗—医院—专科中心模式的就医体系将越来越普遍，病人要根据病情选择不同层次的医疗机构就诊。

人们希望建立自己的个人健康档案，医疗机构之间对病历信息的共享要求迫切。

象英国政府实施的保健体系，每个公民都有自己的通科医生（GP），由其提供初级的医疗服务并对个人健康负责，需要时才将病人转入医院治疗，病人出院后仍转由通科医生负责。

美国的商业医疗保险制度下的初级医疗保健体系履行类似的职责。

在这样的

保健体系下，对病人信息有高度共享的要求，只有病历信息的电子化才能满足这一需求。

其次，象医疗保险这样的第三方付费制度的发展，也要求实现病历信息的电子化。

一方面，付费方（保险公司）需要对病人的治疗方案进行审核控制，医院对实施的医疗项目和费用需要申报，这些过程逐步过渡为电子化方式进行。

另一方面，第三方付费制度对医疗机构的成本控制提出了更高要求。

传统的纸张病历不能够对医生的医疗行为进行有效的提示（比如对用药范围）和控制，只有依靠电子化的病历系统才能够在医生发出处置指令的同时，进行审查和主动提示。

2.3.医院信息化由业务为中心发展到以人为中心

医院信息系统的建设是随着医院内部诸多业务过程的信息化而逐步发展的，如收费业务管理、药房业务管理、医嘱处理过程的计算机管理等等。

医院信息系统发展的前期是以业务为中心的。

随着医学科技的进步，越来越多的医疗设备本身就是数字化的信息系统，如监护设备、检验设备、CT、CR等等。

而临床信息系统的发展，越来越多的临床业务实现了计算机管理，如检验信息系统、放射信息系统、护理信息系统等等。

这些临床业务信息系统是站在各自不同的业务的角度纵向看待病人信息的。

但医疗工作本身对病人信息的需求是从单个病人的信息整体出发的，对病人信息的需求是全方位的、是以人为中心的。

随着临床信息系统对病人信息覆盖范围的扩大，信息管理需求很自然地由以业务为中心发展到以病人整体为中心。

病历作为病人信息的载体，实现以病人为中心的信息计算机管理，

就是要实现病历的电子化。

3.TrakCareEPR系统设计定位及设计思想

3.1TrakCareEPR系统设计依据

本系统以《病历书写规范》为依据，严格执行国家软件工程的标准，保证系统质量。

按照CMM5级软件成熟度标准进行项目开发管理。

系统应用设计符合国家及医疗卫生行业的标准、规范。

遵循现行的或即将发布的涉及电子病历系统的国家法律法规。

实时关注国际上电子病历发展动态，定期对TrakCareEPR系统进行优化分析和产品总结。

打造符合国际标准有中国特色的电子病历系统。

3.2TrakCareEPR系统设计原则

3.2.1系统的先进性

采用现代化软件工程的理念和先进成熟的技术，做到系统设计的合理性、科学性。

充分考虑用户的低投资、高效益。

打造先进、灵活、能适应未来发展，并具有强大的生命力的电子病历系统。

3.2.2系统的可靠性

系统采用现代最新技术、最可靠的成果。

并且与电子病历、系统工程、数据挖掘、网络系统操作，等各领域的多位专家共同进行多次可行性分析和论证，以保证系统架构的健壮性。

系统在开发过程中依据CMM标准结合用户需求进行多层多级的严格测试，将潜在的问题扼杀在摇篮里。

以保证系统以最佳的状态长期稳定运动，最大限度保证用户的利益。

3.2.3系统的可维护性

系统以深入浅出的思想，将复杂的问题封装在程序中，使系统应用层更为简单化。

配合系统的智能提示功能，可以轻松满足系统日常运维管理的要求。

故障易于排除，维护操作方便。

3.2.4系统的安全性

系统采用多种策略防止各种形式与途径的非法破坏。

系统提供以安全组、角色、等不同

方式进行多层权限控制。

同时提供业务留痕管理、系统留痕管理。

多维度的保护数据的完整性、准确性。

3.2.5系统的集成性

系统为综合集成平台。

对医院各子系统有着很好的集成性和兼容性，构建一个有机的临床平台。

3.2.6系统的开放性

系统全面支持国际上最新的DICOM、HL7、ICD10、SNOMED等标准，支持符合ASTM1238.88标准的化验结果和符合DICOM3.0标准的影像检查结果（对不符合标准的信息，进行相应的网关转换）的调用。

3.2.7系统的易用性

系统设计时在实现系统标准功能的基础上，充分考虑到系统操作的方便性、易用性。

为医院的管理带来便利，为医护人员提高效率，带来明显的经济和社会效益。

3.3TrakCareEPR系统设计思想

TrakcareEPR是面向临床的信息集成系统。

TrakcareEPR提倡面向病人的信息集成理念。

首先，TrakCare系统的核心是病人主索引（EPMI），同时TrakCare对对医院的门诊、急诊、住院等系统作了深刻的抽象，建立就诊（Episode）的概念。

在TrakCare中病人信息分两个层次，一层是跟病人终生相关的，比如病人的过敏史，另一层是跟病人的每次就诊相关，就诊信息包括病人的主诉、病史、诊断、医嘱、检验结果、检查结果，诊疗记录等。

TrakCare的集成概念充分体现在医嘱通讯中，在医生下医嘱的时候，系统会参考病人的过敏史、诊断等信息，对医生的用药作出提示。

TrakcareEPR根据中国医疗管理的特点，和电子病历最新的发展方向，做了适当的扩展。

有效地解决了病历书写，病案监控管理等问题。

3.4TrakCareEPR系统设计定位

TrakcareEPR是多层结构化产品，项目由独立的界面模板和数据模板构成，而模板又由更小的子模块组成。

这种结构严谨高效而又不失灵活，用户可以完全按照自己的需求来定制临床数据存储结构。

TrakCareEPR系统的灵活性源于对医疗业务的深入认识和抽象，建立了高度抽象的数据模型。

在高度抽象的基础上，TrakCareEPR系统能根据具体需求进行灵活配置。

模板是实现书写个性化病历的核心。

用户通过自定义的模板，进行选择和填充，就可以生成符合国家标准并完全适应语言习惯的彰显个性的电子病历。

用户在界面模板上可以拖动单选框、多选框、下拉框、文本框、对话框、字典选择框、复合框、表格框、日期框、图形位置框、图片标注框以及各种线条和容器控件，来生成一个符合自己习惯和风格的录入界面。

同时界面模板的控件可以同数据库中字段绑定，这样就可以实现界面控件的数据关联。

元素是数据模板的基础，元素也是将来进行统计查询的条件。

元素由若干基本词构成（中间可以包括连接词），相当于汉语中的短语，它是可写模板的最小单位（数据模板不能由基本元素构成）。

为了更加方便元素的管理，可以包含多级管理，管理的层级数可由用户事先定义。

4.TrakCareEPR系统技术解决方案

4.1TrakCareEPR系统平台选型

数据库选择的重要性

造成HIS系统脆弱的瓶颈问题，从设计上看原因也是多方面的，最根本的就是因为数据库选择不恰当造成的，例如目前HIS系统初级产品的响应速度很慢，而且系统的响应速度性能还会随着时间的增长而逐渐衰减，这就很难令人满意了，另一方面数据库里的数据量增长得非常快，有的医院说是海量增加，三个月下来硬盘就满了，这样就只好清除数据，好不容易积下来的信息也就随着垃圾数据一起都要“请”出去了，不能放在系统里头，清除数据后还要因此停机重新做索引，这也会影响系统的正常运行，本来系统内积累的信息可能是有用的，假如能积累到全年、二年、三年或更长一些的数据，对这些数据就可以统计分析一下，对医院分析各个部门和环节的运行状态，研究如何提高工作效益、提升医疗质量，和降低医药费用就可能有用了，但是现在有的三个来月就把它“请”出去了，这就很可惜，更不用说系统因不可靠、不稳定造成的死机或宕机的严重影响是如何令人难堪和不能容忍的了。

分析起来看，目前的HIS系统产品为什么存在着系统性能不好和可靠性脆弱的瓶颈问题呢，其中很重要的一个原因就是所选用的数据库存在着本身固有的根本性瓶颈问题。

目前所用的关系数据库对于有些行业中应用来说是个很好的数据库，但是对于数据复杂的医疗行业来说就不见得是好的数据库，这种数据库一般主要只是适合于数据关系比较简单的场合使用，因为所有数据要想存进关系数据库中，便都要拆分成两维的关系表格才能存储，否则它就不能存储了，像一些非结构性的数据，例如现在大量的多媒体的数据要存到关系数据库里就比较困难。

而且关系数据库里的关系表格的结构事先需要定义，结果不仅在表格结构扩展变动时就会有麻烦，而且特别是实际上并没有数据存储的也要地方也会白白占用大量数据存储空间，这种浪费和占用数据空间的直接影响是造成医院信息系统在使用中数据会动态增长过快的重要原因。

此外关系数据库比较擅长的是OLAP方面的应用，而对于像HIS需要作大量快速OLTP处理的场合中的应用就不那么适用了。

XML的选择

XML即为可扩展的标记语言（eXtensibleMarkupLanguage）。

XML是一套定义语义标记的规则，这些标记将文档分成许多部件并对这些部件加以标识。

XML是标记语言。

理解XML，首先要理解标记。

先说说HTML的标记（Markup），通俗地讲，它就是一种用来给文本添加标记的语言。

在HTML里每个标志都是有确切含义的。

例如，在HTML中，标签〈B〉的含义是要求HTML浏览器将一段文本加粗表示，而标签〈CENTER〉的含义是告诉浏览器将这段文本在一行的中间显示。

而XML并非象HTML那样，提供了一组事先已经定义好了的标签，而是提供了一个标准，利用这个标准，你可以根据实际需要定义自己的新的置标语言，并为你的这个置标语言规定它特有的一套标签。

准确的说，XML是一种源置标语言，它允许你根据它所提供的规则，制定各种各样的置标语言。

XML的产生

XML有两个先驱——SGML和HTML，这两个语言都是非常成功的标记语言，SGML的全称是标准通用化标记语言，它从80年代初开始使用。

正如XML一样，SGML也可用于创建成千上万的标记语言，它为语法置标提供了异常强大的工具，同时具有极好的扩展性，因此在分类和索引数据中非常有用。

目前，SGML多用于科技文献和政府办公文件中。

SGML非常之复杂，其复杂程度对于网络上的日常应用简直不可思议。

不仅如此，SGML非常昂贵。

HTML免费、简单，而且它获得了广泛的支持。

它是一个非常简单的SGML语言，可以方便普通人

的使用。

1996年人们开始致力于描述一个置标语言，它既具有SGML的强大功能和可扩展性，同时又具有HTML的简单性。

W3C于1998年2月批准了XML的1.0版本，一个崭新而大有前途的语言诞生了。

XML的优点

1.XML允许各种不同的专业（如音乐、化学、数学等）开发与自己的特定领域有关的标记语言。

这就使得该领域中的人们可以交换笔记、数据和信息，而不用担心接收端的人是否有特定的软件来创建数据。

2.XML具有较好的保值性.过去40年来的大多数计算机数据都丢失了，不是因为自然损害或是备份介质的磨损,而只是因为没有人来写出如何读取这些数据介质和格式的文档。

以不常用的格式保存的二进制数据，数据也许会永远地消失了。

XML在基本水平上使用的是非常简单的数据格式。

可以用100％的纯ASCII文本来书写，也可以用几种其他定义好的格式来书写。

ASCII文本是几乎不会"磨损"的。

3.应用间交换数据

由于XML是非专有的并易于阅读和编写，就使得它成为在不同的应用间交换数据的理想格式.XML使用的是非专有的格式，不受版权、专利、商业秘密或是其他种类的知识产权的限制。

XML的功能是非常强大的，同时对于人类或是计算机程序来说，都容易阅读和编写。

因而成为交换语言的首选。

此外，相对于HTML,XML具有先天的优越性。

为了自己的浏览器增加一些特殊的显示效果，HTML加入了一些特殊的标记。

日益增多的标签不但使HTML越来越庞大，浏览器的开发越来越复杂，还降低了不同浏览器之间的兼容性。

尽管HTML的标签越来越多，其显示力却还远远不够。

更有意义和更准确的搜索

数据可被XML唯一地标识。

有了XML，由于其具有独特的数据类型（DTA数据标记类型），可以细化到对字词的标记，所以对于大量数据的任何查询就为可能，例如书就可以很容易以标准的方式按照作者、标题、ISBN序号或其他的标准分类，搜索书就变得十分方便。

所以XML提供了更有意义的搜索。

XML的标签含义丰富、意义明确，明白地提示所标记的内容，从而让搜索依靠标签和内容之间的依存关系来准确地定位，找到目标，完成任务。

所以，XML可以提供更准确的搜索。

对已有搜索结果的二次检索

如果检索的数据集是静态数据（例如存放在数据库中），通常的做法是在已有的检索条件的基础上，动态加入新的约束条件。

但是重新构造数据检索的约束条件，往往需要用户同服务器再次交互，重新下载所需数据集合并输出。

如果能在客户端对已经下载的数据集合进行二次检索，将极大地减轻Web服务器以及数据库服务器的负担。

XML能够很大程度地满足以上需求。

它将数据内容本身与数据显示格式独立开来，分别处理。

这样，如果需要改变文档的显示方式，只要修改样式文件（XSL）就可以了。

XML的自我描述特性能够很好地表现许多复杂的数据关系，使得基于XML的应用程序可以在XML文件中准确高效地搜索相关的数据内容，忽略其他不相关的部分。

同时，整个数据操作都是在客户端完成，大大减轻了服务器的负担。

Caché与XML的完美结合

可扩展标记语言（XML，ExtensibleMarkupLanguage）目前正在成为各种数据特别是文档的首选格式。

由于它具有标记不同字段（field）的能力，使得搜索变得更简单和动态化，从而把企业准备扔进废纸篓的文件变成了进行数据挖掘的宝藏。

XML把内容从演示格式中解放出来，使材料可以多次重复使用。

这样一来，同样的内容可以分别用于新闻发布、白皮书、宣传册、演示和Web页面。

对那些需要把不兼容的系统融合在一起的企业，XML可以充当公共传输工具，以中性格式进行数据传输。

此外，XML还可以处理各种数据，包括文本、图像和声音，并且可以由用户进行扩展以处理任何特殊类型的数据。

XML的特性使之成为在线和离线数据的共同语言。

这里有两种不同的观点：

纯粹派认为，只有以XML原始的格式存储XML的数据库才能称为XML数据库；另一些人认为，只要能存入和检出XML，且它本身又是一个数据库，那它就是一个XML数据库，而