意识障碍病人的护理之欧阳主创编.docx

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意识障碍病人的护理之欧阳主创编

意识障碍病人的护理

时间：

2021.02.17

创作：

欧阳主

意识障碍（disturbanceofconsciousness）是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷

病因与发病机制：

（一）发病机制

       意识由意识内容及其“开关”系统组成。

意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。

意识“开关”系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。

意识内容在意识觉醒状态的基础上产生，包括记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动，以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力。

清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑于网状结构损害，均可发生意识障碍。

（二）病因

       1.感染性因素

（1）颅内感染：

各种脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。

（2）全身严重感染：

败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒型细菌性痢疾。

       2.非感染性因素

（1）颅脑疾病：

①脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下隙出血、高血压脑病等；②脑肿瘤；③脑外伤，脑挫裂伤、脑震荡、颅骨骨折等；④癫痫。

（2）内分泌与代谢障碍：

甲状腺功能危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。

       （3）心血管疾病：

心律失常所致Adams-Stokes综合征、严重休克等。

       （4）中毒：

如安眠药、有机磷杀虫药、乙醇、一氧化碳、氰化物等中毒。

       （5）物理性及缺氧性损害：

如触电、溺水、高温中暑、日射病等。

   临床表现

       1.嗜睡（somnolence）嗜睡是意识障碍的早期表现，为觉醒的减退。

患者精神委靡，动作减少，表情淡漠，常处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，当刺激停止后很快又入睡。

       2.意识模糊（confusion）为程度深于嗜睡的一种意识障碍。

患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

       3.昏睡（stupor）是接近人事不省的意识状态，为中度意识障碍。

患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡。

醒时答话含糊或答非所问。

       4.昏迷（coma）为最严重的意识障碍，按程度不同又可分为浅昏迷，中昏迷和深昏迷。

       浅昏迷：

意识不清晰，对外界刺激无任何主动反应。

随意活动消失，在强烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表情和肢体轻微的防御反应除腹壁与提睾反射常消失外，其他各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在；体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

中昏迷：

即意识活动丧失，是严重的意识障碍。

对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。

可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。

深昏迷：

是最严重的意识障碍。

随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁全身肌肉松驰（肌张力低下）、去大脑强直等。

仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理功能

用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。

评分标准：

15分；正常。

15分～13分：

轻度昏迷，

9分～12分：

中度昏迷，

8分~5分：

重度昏迷，

5分~3分：

特重度昏迷，

睁眼：

4-自发睁眼语言：

5-正常交谈

3-语言吩咐睁眼4-言语错乱

2-疼痛刺激睁眼3-只能说出（不适当）单词

1-无睁眼2-只能发音

1-无发音

运动：

6-按吩咐动作

5-对疼痛刺激定位反应

4-对疼痛刺激回缩反应

3-肢体屈曲

2-肢体伸直

1-无反应

 5.谵妄（delirium）为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。

表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。

见于急性感染高热期、某些药物中毒、代谢障碍、循环障碍或中枢神经系统疾患等。

部分患者可康复，部分可发展至昏迷

意识障碍对患者的影响       意识障碍者感知能力、对环境的识别能力及日常生活自理能力均发生改变，尤其是昏迷者，由于意识部分或完全丧失所致无自主运动、不能经口进食、咳嗽与吞咽反射减弱或消失，排便与排尿控制能力丧失及留置导尿等，除血压、脉搏、呼吸等生命体征可有改变外，易发生肺部及尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体挛缩畸形等并发症，并可为其亲属带来巨大的照顾压力。

  处理原则

       处理原则为保持呼吸道通畅，维持生命，降低颅内压，根据引起意识障碍的原因和临床表现，积极作出对症和对因处理。

       护理评估

       1.有无意识障碍及其程度 通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射等检查，判断意识障碍的程度。

也可按格拉斯哥昏迷评分表（Glasgowcomascale，GCS）对意识障碍的程度进行评估。

评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应。

分测3个项目并予以计分，再将各项目分值相加求其总分，即可得到意识障碍程度的客观评分。

       2.意识障碍的原因 了解患者有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素，包括有无颅脑外伤和颅内疾病以及代谢性疾病，饮食和药物使用情况，有无有害气体或毒品接触史等。

       3.意识障碍的进程 通过动态观察或GCS动态评分可了解意识障碍演变的进程。

GCS动态评分是将每日GCS的3项记录值分别绘制成横向的3条曲线，曲线下降示意识障碍程度加重，病情趋于恶化；反之，曲线上升示意识状态障碍程度减轻，病情趋于好转。

       4.评估意识障碍对患者的影响 主要包括有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮、肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形，有无排便、排尿失禁，有无亲属无能力照顾患者等。

       护理诊断：

1，急性意意识障碍：

与脑出血；感性脑病有关

2，清理呼吸道无效：

与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关

3，有误吸的危险：

与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关

4，口腔黏膜改变：

与无能力护理自己口腔及唾液减少有关

5，尿失禁：

与意识障碍所致排尿失控有关

6，排便失禁；与意识障碍所致排便失控有关

7，有外伤的危险：

与意识障碍所致躁动不安有关

8，营养失调：

低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关

9，有感染的危险：

与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关

10，有皮肤完整性受损的危险：

与意识障碍所致自主运动消失、排便与排尿失禁有关

11，照顾者角色困难：

与长期昏迷导致家属照顾者角色不当有关

护理目标

（1）患者的生命体征维持稳定范围。

（2）患者的意识与精神状态能恢复到接近正常或正常范围。

       （3）患者的身体活动与功能维持于可接受程度。

       （4）并发症的发生减低到最小程度。

       （5）住院期间未发生意外伤害，执行安全。

       护理措施：

（一）评估意识障碍的程度，动态监测生命体征

       定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识状态、精神，监测动脉血气分析值、血氧饱和度、血糖、钙离子水平。

持续地观察与评估GCS评分及反应程度的变化。

评估患者家属对意识水平改变的了解，请患者和家属参与制订护理计划和目标。

鼓励家属为患者提供其熟悉的物品（如相片等），帮助患者恢复记忆。

鼓励患者及家属表达自己的想法或感受。

给以觉醒的刺激如呼唤、听音乐（熟悉声音）。

纠正患者的错误概念或定向力错误，使用日历、电视、钟表等帮助患者恢复定向力，使用“你”或“我”代替“我们”，增强定向力，鼓励患者保持其独立性和个人的界线。

       保持呼吸道通畅，有气管切开者按气管切开后护理。

根据医嘱积极地降颅内压，禁忌灌肠，避免精神刺激，保持环境安静。

（二）安全护理，预防并发症

       评估躯体损伤的危险因素。

维持适当的肢体活动，偏瘫肢体应保持在功能位，并按定时、定量、循序渐进的原则给予患者被动运动。

病床安装床档，降低床的高度，将信号灯放在患者伸手可及处。

如果需要约束患者，一定要使患者侧卧位，不可平卧。

维护安全，预防发生意外伤害。

       维持合理的营养供给和水分与电解质的平衡。

鼻饲患者给予静脉高营养，维持水电解质平衡，注意纤维素及水的供给。

维持身体的清洁与舒适，尤其注意保持皮肤清洁、干燥，保持口腔清洁，观察有无感染。

做好尿道、肠道护理。

保护眼睛，预防角膜受刺激。

有隐形眼镜者，取出浸入保护液中。

       （三）记忆力与情感恢复

       意识障碍患者经常有记忆力与情感障碍。

经常评估患者的情绪和情感，以及在环境和情境中可引起患者情绪或情感变化的因素。

对患者的感情和情绪波动表现出容忍的态度，记下不适当的感情和情绪变化。

明确环境中可引起患者坐立不安的刺激因素，可能的话，使患者离开刺激原，过度的刺激可加剧患者的激惹和敌对行为。

当患者能够耐受时，鼓励其参加小组活动，观察患者能否正确地表达自己的需要。

以及患者对周围人的信任程度。

鼓励患者与有关人员沟通自己的思想和感受，阐明记忆力障碍可能是导致患者对事件和情境的错误感觉，必要时让患者对时间、地点、人和情境定位。

减少会引起患者焦虑的情境，提供保护性看护。

如果患者有妄想，帮助他认识妄想。

如果患者有幻觉，直接用语言与患者谈具体的事情，避免使用手势；鼓励患者当发生幻觉时告诉工作人员；讨论幻觉的内容，以便采取适当的措施。

       （四）健康教育

       对思维和情绪改变的患者，健康教育最好的方法是经常给予鼓励。

定期评估患者进行日常生活自理活动的能力，从患者、家属和朋友那里了解患者过去的饮食习惯，记录患者的出入量、排泄形态。

与营养师商量计算患者的身体基础需要量，鼓励摄入充足的液体，并进行身体活动，以预防便秘。

对患者坚持进行自我照顾的行为给予鼓励，必要时协助患者洗澡、修饰和穿衣。

了解患者目前所用的药物，给予药理指导。

评估患者的近期和远期记忆力，观察患者的判断力和安全意识，评估患者集中注意力、遵循指导和连续性解决问题的能力，以及患者的沟通形态。

时间：

2021.02.17

创作：

欧阳主