第八版内科学呼吸章节.docx

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第八版内科学呼吸章节

二:

二二:

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很大限制。

目前WHO推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（purifiedproteinderivative，PPD）和PTO-RT23。

结核分枝杆菌感染后需4~8周才建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性;营养不良、HIV感染、麻疹、水疸、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果则多为阴性和弱阳性。

y-干扰素释放试验（interferon-gammareleaseassays，IGRAs）通过特异性抗原ESAT-6和GFP-10与全血细胞共同孵育，然后检测7-干扰素水平或采用酶联免疫斑点试验（ELISPOT）测量计数分泌7_干扰素的特异性T淋巴细胞，可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染，因此诊断结核感染的特异性明显高于PPD试验，但由于成本较高等原因，目前多用于研究评价工作，尚未广泛推行。

（二）肺结核的诊断程序

可疑症状患者的筛选大约86%活动性肺结核患者和95%痰涂片阳性肺结核患者有可疑症状。

主要可疑症状为：

咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。

上述情况应考虑到肺结核病的可能性，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。

是否为肺结核凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查确定病变性质是结核性或其他性质。

如一时难以确定，可经2周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，肺结核则变化不大。

有无活动性如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须给予治疗。

活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。

胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核。

是否排菌确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。

是否耐药通过药物敏感性试验确定是否耐药。

明确初、复治病史询问明确初、复治患者，两者治疗方案迥然不同。

肺结核患者发现诊断流程见图2-7-2。

（三）结核病分类标准

我国实施的结核病分类标准（WS196-2001）突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程度及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。

结核病分类和诊断要点

原发型肺结核:

含原发综合征及胸内淋巴结结核。

多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。

原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。

若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。

肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。

血行播散型肺结核:

含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长

|期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。

成人也可发生急性|粟粒型肺结核，起病急，持续高热，中毒症状严重。

身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮!

肤淡红色粟粒瘆，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结|核结节。

X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大I小、密度和分布三均勻的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。

亚急性、慢性血行播散型肺结核

i起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状

;

发现

诊断

活动性是否排菌初复治是否耐药

.图2-7-2肺结核患者发现诊断流程

或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。

继发型肺结核:

继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。

临床特点如下：

浸润性肺结核:

浸润渗出性结核病变和纤维干酪増殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。

渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。

空洞性肺结核:

空洞形态不一，多曲干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞;伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞，当引流支气管壁出现炎症半堵塞时，因活瓣形成，而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞。

空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。

空洞性肺结核患者痰中经常排菌。

应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”。

但有些患者空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上诊断为“开放菌阴综合征”，仍须随访。

结核球:

多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。

结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上的结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。

直径在2〜4cm之间，多小于3cm。

千酪性肺炎：

多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。

大叶性干酪性肺炎X线影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。

小叶性干酪性肺炎的症状和体征都比大叶性干酪性肺炎轻，X线影像呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。

笔记

：

■•

纤维空洞性肺结核:

纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维増生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。

结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。

在结核病控制和临床上均为老大难问题，关键在最初治疗中给予合理化学

治疗，以预防纤维空洞性肺结核的发生。

结核性胸膜炎:

含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸（见本篇第十二章）。

其他肺外结核:

按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

菌阴肺结核:

菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为:

①典型肺结核临床症状和胸部X线表现;②抗结核治疗有效;③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性;⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性;⑥肺外组织病理证实结核病变;⑦支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分枝杆菌;⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。

具备①~⑥中3项或⑦〜⑧中任何1项可确诊。

痰菌检查记录格式以涂（+），涂（-），培（+），培（-）表示。

当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。

治疗状况记录

初治:

有下列情况之一者谓初治:

①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1个月的患者。

复治:

有下列情况之一者为复治:

①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规则化疗超过1个月的患者;④慢性排菌患者。

（四）肺结核的记录方式f

按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。

如:

原发型肺结核右中涂（-），初治。

继发型肺结核双上涂（+），复治。

血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发型肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞性）等。

并发症（如自发性气胸、肺不张等）、并存病（如矽肺、糖尿病等）、手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写。

【鉴别诊断】

（一）肺炎

主要与继发型肺结核鉴别。

各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热，咳嗽、咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞増高。

胸片表现密度较淡且较均勻的片状或斑片状明影，抗菌治疗后体温迅速下降，1〜2周左右明影有明显吸收。

（二）慢性阻塞性肺疾病

多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。

冬季多发，急性加重期可以有发热。

肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。

胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

（三）支气管扩张

慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。

轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理増粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。

（四）肺癌

肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦等症状。

胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。

癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。

多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

（五）肺脓肿

多有高热，咳大量脓臭痰。

胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。

血白细|胞和中性粒细胞增高。

；（六）纵隔和肺门疾病

|原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。

小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发

I生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或

弱阳性。

皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。

（七）其他疾病

肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。

伤寒有高热、白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散型肺结核混淆。

但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉，皮肤玫瑰疹，血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。

败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。

急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大，偶见类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。

后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。

【结核病的化学治疗】•

（一）化学治疗的原则

肺结核化学治疗的原则是早斯、规律、全程、适量、联合。

整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

（二）化学治疗的主要作用

杀菌作用迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，使患者由传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间，可早日恢复工作，临床上表现为痰菌迅速阴转。

防止耐药菌产生防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。

灭菌彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的，使完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。

（三）化学治疗的生物学机制

药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用结核分枝杆菌根据其代谢

状态分为A、B、C、D4个菌群。

A菌群:

快速繁殖，大量的A菌群多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。

由于细菌数量大，易产生耐药变异菌。

B菌群:

处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。

C菌群:

处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖，许多生物学特点尚不十分清楚。

D菌群:

处于休眠状态，不繁殖，数量很少。

抗结核药物对不同菌群的作用各异。

抗结核药物对A菌群作用强弱依次为异烟肼>链霉素>利福平>乙胺丁醇;对B菌群依次为吡嗪酰胺>利福平>异烟肼;对C菌群依次为利福平>异烟肼。

随着药物治疗作用的发挥和病变变化，各菌群之间也互相变化。

通常大多数抗结核药物可以作用于A菌群，异烟肼和利福平具有早期杀菌作用，即在治疗的48小时内迅速杀菌，使菌群数量明显减少，传染性减少或消失，痰菌阴转。

这显然对防止获得性耐药的产生有重要作用。

B和C菌群由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称。

杀灭B和C菌群可以防止复发。

抗结核药物对D菌群无作用。

耐药性耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。

治疗过程中如单用一种敏感药，菌群中大量敏感菌被杀死，但少量的自然耐药变异菌仍存活并不断繁殖，最后逐渐完全替代敏感菌而成为优势菌群。

结核病变中结核菌群数量愈大，则存在的自然耐药变异菌也愈多。

现代化学治疗多采用联合用药，通过交叉杀菌作用防止耐药性产生。

联合用药后中断治疗或不规律用药仍可产生耐药性。

其产生机制是各种药物开始早期杀菌作用速度的差异，某些菌群只有一种药物起灭菌作用，而在菌群再生长期间和菌群延缓生长期药物抑菌浓度存在差异所造成的

结果。

因此，强调在联合用药的条件下，也不能中断治疗，短程疗法最好应用全程督导化疗。

间歇化学治疗间歇化学治疗的主要理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。

结核分|枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。

如接触异烟肼和利福平24小时|后分别可有6〜9日和2〜3日的延缓生长期。

药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期，就有间歇|用药的可能性，而氨硫脲没有延缓生长期，就不适于间歇应用。

顿服抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。

每日剂量一次顿服要比一日2次或3次分服所产生的高峰血浓度高3倍左右。

临床研究已经证实顿服的效果优于分次口服。

（四）常用抗结核病药物。

1•异烟肼（iscmiazid，INH，H）异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。

INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。

最低抑菌浓度为0.025夂口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20~100余倍。

脑脊液中药物浓度也很高。

用药后经乙酰化而灭活，乙酰化的速度决定于遗传因素。

成人剂量每日300mg，顿服;儿童为每日5〜10mg/kg，最大剂量每日不超过300mg。

结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童20〜30mg/kg，成人10〜20mg/kg。

偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。

如果发生周围神经炎可服用维生素心（吡哆醇）。

利福平（rifampicin，RFP，R）最低抑菌浓度为〇•06〜0.Mjxg/ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀菌作用。

INH与RFP联用可显著缩短疗程。

口服1~2小时后达血高峰浓度，半衰期为3~8小时，有效血浓度可持续6〜12小时，药量加大持续时间更长。

口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄，胆汁药物浓度可达200^8/ml。

未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血浓度，故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。

利福平及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色。

成人剂量为每曰8~10mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服。

儿童每日10~20mg/kg。

间歇用药为600~900mg，每周2次或3次。

用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。

流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。

妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。

其他常用利福霉素类药物有利福喷丁（rifapentine，RFT），该药血清峰浓度（C_）和半衰期分别为10~30pg/ml和12〜15小时。

RFT的最低抑菌浓度为0.015~0.06jxg/ml，比RFP低很多。

上述特点说明RFT适于间歇使用。

使用剂量为450~600mg，每周2次。

RFT与RFP之间完全交叉耐药。

吡嗪酰胺（Pymzinamide，PZA，Z）吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。

在6个月标准短程化疗中，PZA与INH和RFP联合用药是三个不可缺的重要药物。

对于新发现初治涂阳患者PZA仅在头两个月使用，因为使用2个月的效果与使用4个月和6个月的效果相似。

成人用药为1.5g/d，每周3次用药为1.5~2.Og/d，儿童每日为30〜40mg/kg。

常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。

乙胺丁醇（ethambiit〇l，EMB，E）乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为〇.95~

Sjxg/ml，口服易吸收，成人剂量为0.75~1.Og/d，每周3次用药为1.0~1.25g/d。

不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。

鉴于儿童无症状判断能力，故不用。

5•链霉素（streptomycin，SM，S）链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。

肌内注射，每日量为〇.75g，每周5次;间歇用药每次为0.75~1.0g，每周2~3次。

不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。

抗结核药品固定剂量复合制剂的应用抗结核药品固定剂量复合制剂（fixed-dosecombi-nati〇n，FDC）由多种抗结核药品按照一定的剂量比例合理组成，由于TOC能够有效防止患者漏服某一药品，而且每次服药片数明显减少，对提高患者治疗依从性，充分发挥联合用药的优势具有重要意义，成为预防耐药结核病发生的重要手段。

目前FDC的主要使用对象为初治活动性肺结核患者。

复治肺结核患者、结核性胸膜炎及其他肺外结核也可以用FDC组成治疗方案。

常用抗结核药物的用法、用量及主要不良反应见表2-7-U

周围神经炎，偶有肝功能损害

肝功能损害、过敏反应

肝功能损害、过敏反应

听力障碍、眩晕、肾功能损害

肠胃不适、肝功能损害、髙尿酸血症、关节痛

视神经炎

胃肠不适、过敏反应、肝功能损害

肝、肾毒性、光敏反应

肠胃不适、肝功能损害

听力障碍、眩晕、肾功能损害

听力障碍、眩晕、肾功能损害

听力障碍、眩晕、肾功能损害

肝、肾毒性、光敏反应

肝、肾毒性肝、肾毒性、光敏反应

惊厥、焦虑

同H、R、Z同H、R

利福平R，RFP0.45-0.6*0.6~0.9

利福喷汀RFT0.45~0.6

链霉素S，SM0.75~1.0a0.75〜1.0

吡嗪酰胺Z，PZA1.5〜2.02〜3

乙胺丁醇E，EMB0.75〜1.0**1.5-2.0

对氨基水杨酸钠P,PAS8〜12_10-12

乙硫异烟胺Eto0.5〜1.0

丙硫异烟胺Pr卩0.5〜1.00.5~1.0

丁胺卡那霉素Am0.75〜1.0

卡那霉素K，Km0.75〜1.00.75~1.0

卷曲霉素Cp，CPM0.75〜1.00.75〜1.0

氧氟沙星Ofx0.6-0.8

左氧氟沙星Lfx0.6-0.75

莫西沙星Mfx0.4

环丝氨酸Cs0.5〜；L0

固定复合剂

卫非特（R120，H80，Rifater4〜5片/顿服」

Z250）

卫非宁（Rl5〇，m〇0）Rifinah3片/顿服

注：

*体重<50kg用0.45g，>50kg用0.6g;S、Z、Th用量亦按体重调节；△老年人每次用0•75g;**前2个月25mg/kg;_每日分2次服用（其他药物为每日1次）

（五）标准化学治疗方案

为充分发挥化学治疗在结核病防治工作中的作用，解决滥用抗结核药物、化疗方案不合理和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过长、药物供应和资源浪费等实际问题，在全面考虑到化疗方案的疗效、不良反应、治疗费用、患者接受性和药源供应等条件下，经国内外严格对照研究证实的化疗方案，可供选择作为标准方案。

实践证实，执行标准方案符合投入效益原则。

初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案

每日用药方案:

①强化期：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。

②巩固期:

异烟肼、利福平，顿服，4个月。

简写为:

2HRZE/4HR。

笔it

表2-7-1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应

异烟肼H，INH0.30.3~0.6

间歇用药方案:

①强化期：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。

②巩固期：

异烟肼、利福平，隔日一次或每周1次，4个月。

简写为:

2H3R3Z3E3/4H3R3〇

2.复治涂阳肺结核治疗方案复治涂阳肺结核患者强烈推荐进行药物敏感性试验，敏感患者按下列方案治疗，耐药者纳入耐药方案治疗。

复治涂阳敏感用药方案:

①强化期:

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。

②巩固期:

异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6~10个月。

巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期6~10个月。

简写为:

2HRZSE/6〜10HRE。

间歇用药方案:

①强化期:

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。

②巩固期：

异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。

简写为：

2H3R3Z3S3E3/6〜10H3R3E3〇

上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药。

（六）耐多药肺结核

耐药结核病，特别是MDR-TB（至少耐异烟肼和利福平）和当今出现的广泛耐多药结核病（extensivedrugresistant，XDR-TB）（除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物）对全球结核病控制构成严峻的挑战。

制订MDR-TB治疗方案的通则是:

详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况;尽量作药敏试验;严格避免只选用一种新药加到原失败方案;WHO推荐尽可能釆用新一代的氟喹诺酮类药物;不使用交叉耐药的药物;治疗方案至少含4种二线的敏感药物;至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝胺酸;药物剂量依体重决定;加强期应为8个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。

监测治疗效果最好以痰培养为准。

MDR-TB治疗药物的选择见表2-7-2,第1组药为一线抗结核药，依据药敏试验和用药史选择使用。

第2组药为注射剂，首选为卡那霉素和阿米卡星，两者效果相似并存在百分之百的交叉耐药;如对链霉素和卡那霉素耐药，应选择卷曲霉素。

链霉素尽可能不用，毒性大。

第3组为氟喹诺酮类药，菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星、左氧氟沙星和氧氟沙星。

第4组为口服抑菌二线抗结核药，首选为乙硫异烟胺/丙硫异烟胺，该药疗效确定且价廉，应用从小剂量250mg开始，3~5天后加大至足量。

PAS也应考虑为首选，只是价格贵些。

环丝氨酸国内使用较少。

第5组药物的疗效不确定，只有当1~4组药物无法制定合理方案时，方可考虑至少选用两种。

表2-7-2治疗MDR-TB结核药物分组

第一组:

一线口服抗结核药物异烟肼（H）;利福平（R）;乙胺丁醇（E）;吡嗪酰胺（Z）;利福布

丁（R&）a

第二组:

注射用抗结核药物第三组:

氟喹诺酮类药物第四组：

口服抑菌二线抗结核药物

第五组:

疔效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDR-TB治疗常

卡那霉素（Km）;阿米卡星（Am）;卷曲霉素（Cm）;链霉素（S）

莫西沙星（M&）;左氧氟沙星（Lfk）;氧氟沙星（Ofc）

乙硫异烟胺（Eto）;丙硫异烟胺（Pto）;环丝氨酸（CS）;特立齐酮（Trd）;对氨基水杨酸（PAS）

氯法齐明（Cfz）;利奈唑胺（Lzd）;阿莫西林/克拉雒酸（Amx/Civ）;氨硫脲（Th）;克拉霉素（Clr）;髙剂量异姻肼（H）b

规药物）

注，WHO未把此药包含在基本药物中，但许多地方常规用于蛋白酶抑制的患者;b高剂量异烟肼（H）为16~

20mg/kg

如何设计MDR-TB治疗方案：

例1.患者在釆用初治涂阳方案治愈后两年复发,药物敏感试验发现对H-R-S耐药。

答案:

8Z-Am（Cm）-LfX-Pto-PAS（Cs