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电子病历相关行业知识
电子病历相关行业知识
电子病历业务人员培训资料
北京中兴通科技股份
二○一O年四月
电子病历业务人员培训资料
什么是病历
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录,它包含有首页、大病历、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
病历的规范
«病历书写差不多规范〔试行〕»2002年9月1日
关于公布«病历书写差不多规范〔试行〕»的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局,中医药治理局,新疆生产建设兵团卫生局:
依照«中华人民共和国执业医师法»、«医疗机构治理条例»、«医疗事故处理条例»和«中华人民共和国护士治理方法»,卫生部和国家中医药治理局制定了«病历书写差不多规范〔试行〕»,现印发给你们,请遵照执行。
中华人民共和国卫生部 国家中医药治理局
二00二年八月十六日
附件:
病历书写差不多规范(试行)
第一章 差不多要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门〔急〕诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门〔急〕诊病历和需复写的资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中显现错字时,应当用双线划在错字上,不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。
第七条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当通过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依照其胜任本专业工作的实际情形认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清晰、可辨。
第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病右的,有关医务人员应当在抢救终止后六小时内据实补记,并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动〔如专门检查、专门治疗、手术、实验性临床医疗等〕,应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情形下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施爱护性医疗措施不宜向患者就明情形的,应当将有关情形通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门〔急〕诊病历书写要求及内容
第十一条 门〔急〕诊病历内容包括门诊病历首页〔门诊手册封面〕、病历记录、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等。
第十二条 门〔急〕诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门〔急〕诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时刻、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时刻、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果,诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时刻应当具体到分钟。
第十四条 门〔急〕诊病可记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
对收入急诊观看室的患者,应当书写留观期间的观看记录。
第三章住院病历书写要求及内容
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料、专门检查〔治疗〕同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录〔或死亡记录〕、病程记录〔含抢救记录〕、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
〔一〕患者一样情形内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
〔二〕主诉是指促使患者就诊的要紧症状〔或体征〕及连续时刻。
〔三〕现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情形,应当按时刻顺序书写。
内容包括发病情形、要紧症状特点及其进展变化情形、相伴症状、发病后诊疗通过及结果、睡眠、饮食等一样情形的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情形,可在现病史后另起一段予以记录。
〔四〕既往史是指患者过去的健康和疾病情形。
内容包括既往一样健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
〔五〕个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。
〔六〕体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一样情形,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部〔胸廓、肺部、心脏、血管〕,腹部〔肝、脾等〕,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
〔七〕专科情形应当依照专科需要记录专科专门情形。
〔八〕辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的要紧检查及其结果。
应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
〔九〕初步诊断是指经治医师依照患者入院时情形,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时,应当主次分明。
〔十〕书写入院录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容差不多同入院记录,其特点有:
主诉是记录患者本次入院的要紧症状〔或体征〕及连续时刻;现病史中要求第一对本次住院前历次有关住院诊疗通过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,能够书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时刻、出院时刻、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、出院情形、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,能够书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时刻、死亡时刻、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过〔抢救通过〕、死亡缘故、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情形、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及成效、医嘱更换及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
〔一〕首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗打算等。
〔二〕日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时,第一标明记录日期,另起一行记录具体内容。
对病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时刻应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳固的患者,至少3天记录一次病程记录。
对病情稳固的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
〔三〕上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗打算等。
主治医师日常查房记录间隔时刻视病情和诊疗情形确定内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
〔四〕疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
〔五〕交〔接〕班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情形进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班医师于接班后24小时内完成。
交〔接〕班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情形、日前 诊断、交班本卷须知或接班诊疗打算、医师签名等。
〔六〕转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成〔紧急情形工业况除外〕;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情形、日前诊断、转科目的及本卷须知或转入诊疗打算、医师签名等。
〔七〕时期小结是指患者住院时刻较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情形总结。
时期小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、目前情形、目前诊断、诊疗打算、医师签名等。
交〔接〕班记录、转科记录可代替时期小结。
〔八〕抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情形、抢救无效时刻及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时刻应当具体到分钟。
〔九〕会诊记录〔含会诊意见〕是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情形、申请理由和目的,申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见,会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时刻及会诊医师签名等。
〔十〕术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、本卷须知等。
〔十一〕术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能显现的问题及应对措施所作的讨论。
内容包括术前准备情形、手术指征、手术方案、可能显现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
〔十二〕麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉通过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一样情形、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时刻、麻醉医师签名等。
〔十三〕手术记录是指手术者书写的反映手术一样情形、手术通过、术中以现及处理等情形的专门记录,应当在术后24小时内守成。
专门情形下由第一助手书写时,应有手术者签名。
手术记录应当另页书写,内容包括一样项目〔患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手者及助手姓名、麻醉方法、手术通过、术中显现的情形及处理等。
〔十四〕手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情形及所用器械、敷料的记录,应当在手术终止后即时完成。
手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中护理情形、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
〔十五〕术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时刻、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后处理措施、术后应当专门注意观看的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情形,并由患者签署同意手术的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能显现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 专门检查、专门治疗同意书是指在实施专门检查、专门治疗前,经治医师向患者告知专门检查、专门治疗的相关情形,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
内容包括专门检查、专门治疗项目名称、目的、可能显现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情形的总结,应当在患者出院乒24小时内完成。
内容要紧包括入院日期、出院日期、入院情形、入院诊断、诊疗通过、出院诊断、出院情形、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救通过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时刻、入院情形、入院诊断、诊疗通过〔重点记录病情演变、抢救通过〕、死亡缘故、死亡诊断等。
记录死亡时刻应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时刻应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清晰,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时刻,应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。
需要取消时,应当使用红色墨水标注〝取消〞字样并签名。
一样情形下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。
抢救结果后,医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院〔或病案号〕、页码、起始日期和时刻、长期医嘱内容、停止日期和时刻、医师签名、执行时刻、执行护士签名、临时医嘱单内容包括医嘱时刻、临时医嘱内容、医师签名、执行时刻、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查员报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。
内容包手括患者姓名、性别、年龄、住院病历号〔或病案号〕、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式,以护士填写为主。
内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病号〔或病案号〕、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一样患者护理记录和危重患者护理记录。
一样患者护理记录是指护士依照医嘱和病情对一样患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕、床位号、页码、记录日期和时刻、病情观看情形、护理措施和成效、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士依照医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当依照相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕、床位号、页码、记录日期和时刻、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、等病情观看、护理措施和成效、护士签名等。
记录时刻应当具体到分钟。
第四章其他
第三十三条 住院病案首页应当按照«卫生部关于修订下发住院病案首页的通知»〔卫医发[2001]286号〕的规定书写。
第三十四条 专门检查、专门治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号«医疗机构治理条例实施细那么»第88条。
第三十五条 中医病历书写差不多规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。
病历的评分标准(某地不代表所有地区)
病案首页(10分)
入院记录(20分)
病情记录(40分)
出院记录〔死亡记录〕(10分)
辅助检查(5分)
差不多要求及医嘱单(5分)
知情同意书(10分)
什么是电子病历
电子病历(electronicmedicalrecord,EMR)是指运算机化的病历。
电子病历不仅指静态病历信息,还包括提供的相关服务。
是以电子化方式治理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息,涉及病人信息的采集、储备、传输、处理和利用的所有过程信息。
电子病历是随着医院运算机治理网络化、信息储备介质--光盘和IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必定产物,是医院病历现代化治理的必定趋势,其在临床的初步应用,极大地提高了医院的工作效率和医疗质量,但这还仅仅是电子病历应用的起步。
电子病历〔EMR,ElectronicMedicalRecord〕也叫运算机化的病案系统或称基于运算机的病人记录〔CPR,Computer-BasedPatientRecord〕。
它是用电子设备〔运算机、健康卡等〕储存、治理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录,取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为:
EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录,该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
国内电子病历产品能够分成科研应用和临床应用两类,这两类产品在技术和功能方面有显著的不同。
我国第一代用于临床的电子病历以支持自由文本录入、录入模板和关键字为特点(军惠第一代电子病历为例),第二代以支持半结构化文档、XML为特点(广州军区总医院为例);用于科研的电子病历要紧以支持表格化病历和受限关键字选择录入为主(南京海泰公司产品为例)。
电子病历(ElectronicMedicalRecord,EMR)是以医学专用软件,医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息,它包括:
首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图象信息。
涉及病人信息的采集、储备、传输、质量操纵、统计和利用。
在医疗中作为要紧的信息源,提供超越纸张病历的服务,满足医疗、法律和治理需求。
怎么说什么是电子病历,学术界至今仍缺乏统一的认识。
依照目前的研究,理想的电子病历应当具有两方面功能:
1、大夫、患者或其它获得授权的人,在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时,在任何情形下都可完整、准确、及时获得它们,并可得到准确的释义,在需要时能够最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。
2、电子病历能够依照自身把握的信息和知识,主动进行判定,在个体健康状态需要调整时,做出及时、准确的提示,并给出最优方案和实施打算。
之因此称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单,但含义深刻,数十年内专门难完全实现。
引入电子病历概念后,目前正在使用的纸病案一样被称做传统病历,它与电子病历的要紧差别如下:
1、传统病历是被动的、静态的、孤立的,电子病历是主动的、动态的、关联的传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能,即没有主动性和智能,不能关联相关知识。
纸病历放在那儿,能够被阅读,也可补充新内容,但其内容与内容之间无法建立有机联系,病历内容与患者的实际状态完全脱节,病历内容与其相关知识没有连接,病历只能完成顺序不变的记载作用。
电子病历的革命性不同,在于其储存的信息不再是孤立的、静态的,而是关联的、动态的,不再仅是块状信息,而是知识的集合。
新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系,变换结构,依照现有的知识、规律、规那么、先例,对患者的状态进行综合分析判定,主动提示相关大夫或病人;提出检查、治疗打算等。
例如:
一个治理肾透析的电子病历系统,能够记载患者的全部相关生理指标及既往全部透析情形等资料,这些资料在进入系统时差不多被加工整理,当某位患者完成一次透析治疗后,系统会依照仪器的即刻检测和大夫输入的新检查结果,综合既往情形赶忙提出一套详细的下一时期治疗打算或相关建议,包括是否需要增加检查项目,是否需要辅助用药,用药的计量等。
大夫参考系统提供的方案给出自己的方案后,电子病历系统会依照其储备的知识进行判定,假如发觉有矛盾或不符合一样规律或违反专门原那么之处那么提醒大夫。
大夫能够询问有哪些矛盾,其原理及文献如何。
假如大夫坚持自己的方案,予以实施,并最终证明方案有效,那么电子病历系统将学习这一方案,并作为先例储存。
由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。
2、传统病历无法保证数据完整,电子病历那么可保证完整、准确、及时获得信息资料。
传统病历的这种缺陷源自诸多方面。
第一,检查、治疗、监护等技术的进展,甚至于包括治理技术的进展都在否定传统病历。
按照病案治理的初衷,所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。
X线片最先脱离病案而单独治理,病理切片、涂片更是从来没有归入病案,CT、B超、核磁等各种成象造影检查,围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被储存在病案之外,进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影象资料,有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中,这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。
另一方面,由于传统病历纸介质条件的限制,既便有些资料,如一段多普勒超声录象,期望与病案一同保管,也是不可能的。
信息系统投入使用后,医嘱等信息被存入运算机,尽管仍有打印页装订到病案中,但查看纸面信息的人越来越少。
综合上述情形,从总趋势上不难看出,通过病案保管的患者信息占患者总信息的比例正在迅速变小,在一个不太久的以后,纸病历必定会失去其存在意义。
其次,交通的发达,使人们的地域观念减弱。
医疗体制改革,使患者能够选择多家医院就诊。
一个人能够在北京的东城或西城的不同医院看病,也可能在深圳、西安的医院看病。
采纳纸病历,任何一家医院想全面得到其它医院关于某个病人的病历资料差不多上十分困难的。
这种困难不仅限于形式,不同医院的检查结果、适应用语、质控标准等,其它医院的大夫差不多上无从获知。
电子病历能够全面治理各种信息资料。
能够集中治理,也能够分散治理并在理论上收集完整的各种分散治理的资料。
例如一位患者做CT检查,他在做检查时,放射科的大夫能够即刻看到其影象,主管大夫那么能够通过电子病历系统在病房同时观看,但现在由于放射科大夫尚未给出诊断报告,相关影象资料要紧保管在放射科。
当诊断做出后,相关资料通过运算机网络自动传入电子病案室永久储存,现在主管大夫能体会的只是内容的不同,具体资料位于何处,不需要也不必关怀。
不同医院的电子病历能够通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换,大夫那么可得到全面的资料,同样是不必关怀病历的储存位置。
3、传统病历无法得到必要的释义,无法进行知识关联
所谓释义,确实是说明含义。
关于病案,释义包括两方面内容:
一是不同医院不同大夫或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息,事实上际含义需要说明,以使不同的人能够正确获知其准确含义。
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