安徽养老机构设立申请书.docx
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安徽养老机构设立申请书.docx
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安徽养老机构设立申请书
安徽省养老机构设立申请书
————————————————————————————————作者:
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编号:
安徽省养老机构设立申请书
机构名称(章)
法定代表人
(主要负责人):
机构地址
联系电话
申请日期
安徽省民政厅制
安徽省申请设立养老机构提交文件目录
序
号
文件、资料名称
提交情况
(打“√”)
1
《安徽省养老机构设立申请书》(附表一)
2
举办者的资格证明文件
3
符合登记规定的机构名称(机构名称预核准通知书)、章程和管理制度
4
服务场所的自有产权证明或者租用期限不少于5年的房屋租凭合同
5
验资证明和资产评估报告
6
建设单位的竣工验收合格证明,卫生防疫、环境保护部门的验收报告或者审查意见,以及公安消防部门出具的建设工程消防设计审核、消防验收合格意见,或者消防备案凭证
7
管理人员、专业技术人员、服务人员的名单、身份证明文件和健康状况证明(附表二)
8
利用物业共用部位、共用设施设备进行经营的,应提供相关业主、业主大会、物业服务企业的同意材料
9
依照法律、法规、规章规定,需要提供的其他材料
本机构依照相关法律、法规申请设立许可,提交材料真实有效。
谨此对真实性承担责任。
法定代表人(主要负责人)签字:
年月日
附表一:
安徽省养老机构设立申请书
申请时间:
年月日
机构名称
法定代表人(主要负责人)
机构地址
联系电话
设立床位数(张)
房产性质
□自有
□租赁
机构类型
□事业单位
□民办非企业单位
□企业
占地面积(平方米)
建筑面积
(平方米)
工作人员(人)
其中护理人员(人)
服务范围
机构概况
举办者的资格证明文件
(此处粘证明文件复印件,可另附纸)
机构名称
(此处粘证明文件复印件,可另附纸)
章程和管理制度
(此处粘证明文件复印件,可另附纸)
服务场所的自有产权证明或者房屋租赁合同
(此处粘证明文件复印件,可另附纸)
验资证明和资产评估报告
验资证明
(此处粘证明文件复印件,可另附纸)
资产评估报告
(此处粘证明文件复印件,可另附纸)
相关部门验收报告或审查意见
建设单位竣工验收合格证明
(此处粘证明文件复印件,可另附纸)
环境保护部门验收报告或审查意见
(此处粘证明文件复印件,可另附纸)
卫生防疫部门验收报告或审查意见
(此处粘证明文件复印件,可另附纸)
公安部门出具的建设工程消防设计审核、消防验收合格意见,或者消防备案凭证
(此处粘证明文件复印件,可另附纸)
附表二:
工作人员信息统计表
姓名
性别
年龄
类型
身份证号码
学历
职称(资格证书)
联系方式
1.类型分为:
管理人员、专业技术人员、服务人员
2.工作人员需提供身份证明文件、健康状况证明(另附纸)
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 安徽 养老 机构 设立 申请书