甘肃广播电视大学首届学习进取服务患者护理病例大赛参赛作品.docx
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甘肃广播电视大学首届学习进取服务患者护理病例大赛参赛作品
甘肃广播电视大学首届“学习进取、服务患者”
护理病例大赛参赛作品
参赛单位:
农垦河西
作品名称:
抑郁症
作者姓名:
张小娟
辅导教师:
王凤华
2018年11月
护理病历首页
科别精神科病室1住院号2018009066
入院时间2018年10月2日10时
一、一般资料
姓名冯业性别√男□女年龄45岁民族汉籍贯甘肃酒泉
婚姻是职业农民文化程度初中
医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹√医保□其他
资料来源□病人√家属□其他
入院方式√步行□扶行□轮椅□平车
入院诊断抑郁症
确定诊断抑郁症
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
1、主诉:
情绪低落,心急烦躁2年,加重伴眠差1周。
2、现病史:
患者于2年前因生活琐事渐出现情绪低落,心急烦躁,神疲乏力,面部表情减少,食少眠差,懒语少动,主动言语减少,不愿与人交流,常常独自静卧于床,不愿到人多的地方,兴趣活动明显减少,对现在及未来感到绝望,别人和家属的帮助无济于事,交流时言语减少,语音低微,劳动能力及社会适应能力下降,疲倦思睡,整日无精打采,做事丢三落四,曾在我科住院治疗,服用“阿米替林”等药物,好转后出院,近1周内病情加重,卧床少动,进食甚少,收住入院,父母两系三代均无精神病史,幼年发育正常,胆小怕事,为人忠厚老实,很少与人交流,但与同事关系相处和睦,婚后夫妻感情和睦,有饮酒嗜好,入院后体检:
躯体及神经系统检查无阳性发现,血常规、肝功能、心电图检查无异常,相关精神检查:
患者自行步入病室,神志清,精神差,情绪低落,问答尚可,有明显三自(自罪,自杀,自责)、三无(无助,无望,无价值观)症状,心急,烦躁,四肢酸懒,沉重少动,行为缓慢,紧张汗出,面色无华,眠差,饮食不佳,二便自调,诊断为抑郁症。
(二)日常生活与心理社会资料(手术患者比较术前、术后)
1.饮食情况
2.饮水情况
3.大便情况
平时
近2天
平时
近2天
平时
近2天
食欲
正常
降低
量
约800ml
约300ml
次数
一天
一次
三天一次
食量
正常
减少
种类
饮用水
饮用水
性状
软
干结
体重
74kg
70kg
其他
颜色
黄
黄
嗜好
吸烟
其他
其他
4.小便情况
5.睡眠情况
6.自理情况
平时
近2天
平时
近2天
平时
近2天
次数
一天四次
正常
时间
6-8h
2-3h
独立
自理
自理
量
约2000ml
约2000ml
质量
良好
欠佳
协助
颜色
淡黄
淡黄
药物
无
无
依赖
尿管
无
无
其他
其他
其他
7.目前自我感觉神疲乏力,心急烦躁,坐立不安。
8.精神情绪□稳定焦虑□紧张□恐惧□其他
9.对疾病认识□不了解部分了解□完全了解
(✔希望了解□不希望了解)
(三)既往疾病史(医疗诊断+时间+是否治愈)无有
家族史无□有
过敏史无□有药物食物其他
嗜好□无有吸烟史10年20支/天,饮酒史年两/天
三、与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规血常规检查无异常
□血生化肝功能检查、肾功能检查、电解质检查、甲功检查无异常
□ECG心电图检查无异常
□x-ray胸片未见明显异常
□其他头颅CT、脑电图检查无异常
四、身体评估
生命体征:
T36.5℃P80次/分R22次/分BP124/74mmHg
一般状态:
发育正常□异常
营养良好□中等□不良□恶病质
面容正常□急性病容□慢性病容□其他
表情□自如□焦虑□痛苦□恐惧淡漠□其他
体位□自主被动□强迫
神志清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查□合作不合作
皮肤粘膜:
颜色正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他
完整性完整□不完整压疮(部位及程度)无其他
体格检查其他体征(颈、胸、腹部):
胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动无异常,腹部平坦,腹壁软。
无压痛及反跳痛。
专科检查:
神志清,精神差,询问病情时,问答尚可,有明显三无(无助、无望、无价值),三自(自责、自罪、自杀)症状,情绪低落,心急烦躁,四肢酸懒,沉重少动,行为缓慢,纳呆便溏,紧张汗出,头晕神疲,面色不华,眠差,饮食不佳,二便自调。
五、主要治疗与护理
1.主要治疗(原则与药物/手术名称)药物治疗、心理治疗、工娱音乐治疗、行为矫正治疗、运动疗法、行为观察治疗。
(1)西医以抗抑郁,催眠及心理治疗为主,阿米替林50毫克口服,一天两次,阿普唑仑0.4毫克口服,一天三次。
(2)中医以解郁安神,疏肝健脾为治则,方以丹栀逍遥散加减为主。
2.主要护理(医嘱内容)防自杀自伤:
(1)对精神疾病患者伴有自杀倾向者,医护人员应采取有效措施,防止他们采取自杀行动。
正确诊断、积极配合,合理的治疗和科学合理的护理是最好的预防措施。
在治疗未起作用之前,需要护理人员和亲属对患者进行严密看管。
(2)提供安全的环境,防止患者接触到可用于自杀的物品,如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等。
吊扇、电灯开关等生活设施应增加安全设施,以免成为自杀工具。
(3)严密监控有严重自杀企图的患者应急诊入院,但入院本身不能防止自杀,因此,应采取适当的措施,加强监护,必须将病人安置于医护人员的视线内,每10到15分钟观察病人一次,并做记录,对高度自杀危险者须以专人看护。
(4)保证病人能遵医嘱服药,确保治疗顺利进行,应注意防止病人藏药,以防病人悄然积存药物用于自杀。
护理计划单
姓名冯业科室精神科床号1住院号2018009066
日期
时间
护理诊断及相关因素
诊断
依据
预期
目标
护理措施及
措施依据
效果评价
签名
2018.
10.02
12:
00
有自伤的危险
与悲观情绪、自责自罪观念有关
(1)患者住院期间不伤害自己。
(2)患者能够表达自我满足和寻求精神支持。
(1)在照顾抑郁症患者时,首先要具备温和、接受的态度,要有信心和耐心,抑郁症患者往往情绪低落,对任何事情失去兴趣,甚至有自罪自责感,意志活动减退等症状,这就要求护理人员必须以平常心接受患者,必须有耐心,相信患者有可能改变。
(2)要建立有效的护患沟通,鼓励患者抒发自身感受,患者往往因思维迟钝而言语减少和语速减慢。
在沟通过程中,允许患者有足够的反应和思考时间,耐心倾听,与患者交谈时避免使用攻击性语言,以免加强患者的自卑感,也不要过分认可患者的悲观感受,避免强化患者的抑郁情绪。
(1)患者无自伤,自杀行为的发生。
(2)患者未造成躯体和物品的损害。
张小娟
2018.
10.05
10:
00
睡眠形态紊乱
与悲观情绪而难以入睡有关
(1)患者在不服用药物时,每晚有六到八小时的睡眠时间,对睡眠有自我满足
(1)督促患者遵守作息制度,保证充足的睡眠,评估患者的睡眠情况,了解患者睡眠紊乱的原因。
(2)为患者创造良好的入睡条件,环境安静,温度适宜,避免强光刺激,观察睡眠情况,鼓励白天多参与工娱活动,晚上避免服用咖啡、浓茶等刺激性饮料,可用热水泡脚,全身放松术等,以助睡眠。
(3)指导患者使用一些促进睡眠的方法,如深呼吸,放松术等。
(4)睡眠诱导无效者,必要时可遵医嘱给予睡眠辅助药物辅助睡眠。
患者能改善自己的睡眠,在30分钟内入睡,在不服用药物的情况,睡眠达到6-8小时。
张
小娟
2018.10.10
10:
00
情境性自我贬低
与感觉无助,无价值感有关
(1)患者能用言语表达自我、过去和未来的正向观点
(1)建立有效的护患沟通,鼓励抒发自身的感受,护理人员态度要和蔼,注意讲话的方式方法。
(2)交谈中应注意选择患者感兴趣的和较为关心的话题,鼓励和引导他们回忆以前愉快的经历和体验,用讨论的方法抒发和激励他们对美好生活的向往。
(3)设法打断患者的一些负性思考,从负性情绪中摆脱出来,协助患者确认这些负性思想,然后设法打断这种负性循环,可以协助患者回顾自身的优点、长处和成就,增加患者对自身和外界的正向认识,培养正性的认知方式。
(4)改变患者的病态应对方式,建立新的应对技巧,为患者今后重新融入社会,独立处理各种事物创造良好基础。
患者能够认识和分析自己的病态行为,对自己的行为负责。
张小娟
七.护理记录
姓名:
冯业科室:
精神科床号:
1住院号:
2018009066
日期
时间
内容
签名
2018.
10.02
12:
00
患者因家庭生活琐事渐出现相关症状,情绪忧郁,四肢酸懒,沉重少动,行为缓慢,纳呆便溏,心急烦躁,汗出眠差,面色不华,头晕神疲。
为求诊治,家属送至我院前来治疗。
入院后完善相关检查结果无异常,入院后给与脑病科一级护理,给予抗抑郁症药物治疗,并配合工娱、音乐和心理治疗等。
张
小
娟
2018.
10.05
12:
00
患者神志清,精神欠佳,情绪低落,心急,烦躁,疲乏无力,紧张汗出,头昏,问答尚可,接触良好,饮食欠佳,用药后未见明显药物副反应症状,能积极配合治疗,对自己的疾病有认识能力,询问病情时能够主动诉说感受,传染病四项检查未见明显异常,患者有饮酒嗜好,肝功能检查未见明显异常,多与患者交流,耐心为患者解释,消除患者内心的顾虑,树立战胜疾病的信心,坚持锻炼,指导患者多听悠扬沉静的音乐,如《春江花月夜》,《踏雪寻梅》《高山流水》等。
教会患者学习应对的技巧,了解患者的兴趣爱好,鼓励多参加有趣的活动。
引导关注周围及外界的事情,制造各种名人或团体人际接触的机会,学习社会技巧,酌情参与社会活动,如集体谈心,现身说法交谈病情等,逐步改善患者的应对方式。
张
小
娟
2018.
10.08
10:
00
患者神志清,精神可,情绪稳定,生命体征平稳,未见情绪低落,心急烦躁等症状。
问答尚可,能主动诉说自身感受,语速,语音恢复正常,饮食可,睡眠欠佳,指导患者不要把自己定位在患者的角色上,整天躺在床上,要适当的参加活动,自理个人卫生,做一些家务劳动,制定合理的作息时间,并按时就寝,保持睡眠环境的安静,睡前不饮浓茶、不喝咖啡、不看刺激情绪的电视、电影,冬天睡前喝杯热牛奶或用热水泡脚都是协助睡眠有效的方法,知道患者按摩关元穴,顺逆时针各转50圈,由轻到重。
张
小
娟
八、出院指导
姓名冯业科室精神科床号1住院号2018009066
病因诱因
因生活琐事渐起
临床表现
情绪低落,心急烦躁,神疲乏力,面部表情减少,懒语少动,喜欢静卧于床,交流时语言减少,语音低微,劳动能力及社会适应能力下降,整日无精打采,做事丢三落四。
主要
治疗
药物治疗:
1.曲唑酮作用:
适用于伴有焦虑、激越、睡眠以及性功能障碍的抑郁症患者。
2.阿普唑仑作用:
适用与治疗焦虑症,抑郁症,失眠,也可作为抗惊恐药物,能够缓解急性酒精戒断症状。
3.阿米替林作用:
用于治疗各型抑郁症和抑郁状态。
对内因性抑郁症和更年期抑郁症疗效较好。
用药
指导
1.根据医嘱服药,不可随意增减药物的剂量。
2.每次服药时要核对标签,服药时间,在饭前或饭后半小时就可,晚间药
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