主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径.docx
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主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径
2021主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径
一、主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径标准住院流程
(一)适用对象
因心脏主动脉瓣病变行主动脉瓣位人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3:
35.22)。
(二)手术指征
根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年);《2017年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》(欧洲心脏病学会,EuropeanHeartJournal,2017年);《2017AHA/ACC心脏瓣膜病患者的管理指南》(美国心脏病学会和美国心脏协会,Circulation,2017年)。
1.诊断:
主动脉瓣狭窄;主动脉瓣关闭不全;主动脉瓣狭窄合并关闭不全。
2.手术适应证
(1)主动脉瓣重度狭窄:
①存在主动脉瓣病变相关的临床症状,主动脉瓣峰值流速≥4m/s,或跨瓣压差≥40mmHg。
②有症状,虽然主动脉瓣峰值流速<4m/s,或跨瓣压差<40mmHg,但LVEF<50%,瓣口面积<1.0cm2。
③有症状,虽然主动脉瓣峰值流速<4m/s,或跨瓣压差<40mmHg,同时LVEF>50%,但瓣口面积<1.0cm2,每搏输出量<35ml/m2。
④无主动脉瓣病变相关的临床症状,但主动脉瓣峰值流速≥4m/s,或跨瓣压差≥40mmHg,左室射血分数(LVEF)≤50%。
⑤无症状,但峰值流速≥5m/s,跨瓣压差≥60mmHg。
⑥无症状但狭窄进展速度较快(峰值流速每年增速≥0.3m/s)。
⑦无症状但运动激发试验阳性。
(2)主动脉瓣重度关闭不全:
①重度关闭不全且存在主动脉瓣病变相关的临床症状。
②无症状的重度关闭不全,左室射血分数(LVEF)≤50%。
③无症状的重度关闭不全,且LVEF≥50%,但左室明显扩大(LVESD>50mm或LVEDD>65mm)。
(三)标准住院日一般≤18天
(四)进入路径标准
第一次接受单纯主动脉瓣位人工机械瓣置换术(北京版RC022-ICD-9:
35.22)。
(五)术前准备≤7天
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规。
(2)肝功能、肾功能,血电解质,血型、凝血功能,风湿活动筛查、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。
(3)心电图、胸部X线平片、超声心动图、多排CT胸部平扫。
2.根据患者具体情况可选择的检查项目:
如心肌酶、免疫学检查(怀疑白塞综合征等)、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)(有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者)、血气分析和肺功能检查(高龄或既往有肺部病史者)、外周血管超声检查等。
(六)预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,并根据患者病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(七)手术日为入院2~8天
1.麻醉方式:
全身麻醉。
2.体外循环辅助。
3.手术切口:
常规胸骨正中切口或胸骨上段小切口等无需特殊设备的微创切口。
4.手术植入物:
人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。
5.手术操作
(1)升主动脉切口,切除病变瓣膜。
(2)经测量选择合适大小瓣膜,间断缝合或连续缝合植入瓣膜。
(3)直视下测试瓣膜启闭功能,缝合升主动脉切口。
(4)常规放置心外膜临时起搏导线。
6.术中用药:
麻醉及体外循环常规用药。
7.输血及血液制品:
视术中情况而定。
8.术中经食管超声(TEE)
(1)手术前TEE进一步明确病变情况、心脏功能等。
(2)手术后TEE指导心脏排气,监测有无瓣周漏、瓣膜功能及心脏功能等。
(八)术后住院恢复6~17天
1.术后转监护病房,持续监测治疗。
2.患者清醒后早期拔出气管插管。
3.病情平稳后转回普通病房。
2.必须复查的检查项目:
血常规、血电解质、血糖、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片,超声心动图。
3.抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
4.抗血小板治疗。
5.抗凝:
根据所测INR值调整抗凝药用量,终身抗凝治疗。
6.根据病情需要可能进行强心、利尿等治疗。
(九)出院标准
1.体温正常,血常规、电解质无明显异常。
2.引流管拔除、切口愈合良好,无感染。
3.无需要住院处理的并发症和(或)其他合并症。
4.抗凝基本稳定。
5.胸部X线平片未见气胸、积液或肺部感染等。
6.心电图无完全性房室传导阻滞或其他严重心律失常。
7.超声心动图证实人工机械瓣功能良好,无瓣周漏、心包积液等相关并发症。
(十一)变异及原因分析
1.围术期并发症:
主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。
3.术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整,特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长费用增加等。
4.医师认可的其他变异原因。
二、主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径表单
适用对象:
第一诊断为心脏主动脉瓣病变(ICD-10:
I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)
行主动脉瓣位人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3:
35.22)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤18天
术前危险因素:
□糖尿病□既往心肌梗死□既往脑卒中□急迫或急诊手术
NYHA:
□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级LVEF:
_____血脂:
_____肌酐:
____
时间
住院第1天
住院第1~6天
(完成术前准备日)
住院第1~7天
(术前日)
主要
诊疗
工作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查单
□上级医师查房
□继续完成术前检查
□完成必要的相关科室会诊
□调整心脏及重要脏器功能
□上级医师查房,术前评估和讨论,确定手术方案
□住院医师完成上级医师查房记录等
□向患者和(或)家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)
□麻醉医师查房并与患者和(或)家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重点
医嘱
长期医嘱
□心外科二级护理常规
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱
□血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、血气分析、风湿活动指标筛查
□X线胸片、心电图、超声心动图
□根据患者心功能情况及年龄选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影
长期医嘱
□患者基础用药
□既往用药
□强心、利尿、补钾治疗
临时医嘱
□根据会诊科室要求开检查单
□对症处理
长期医嘱
□同前
临时医嘱:
□术前医嘱
□拟于明日在全身麻醉体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术
□术前禁食、禁水
□术前用抗菌药物皮试
□术区备皮
□术前灌肠
□配血
□术前镇静药(酌情)
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院宣教(环境、设施、人员等)
□入院护理评估(营养状况、性格变化等)
□病史询问,相应查体
□防止皮肤压疮护理
□联系相关检查
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□继续完成术前检查
□汇总检查结果
□完成术前评估
□术前宣教(提醒患者术前禁食、禁水)
□术前心理护理
□完成术前准备(备皮等)
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
住院第2~8天
(手术日)
住院第3~9天
(术后第1天)
住院第4~10天
(术后第2天)
主要
诊疗
工作
□手术
□经测量选择合适大小瓣膜
□缝合后评价瓣膜启闭功能
□使用术中经食管超声
□向家属交代病情、手术过程及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理
□上级医师查房
□住院医师完成常规病程记录
□根据病情变化及时完成病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□根据引流量拔除引流管,伤口换药
□观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理
重点
医嘱
长期医嘱
□特级护理常规
□禁食、禁水
□氧气吸入
□留置引流管并计引流量
□心电、血压及经皮血氧饱和度监测
□预防用抗菌药物
□呼吸机辅助呼吸
□保留尿管并记录尿量
□胃黏膜保护剂
□其他特殊医嘱
临时医嘱
□主动脉瓣人工机械瓣置换术
□血管活性药
□血常规、生化全套、心电图、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查
□输血和(或)补晶体、胶体液(必要时)
□其他特殊医嘱
长期医嘱
□特级或一级护理,余同前
临时医嘱
□复查血常规
□输血和(或)补晶体、胶体液(必要时)
□换药
□镇痛等对症处理
□补液
□血管活性药
□强心利尿药
□拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测
长期医嘱
□同前
临时医嘱
□复查血常规、生化全套(必要时)
□输血和(或)补晶体、胶体液(必要时)
□换药,拔引流管
□镇痛等对症处理
□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测
主要
护理
工作
□协助手术
□监测生命体征情况及有无电解质紊乱
□做好引流量、24小时出入量等相关记录
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理与生活护理
□防止皮肤压疮处理
□监测生命体征情况,观察有无并发症等
□定时记录重要监测指标
□术后心理与生活护理
□术后康复指导
□防止皮肤压疮处理
□观察生命体征情况、有无并发症等
□观察患者切口情况
□鼓励患者下床活动,利于恢复
□联系相关复查
□术后心理与生活护理
□术后康复指导
□防止皮肤压疮处理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
住院第5~11天
(术后第3天)
住院第6~12天至出院
(术后第4天至出院前)
住院第7~18天
(出院日)
主要
诊疗
工作
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□常规抗凝治疗
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药或拆线(必要时)
□调整各重要脏器功能
□指导抗凝治疗
□预防感染
□上级医师查房,评估患者是否达到出院标准,明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历
□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如:
抗凝治疗、心功能调整等,特别需对患者是否掌握抗凝治疗及监测进行评估检查及再次指导
重点
医嘱
长期医嘱
□同前
临时医嘱
□复查血尿常规、生化(必要时)
□输血和(或)补晶体、胶体液(必要时)
□换药(必要时)
□镇痛等对症处理
□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测
长期医嘱
□根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱
临时医嘱
□复查血尿常规、生化(必要时)
□输血和(或)补晶体、胶体液(必要时)
□换药(必要时)
□对症处理
□抗凝治疗
出院医嘱
□出院带药
□终身抗凝
□定期复查
□如有不适,随诊
主要
护理
工作
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,利于恢复
□联系相关复查
□术后心理与生活护理
□术后康复指导
□观察患者病情变化
□联系相关复查
□指导患者功能锻炼
□心理和生活护理
□术后康复指导
□出院宣教
□向患者强调,终身抗凝治疗及监测的重要性
□向患者交代出院注意事项及复查日期
□帮助患者办理出院手续
□通知出院处
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
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