第五章 脉诊中医诊断学.docx
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第五章脉诊中医诊断学
第五章脉诊
脉诊又称切脉,是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按,体验脉动应指的形象,以了解健康或病情,辨别病证的一种诊察方法。
脉诊有着悠久的历史,公元前5世纪,著名医家扁鹊擅长候脉诊病。
《史记·扁鹊仓公列传》日:
“今天下之言脉者,由扁鹊也。
”《内经》记载了“三部九候”等脉法;《难经》弘扬“独取寸口”候脉言病。
东汉·张仲景确立了“平脉辨证”的原则。
西晋·王叔和著《脉经》,分述三部九候、寸口脉法等,确定了24种脉象,是我国现存最早的脉学专著。
明·张景岳《景岳全书·脉神章》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆与从舍等论述甚详。
李时珍《濒湖脉学》撷取明代以前脉学精华,载27脉,编成“七言诀”,附有《四言举要》,易于诵习。
李士材《诊家正眼》增定脉象为28种。
此外,李延罡《脉诀汇辨》、张澄《诊宗三昧》、黄宫绣《脉理求真》、周学霆《三指禅》等脉学专著,对于脉理辨析,临证经验互相印证,颇为实用。
脉诊依靠医者手指的灵敏触觉加以体验而识别,因此,学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识,又要掌握切脉的基本技能,反复训练,仔细体会,才能逐步识别各种脉象,并有效地运用于临床。
第一节诊脉概述
诊脉是一种理论性极强,操作极为细致的诊病方法。
因此,它要求医生必须对脉象形成的基本原理,诊脉的部位和方法等问题有一个较为详细的了解。
一、脉诊原理
脉象是手指感觉脉搏跳动的形象,或称为脉动应指的形象。
人体的血脉贯通全身,内连脏腑,外达肌表,运行气血,周流不休,所以,脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。
脉象的产生,与心脏的搏动,心气的盛衰,脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。
(一)心、脉是形成脉象的主要脏器
1.心脏的搏动
在宗气和心气的作用下,心脏一缩一张地搏动,把血液排人脉管而形成脉搏。
《素问·五脏生成》说:
“诸血者,皆属于心”,《素问·六节脏象论》说:
“心者……其充在血脉。
”这些论述说明,脉动源出于心,脉搏是心功能的具体表现。
因此,脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。
2.脉管的舒缩
《素问·脉要精微论》说:
“夫脉者,血之府也。
”脉是气血运行的通道。
《灵枢·决气》说:
“壅遏营气,令无所避,是谓脉。
”说明脉管尚有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。
当血液由心脏排入脉管,则脉管必然扩张,然后脉管依靠自身的弹性收缩,压迫血液向前运行,脉管的这种一舒一缩功能,既是气血周流、循行不息的重要条件,也是产生脉搏的重要因素。
所以脉管的舒缩功能正常与否,能直接影响脉搏,产生相应的变化。
3.心阴与心阳的协调
心血和心阴是心脏牛理功能活动的物质基础,心气和心阳是心脏的功能活动。
心阴心阳的协调,是维持正常脉搏的基本条件。
生理状态下,心气旺盛,血液充盈。
心阴心阳调和时,心脏搏动的节奏和谐有力,脉搏亦从容和缓,均匀有力。
反之,可以出现脉搏的过大过小,过强过弱,过速过迟或节律失常等变化。
(二)气血是形成脉象的物质基础
气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。
脉道必赖血液以充盈,因而血液的盈亏,直接关系到脉象的大小;气属阳主动,血液的运行全赖于气的推动,脉的壅遏营气有赖于气的固摄,心搏的强弱和节律亦赖气的调。
审,因此,气的作用对脉象的影响更为重大。
若气血不足,则脉象细弱或虚软无力;气滞血瘀,可以出现脉象细涩而不利;气盛血流薄疾,则脉多洪大滑数等。
脉乃血脉,赖血以充,赖气以行。
心与脉、血相互作用,共同形成“心主血脉”的活动整体。
有关脉象形成与气血的关系,李闻言在《四言举要》中作了简要的概括:
“脉乃血脉,血之府也,心之合也……脉不自行,随气而至,气动脉应.阴阳之谊,血如波澜,血脉气息,上下循环。
”这段论述对理解脉象与气血的关系,以及学习和研究脉学理论有重要的意义。
(三)其他脏腑与脉象形成的关系
脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关,同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。
肺主气,司呼吸。
肺对脉的影响,首先体现在肺与心,以及气与血的功能联系上。
由于气对血有运行、统藏、调摄等作用,所以肺的呼吸运动是协助脉动的重要因素,一般情况下,呼吸平缓则脉象徐和;呼吸加快,脉率亦随之急促;呼吸匀和深长,脉象流利盈实;呼吸急迫浅促,或肺气壅滞而呼吸困难,脉象多呈细涩;呼吸不已则脉动不止,呼吸停息则脉搏亦难以维持。
因而前人亦将脉搏称为脉息,并有“肺朝百脉”之谓。
脾胃能运化水谷精微,为气血生化之源,“后天之本”。
气血的盛衰和水谷精微的多寡。
表现为脉之“胃气”的多少。
脉有胃气为平脉(健康人的脉象),胃气少为病脉,无胃气为死脉,所以临床上根据胃气的盛衰,可以判断疾病预后的善恶。
同时,血液之所以能在脉管中正常运行而形成脉搏,还依赖脾气的统摄与裹护,使血液不溢于脉管之外而在脉管内运行,即“脾主统血”之谓。
肝藏血,具有贮藏血液、调节血量的作用。
肝主疏泄,可使气血调畅。
经脉通利。
肝的生理功能失调,可以影响气血的正常运行,从而引起脉象的变化。
肾藏精,为元气之根,是脏腑功能的动力源泉,亦是全身阴阳的根本。
肾气充盛则脉搏重按不绝,尺脉有力,是渭“有根”。
若精血衰竭,虚阳浮越则脉象变浮,重按不应指,是为无根脉,提示阴阳离散、病情危笃。
二、诊脉部位
诊脉部位历史上有多种。
《素问·三部九候论》有三部九候诊法;《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法;《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。
汉·张仲景吸取人迎、寸口脉相比较的思路,在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳或太溪的诊法。
“独取寸口”的理论,经《难经》的阐发,到晋·王叔和的《脉经》,不仅理论上已趋完善,方法亦已确立,从而得到推广运用,一直沿用至今。
(一)三部九候诊法
三部九候诊法,又称为遍诊法,出自《素问·三部九候论》。
是遍诊上、中、下三部有关的动脉,以判断病情的一种诊脉方法。
上为头部、中为手部、下为足部。
上、中、下三部又各分为天、地、人三候,三三合而为九,故称为三部九候诊法。
上部天是指两侧颞浅动脉,可以反映头额及颞部的病痛;上部人是指耳前动脉,可以了解目和耳的情况;上部地,是指两颊动脉,可以了解口腔与牙齿的情况。
中部天,是手太阴肺经的动脉处,可候肺气;中部人,是手少阴心经的动脉处,可候心气;中部地,是手阳明大肠经的动脉处,可候胸中之气。
下部天,是足厥阴肝经的动脉处,候肝气;下部人,是足太阴脾经或足阳明胃经的动脉处,候脾胃之气;下部地,是足少阴肾经的动脉处,候肾气。
诊察这些脉动部位的脉象,可以了解全身各脏腑、经脉的生理病理状况。
《素问·三部九候论》说:
“人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾。
”可见三部九候诊法是一种最古老的诊脉方法,其用意是何处脉象有变化,便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能,而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。
(二)人迎寸口诊法
人迎寸口诊法,是对人迎和寸口脉象互相参照,进行分析的一种方法,它比遍诊法简单。
《灵枢·终始》提出:
“持其脉口[寸口]人迎,以知阴阳有余不足,平与不平。
”寸口主要反映内脏的情况,人迎(颈总动脉)主要反映体表情况,这二处脉象是相应的,来去大小亦相一致。
按照《内经》的认识,在正常情况下,春夏季人迎脉稍大于寸口脉;秋冬季寸口脉稍大于人迎脉。
如果人迎脉大于寸口脉一倍、二倍、三倍时,疾病由表人里,并说明表邪盛为主,如果人迎脉大于寸口脉四倍者名为“外格”,大而数者是危重的证候。
反之,寸口脉大于人迎脉一倍、二倍、三倍时,为寒邪在里,或内脏阳虚,寸口脉四倍于人迎脉者名为“内关”,大而数者亦为危重征象。
(三)仲景三部诊法
张仲景在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳、太溪三部诊法。
三部诊法是以诊寸口脉候脏腑病变,诊趺阳脉候胃气,诊太溪脉候肾气。
现在这种方法多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用。
如两手寸口脉象十分微弱,而趺阳脉尚有一定力量时,提示患者的胃气尚存,尚有救治的可能;如趺阳脉难以触及时,提示患者的胃气已绝,难以救治。
(四)寸口诊法
寸口又称气口或脉口。
是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动,根据其脉动形象,以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。
1.寸口分部
寸口脉分为寸、关、尺三部。
通常以腕后高骨(桡骨茎突)内侧为关部,关前(腕侧)为寸,关后(肘侧)为尺。
两手各有寸、关、尺三部,共六部脉。
寸关尺三部又可施行浮、中、沉三候。
《难经·十八难》说:
“三部者,寸、关、尺也;九候者,浮、中、沉也。
”由此可见,寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九候名同而实异。
2.寸口脉诊病的原理
《素问·五脏别论》说:
“胃者水谷之海,六腑之大源也。
五味入口,藏于胃,以养五脏气,气口亦太阴也。
是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。
”《难经·一难》指出:
“十二经皆有动脉,独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?
然,寸口者,脉之大会,手太阴之脉动也。
”以上说明独取寸口的道理:
①寸口部为“脉之大会”。
寸口脉属手太阴肺经之脉,气血循环流注起始于手太阴肺经,营卫气血遍布周身,循环五十度又终止于肺经,复会于寸口,为十二经脉的始终。
脉气流注肺而总会聚于寸口,故全身各脏腑生理功能的盛衰,营卫气血的盈亏,均可从寸口部的脉象上反映出来。
②寸口部脉气最明显。
寸口部是手太阴肺经“经穴”(经渠)和“输穴”(太渊)的所在处,为手太阴肺经经气流注和经气渐旺,以至达到最旺盛的特殊反应点,故前人有“脉会太渊”之说,其脉象变化最有代表性。
③可反映宗气的盛衰。
肺脾同属太阴经,脉气相通,手太阴肺经起于中焦,而中焦为脾胃所居之处,脾将通过胃所受纳腐熟的食物之精微上输于肺,肺朝百脉而将营气与呼吸之气布散至全身,脉气变化见于寸口,故寸口脉动与宗气一致。
④寸口处为桡动脉,该动脉所在桡骨茎突处,其行径较为固定,解剖位置亦较浅表,毗邻组织比较分明,方便易行,便于诊察,脉搏强弱易于分辨,同时诊寸口脉沿用已久,在长期医疗实践中,积累了丰富的经验,所以说寸口部为诊脉的理想部位。
3.寸口分候脏腑
关于寸关尺分候脏腑,文献记载有不同说法。
寸口六部脏腑分候中,五脏及胃、胆、膀胱的分属部位,各家所说皆同,分歧主要在大、小肠和三焦。
产生分歧的主要原因不外两个方面,一是根据脏腑经络相表里的关系,把肺与大肠定位于右寸,心与小肠定位于左寸;另一种是根据脏腑的解剖位置,“尺主腹中”,所以把大小肠定位在尺部;将尺部定为三焦者,只是个别医家的意见。
现在临床上一般是根据《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则,即上(寸脉)以候上(身躯上部),下(尺脉)以候下(身躯下部),来划分寸口三部所分候的脏腑:
左寸候心,右寸候肺,并统括胸以上及头部的疾病;左关候肝胆,右关候脾胃,统括膈以下至脐以上部位的疾病;两尺候肾,并包括脐以下至足部疾病。
此外,也有不分寸、关、尺,但以浮、中、沉分候脏腑的方法,如以左手浮取候心,中取候肝.沉取候肾;右手浮取候肺,中取候脾,沉取候肾(命门)。
寸口诊法的脏腑相应定位,在临床实践中积累了丰富的经验。
但其中还存在着不少理论和实际问题,有待进一步研究。
关于寸口分候脏腑的理论根据,诸说不一。
(1)根据气血阴阳的理论而确定:
中医学认为,右手偏旺于气,肺主气,胸中为肺的宫城,故以右寸配肺与胸中;左手偏旺于血,心主血,膻中(心包络)为心的外围,故以左寸候心与膻中;脾居中州,体虽偏左而气行于右,脾胃互为表里,故以右关配脾胃;肝主藏血,其体虽在右而气化作用实行于左,肝与胆互为表里,故以左关配肝胆;肾在腰之两旁,位居低下,故候于两尺;小腹属下,为大小肠、膀胱所居之处;而膀胱、小肠从阴配于左尺;大肠从阳配于右尺。
诚如李时珍所云:
“两手六部皆肺经之脉,特取此以候五脏六腑之气耳,非为五脏六腑所居之处也。
”说明寸口脉所候,为五脏六腑之气,而非其体。
(2)根据脏腑部位所在而确定:
《难经·十八难》指出:
“上部法天,主胸以上至头之有疾也;中部法人。
主膈以下至脐之有疾也;下部法地,主脐以下至足之有疾也。
”这是把躯体划分为胸、膈、腹三部,由于心肺居于胸中,其位在上,故应于两寸;肝脾居于膈下,其位在中,故应于两关;两肾居于脐下,其位在下,故应于两尺。
这种脏腑配属方法,实际是源于《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则。
寸门脉象主病的意义,在临床上常用“独异”主病的概念。
即诊察六部脉象时,注意发现是否在某一部位有独特的变化,根据脏腑与寸口脉相应的关系。
推测发病部位。
三、诊脉方法
(一)时间
诊脉的时间。
以清晨(平旦)未起床、未进食时为最佳。
由于脉象是非常灵敏的生理与病理信息,它的变化与气血的运行有密切关系,并受饮食、运动、情绪等方面因素的影响。
清晨未起床、未进食时,机体内外环境比较安定,脉象能比较准确地反映机体的基础生理情况,同时亦比较容易发现病理性脉象。
《素问·脉要精微论》说:
“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。
”说明清晨是诊脉的理想时间。
但这样的要求一般很难做到,特别是对门诊、急诊的患者,要及时诊察病情,而不能拘泥于平旦。
但是诊脉时应保持诊室安静,且应让病人在比较安静的环境中休息片刻,以减少各种因素的干扰,这样诊察到的脉象才比较真实。
(二)体位
诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧,前臂自然向前平展,与心脏置于同一水平,手腕伸直,手掌向上,手指微微弯曲,在腕关节下面垫一松软的脉枕,使寸口部充分暴露伸展,气血畅通,便于诊察脉象。
如果是侧卧,下面手臂受压;或上臂扭转,脉气不能畅通;或手臂过高或过低,与心脏不在一个水平面时,都可以影响气血的运行,使脉象失真。
《医存》说:
“病者侧卧,则在下之臂受压而脉不行;若覆其手,则腕扭而脉行不利;若低其手,则血下注而脉滞;若举其手,则气上窜而脉弛;若身覆则气压而脉困;若身动则气扰而脉忙。
”因此,诊脉时必须注意病人的体位,只有采取正确的体位,才能获得比较真切的指感。
(三)指法
指法是指医生诊脉的具体操作方法。
正确而规范地运用指法,可以获得比较丰富而准确的病理信息。
临床诊脉常用的指法,可概括为选指、布指和运指等。
1.选指
医者在诊脉时应当选用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目,手指指端平齐,手指略呈弓形倾斜,与受诊者体表约呈45°角为宜,这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处。
指目是指指甲二角连线和指腹交界棱起之间的部位,形如人目,是手指触觉比较灵敏的部位,而且推移灵活,便于寻找指感最清晰的部位。
并可根据需要适当地调节指力。
如脉象细小时,手指着力点可偏重于指目前端;脉象粗大时,着力点偏重于指目后端。
指尖的感觉虽灵敏,但因有指甲,不宜垂直加压。
指腹的肌肉较丰厚,用指腹切脉有时会受医者自身手指动脉搏动的干扰,容易产生错觉。
所以诊脉时三指平按或垂直下指都是不合适的。
2.布指
医生下指时,先以中指按在掌后高骨内侧动脉处,称为中指定关,然后用食指按在关前(腕侧)定寸,用无名指按在关后(肘侧)定尺。
切脉时布指的疏密要得当,要与患者手臂长短和医生的手指粗细相适应,病人的手臂长或医者手指较细者,布指宜疏,反之宜密。
小儿寸口部位甚短,一般多用“一指(拇指或食指)定关法”,而不必细分寸、关、尺三部。
3.运指
指医生布指之后,运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。
常用的指法有举、按、寻、总按和单诊等。
(1)举法:
指医生的手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。
用举的指法取脉又称为“浮取”。
(2)按法:
指医生手指用力较重,甚至按到筋骨以体察脉象。
用按的指法取脉又称为“沉取”。
(3)寻法:
寻即寻找的意思,指医生手指用力不轻不重,按至肌肉,并调节适当指力,或前后左右推寻,以细细体察脉象。
用力不轻不重,按至肌肉而取脉,称为“中取”。
(4)总按:
即三指同时用大小相等的指力诊脉的方法。
从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等。
(5)单诊:
用一个手指诊察一部脉象的方法。
主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、数、形、势等变化特征。
临床时一般三指均匀用力,但亦可三指用力不一,总按和单诊配合运用,以求全面捕获脉象信息。
(四)平息
指医者在诊脉时要保持呼吸调匀,清心宁神,以自己的呼吸计算病人的脉搏至数。
平息的主要意义有二:
一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位,来检测病人的脉搏搏动次数。
如《素问·平人气象论》说:
“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息,命日平人。
平人者,不病也。
常以不病调病人,医不病,故为病人平息以调之为法。
”正常人呼吸每分钟16~18次,每次呼吸脉动4次,间或5次,正常人的脉搏次数为每分钟70~90次,由此可见,凭医生的呼吸对病人的脉搏进行计数的方法是有科学根据的。
另一方面,在诊脉时平息,有利于医生思想集中,专注指下,以仔细地辨别脉象,即所谓“持脉有道,虚静为保。
”诊脉时最好不要参入问诊,以避免医生分散精力,避免患者由于情绪的波动而引起脉象变化。
(五)五十动
指医生对病人诊脉的时间一般不应少于50次脉跳的时间。
每次诊脉每手应不少于1分钟,两手以3分钟左右为宜。
诊脉时间过短,则不能仔细辨别脉象的节律等变化;诊脉时间过长,则因指压过久亦可使脉象发生变化,所诊之脉有可能失真。
古人提出诊脉需要诊“五十动”,其意义有二,一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化,了解脉搏跳动50次中有没有出现脉搏节律不齐的促、结、代等脉象,或者是否有时快时慢、三五不调的脉象,诚如《灵枢·根结》所说:
“持其寸口,数其至也。
五十动而一代者,五脏皆受气。
”二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真,不得随便触按而草率从事,正如张仲景在《伤寒论·序》中所说:
“动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛……夫欲视死别生,实为难矣!
”
四、脉象要素
脉象的辨识主要依靠手指的感觉。
脉象的种类很多,中医文献常从位、数、形、势四个方面加以分析归纳,它与脉搏的频率、节律,显现的部位、长度、宽度,脉管的充盈度、紧张度,血流的通畅流利度,心脏搏动的强弱等因素有关。
掌握脉象要素,对于理解各种脉象的特征及形成机理,可起到执简驭繁的作用。
(一)脉位
指脉搏跳动显现的部位和长度。
每次诊脉均应诊察脉搏显现部位的浅深、长短。
正常脉搏的脉位不浮不沉,中取可得。
寸、关、尺三部有脉。
如脉位表浅者为浮脉;脉位深沉者为沉脉等;脉搏超越寸、关、尺三部者为长脉;脉动不及寸、尺者为短脉。
(二)脉数
指脉搏跳动的至数和节律。
每次诊脉均应诊察脉搏的频率快慢和节律是否均匀。
正常成人,脉搏的频率约每分钟70~90次,且节律均匀,没有歇止。
如一息五至以上为数脉等;一息不满四至为迟脉;出现歇止者,有促、结、代等脉的不同;脉律快慢不匀者,为三五不调。
(三)脉形
指脉搏跳动的宽度等形态。
每次诊脉均应诊察脉搏的大小、软硬等形状。
脉形主要与脉管的充盈度、脉搏搏动的幅度等因素有关。
如脉管较充盈,搏动幅度较大者为洪脉;脉管充盈度较小,搏动幅度较小者为细脉;脉管弹性差、欠柔和者为弦脉;脉体柔软无力者为濡脉、缓脉等。
(四)脉势
指脉搏应指的强弱、流畅等趋势。
脉势包含着多种因素,如脉动的轴向和径向力度;主要有由心脏和阻力影响所产生的流利度;由血管弹性和张力影响而产生的紧张度等。
每次诊脉均应诊察脉动势力的强弱及流畅程度。
正常脉象,应指和缓,力度适中。
应指有力为实脉;应指无力为虚脉;通畅状态较好,脉来流利圆滑者为滑脉;通畅状态较差,脉来艰涩不畅者为涩脉等。
以上是构成脉象的基本要素,也是体察脉象的基本要点。
脉象的辨别,主要依据医者指下感觉。
因此,医者察脉,必须反复练习指感,细心体察,尤其是对脉象的位、数、形、势等更应反复体察,将各种脉象要素综合起来进行分析,才能形成比较完整的脉象,才能正确地分辨各种病脉。
第二节正常脉象
正常脉象也称为平脉、常脉。
是指正常人在生理条件下出现的脉象,既具有基本的特点,又有一定的变化规律和范围,而不是指固定不变的某种脉象。
正常脉象反映机体气血充盈,气机健旺,阴阳平衡,精神安和的生理状态。
是健康的象征。
一、正常脉象的特点
正常脉搏的形象特征是:
寸关尺三部皆有脉,不浮不沉,不快不慢,一息4~5至,相当于70~90次/分(成年人),不大不小,从容和缓,节律一致,尺部沉取有一定的力量,并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。
古人将正常脉象的特点概括称为“有胃”、“有神”、“有根”。
(一)有胃
“有胃”,即脉有胃气。
脉之胃气,主要反映脾胃运化功能的盛衰、营养状况的优劣及全身气血的盈亏。
正如《素问·平人气象论》所说:
“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。
”
脉象中的“胃气”,在切脉时可以感知,《灵枢·终始》认为是“谷气来也徐而和”,就是说有胃气的脉应是不疾不徐、从容和缓。
《素问·玉机真脏论》说:
“脉弱以滑,是有胃气。
”戴启宗《脉诀刊误》则称:
“凡脉不大不细,不长不短。
不浮不沉,不滑不涩,应手中和,意思欣欣,难以名状者,为胃气。
”陈士铎《脉诀阐微》指出:
“毋论寸关尺,下指之时觉有平和之象,即是有胃气也。
”这些论述,虽说法不一,但均可供参考。
现在一般认为,脉有胃气的表现是指下具有从容、徐和、软滑的感觉。
平人脉象不浮不沉,不疾不徐,来去从容,节律一致,是为有胃气。
即使是病脉,不论浮沉迟数,但有冲和之象,便是有胃气。
胃为“水谷之海”.是人体营卫气血生化之源,各脏腑、组织、经络的功能活动,有赖于胃气的充养。
脉之胃气亦赖水谷之气的充养,在一定程度上亦决定于胃气的有无。
人以胃气为本,脉亦以胃气为本,有胃气则生,少胃气则病,无胃气则死;正如清·程国彭《医学心悟·脉法金针》所言:
“凡诊脉之要,有胃气日生,胃气少日病,胃气尽日不治。
”因此,诊察脉象有无胃气,对于推断疾病的预后具有重要的意义。
(二)有神
“有神”,即脉有神气。
诊脉神之有无,可察精气之盈亏,并与胃气的盛衰有关。
脉之有神的表现,李杲认为“脉中有力,即为有神”.周学霆认为“缓即为有神”,陈士铎《脉诀阐微》中说:
“无论浮沉、迟数、滑涩、大小之各脉,按指之下若有条理,先后秩然不乱者,此有神之至也。
若按指而充然有力者,有神之次也。
其余按指而微微鼓动者,亦谓有神。
”综合各家之说,脉之有神是指脉律整齐、柔和有力。
即使微弱之脉,但未至于散乱而完全无力;弦实之脉,仍带柔和之象,皆属脉有神气。
反之,脉来散乱,时大时小,时急时徐,时断时续,或弦实过硬,或微弱欲无,都是无神的脉象。
脉贵有神与脉有胃气的表现基本一致,都是具有和缓有力之象,故周学海说:
“脉以胃气为有神。
”神以精气为物质基础,而精气产生于水谷之气,故有胃即有神。
“神”是机体生命活动的体现,可表现在各个方面,亦可表现在脉象上。
脉象有神,常人见之,精气充盛;有病之人见之,虽病而精气未竭。
故观察脉神推测病情,须与全身情况结合,病人形神充沛,虽见脉神不振,尚有挽回之望;若形神已失,虽脉无凶象,亦不能掉以轻心。
(三)有根.
“有根”,即脉有根基。
脉之有根无根主要说明肾气的盛衰。
由于肾藏精,乃先天之本,元气之根,人身十二经脉全赖肾间动气之生发,故《难经·八难》说:
“然诸十二经脉者。
皆系于生气之原,所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也,此五脏六腑之本,十二经脉之根……”
有根脉主要表现为尺脉有力、沉取不绝两个方面。
因为尺脉候肾,沉取候肾,尺脉沉取应指有力,就是有根的脉象。
若在病中,证虽危重,但尺脉沉取尚可摸得,则为肾气未绝,犹如树木之有根,枝叶虽枯,根本不坏,尚有生机。
正如王叔和所说:
“寸口虽无,尺犹不绝,如此之流,何忧殒灭。
”相反,若尺脉沉取不应,则说明肾气已败,病情危笃。
总之,脉贵有胃、有神、有根,是从不同侧面强调正常脉象的必备条件。
胃神根三者是三位一体的,相互补充而不能截然分开,有胃必然有神、有根,即不论是何种脉象,只要节律整齐,有力中不失柔和,和缓中不失有力,尺部沉取应指有力,就是有胃、有神、有根的表现,说明脾胃、心、肾等脏腑功能不衰,气血精神未绝,虽病而病尚轻浅,正气未伤,生机仍在,预后良好。
二、脉象的生理变异
脉象受年龄、性别、形体、生活起居、职业和精神情志等因素的影响,机体为适应
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- 第五章 脉诊中医诊断学 第五 中医 诊断