第八章运动损伤的的康复.docx
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第八章运动损伤的的康复
第八章运动创伤的康复
第三节肌腱损伤
要点解析
学习要求
一、掌握
1.肌腱和肌腱损伤的概念
2.常见肌腱损伤的临床特点(肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱损伤、肱三头肌肌腱损伤、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、股内收肌腱损伤、髂胫束损伤、股四头肌腱损伤、髌腱断裂、髌腱末端病、跟腱断裂和跟腱末端病)
3.肌腱损伤常用的康复评定方法
4.肌腱损伤康复治疗的基本原则和方法
5.肌腱损伤急性期处理的基本原则
6.肌腱损伤慢性期的处理方法
二、熟悉
1.常见肌腱损伤的病因
2.常见肌腱损伤的康复治疗
三、了解
1.常见肌腱损伤的术后康复程序。
内容精要
1.有关概念肌腱(tendon):
是把肌肉连接到效应骨或其它结构的束状物或膜状物。
肌腱的功能:
主要是传导肌腹收缩产生的力并牵引骨骼产生运动。
肌腱损伤(tendoninjury)是常见的运动创伤,也是临床软组织损伤中的常见类型。
2.肌腱损伤类型肌腱损伤可以是急性损伤,但更多见的是慢性劳损;肌腱损伤多表现为肌腱和/或腱止点的急性或慢性炎症,严重的肌腱损伤则表现为肌腱断裂。
3.肌腱损伤的好发部位肌腱损伤好发于肩袖肌腱、肱二头肌长头肌腱、股四头肌腱、髌健和跟腱。
4.肌腱损伤的病因:
主要为①过度牵拉(急性损伤):
一次剧烈运动肌肉强力收缩引起肌腱拉伤;②过度使用(慢性劳损):
长期或长时间的运动或活动中肌腱发生退变和慢性劳损。
5.临床特点
(1)肩袖损伤(cufftear):
1)病因:
肩部慢性撞击性损伤;创伤:
肩袖肌腱受到过度牵拉损伤或摔倒时上肢伸展撑地,暴力使肱骨头穿透和撕裂肩袖前上部;医源性原因:
因手法治疗时力量过大而损伤肩袖肌腱。
2)临床表现:
症状:
伤后肩痛,呈撕裂样痛。
体征:
60º~120º疼痛弧征阳性;肩外展及内外旋抗阻痛;肩峰前外缘及肱骨大结节处压痛。
3)临床分型:
第I型:
一般活动时不痛,当投掷或转肩时痛。
检查只有反弓痛。
第Ⅱ型:
除重复损伤动作时痛外,还有肩袖抗阻痛,肩部一般活动正常。
第Ⅲ型:
较常见,症状有肩痛和运动受限,检查有压痛和抗阻痛。
4)肩袖肌腱断裂:
①完全性断裂:
症状:
伤时局部剧痛,伤后疼痛减轻,随后疼痛程度又逐渐加重。
体征:
肩部广泛压痛、肌腱断裂部锐痛;常可触及裂隙及异常骨擦音;患侧上臂外展无力或不能外展至90º。
X线片:
早期一般无异常改变;晚期可见肱骨大结节部骨质硬化囊性变或肌腱骨化。
②不完全断裂:
肩关节造影有助确诊。
5)肩袖肌腱有无断裂的鉴别:
①1%普鲁卡因10ml痛点封闭;②上臂下垂试验。
(2)肱二头肌长头肌腱损伤(injuryofthebicepsbrachiilongheadtendon):
1)病因:
肩关节反复超常范围的转肩用力活动,使肌腱在结节间沟内反复磨损致伤;一次突然的过度牵扯致伤;其它:
增龄、肩袖炎症、肩胛下肌腱止点损伤、多次局封等。
2)临床表现:
肱二头肌长头肌肌腱炎和/或腱鞘炎:
症状:
肩前部酸痛不适,向三角肌或肱二头肌上下放射。
体征:
结节间沟及肱二头肌长头腱压痛;可触及局部条索状物;上臂外展上举后伸痛阳性;叶加森(Yergason)征阳性;肩关节活动范围受限。
肱二头肌长头肌腱断裂:
症状:
肌腱退变严重者断裂者:
多无明显外伤史或只有轻伤,症状多不明显;肱二头肌抗阻力强烈收缩引起断裂者:
患者肩部有撕裂感或听到撕裂声,肩痛明显,向上臂前面放射。
体征:
结节间沟处肿胀、瘀血和压痛;不能屈肘或屈肘力减弱;两侧肱二头肌用力收缩时外形不对称;患侧肱二头肌肌腹位置异常,可下移至上臂下1/3;患侧肌张力比健侧低下,用力收缩时肌腹较对侧膨出。
X线片:
一般无异常改变。
(3)肱三头肌肌腱损伤(injuryofthetricepsbrachiitendon):
1)病因:
肱三头肌长头肌腱末端病(enthesiopathyofthetricepsbrachiitendon):
肱三头肌长头肌腱反复被牵扯。
肱三头肌肌腱断裂(ruptureofthetricepsbrachiitendon):
肱三头肌受到突然猛烈的间接外力的牵扯将肌腱撕断。
2)临床表现:
肱三头肌肌腱末端病:
症状:
肩后部疼痛,可向三角肌放射、局部麻木感或其他感觉异常;体征:
上臂外展位肱三头肌长头腱在肩胛盂下缘粗隆起点处压痛;伸肘抗阻痛阳性;被动极度内收上臂诱发肱三头肌疼痛。
X线片:
有时可见肱三头肌起点处有密度增高阴影。
肱三头肌肌腱断裂:
症状:
伤时肘后多有响声;伤处疼痛、肿胀;伸肘无力或不能主动完全伸肘;抗阻力伸肘时疼痛加重。
体征:
尺骨鹰嘴上方可扪及凹陷甚至缺损,可触到肱三头肌腱断端;尺骨鹰嘴结节部有锐厉压痛;抗重力伸肘试验阳性。
X线片:
尺骨鹰嘴上方1cm左右可见线状撕脱骨折片;尺骨鹰嘴结节部可见骨质缺损。
(4)肱骨外上髁炎(网球肘)(externalhumeralepicondylitis):
1)病因:
前臂伸肌总腱受到反复牵拉刺激和损伤。
2)临床表现:
症状:
肘关节外侧疼痛,握拳、拧毛巾时疼痛加剧,提物时有“失力”现象。
体征:
肱骨外上髁、桡骨小头、肱桡关节间隙压痛;偶有局部肿胀或增生;肘关节活动范围正常;柯宗征(Cozen)阳性;密尔斯(Mills)征阳性。
X线片:
一般无异常改变。
(5)肱骨内上髁炎(高尔夫球肘)(internalhumeralepicondylitis):
1)病因:
前臂屈肌腱止点处受到反复牵拉刺激和累积性损伤。
2)临床表现:
症状:
肱骨内上髁处酸痛向前臂掌侧放射。
体征:
肱骨内上髁压痛。
前臂旋后腕关节背伸时伸肘引起肱骨内上髁疼痛加剧。
X线片:
一般无异常改变。
(6)股内收肌腱损伤(injuryoftheunitadductormuscle):
1)病因:
主要是运动时内收肌突然用力收缩或大腿过度外展,常见于骑马者,又称“骑土损伤”。
2)临床表现:
症状:
大腿内侧近端疼痛/耻骨上支腱止点处疼痛,髋关节内收、外展时疼痛加剧;足尖点地跛行步态。
体征:
急性损伤者:
股内侧近端肿胀或皮下瘀血;局部压痛;肌肉肌腱断裂者,在肌肉抗阻收缩时可见异常隆起,并可扪及凹陷存在。
慢性损伤者:
局部无明显肿胀;股内侧近端肌肉较硬,可触及质地较硬的条索状隆起;股骨内侧上1/3部压痛明显或耻骨上支腱止点处压痛阳性;股内收肌抗阻试验阳性;“4字征”阳性。
X线片:
一般无异常发现。
如有骨化性肌炎时,内收肌群内可发现钙化斑。
(7)髂胫束损伤(iliotibialbandinjury):
1)病因:
①髂胫束挛缩症:
髂胫束或臀大肌筋膜带与股骨大粗隆间长期摩擦而局部增厚。
②髂胫束摩擦综合症:
膝关节屈伸活动中,髂胫束反复在股骨外上髁上前后滑动引起损伤。
2)临床表现:
①髂胫束挛缩症:
症状:
弹响髋。
体征:
局部轻度压痛;可触及一粗而紧的条索状物,在大粗隆附近滑动。
X线片:
可见“假性双髋外翻”、股骨颈干角大于130°、股骨小粗隆明显可见。
②髂胫束摩擦综合症:
症状:
膝部外侧疼痛,可伴有局部摩擦感或弹响。
体征:
股骨外上髁部肿胀和压痛;单腿站立(或双腿站立时)屈伸患膝时,可诱发该部疼痛;膝关节积液征阴性。
X线片:
一般无异常改变
(8)股四头肌腱损伤(injuryofthequadricepstendon):
1)病因:
股四头肌肌腱因频繁伸膝受到反复牵拉、损伤;直接暴力;间接暴力。
2)临床表现:
症状:
①股四头肌腱末端病:
髌骨上缘腱止点处疼痛;局部轻微肿胀、膝打软。
②股四头肌腱断裂:
局部疼痛、肿胀。
体征:
①股四头肌腱末端病:
髌骨上缘压痛;局部增厚硬韧感;抗阻伸膝痛阳性。
②股四头肌腱断裂:
局部肿胀、可触及血肿;髌骨活动范围增大;可摸到断裂部凹陷及股骨髁滑车软骨面;直腿抬高无力;有时可见近端肌肉回缩隆起。
X线片:
①股四头肌腱末端病:
少数病例可见髌骨上缘骨质增生;②股四头肌腱断裂:
新鲜股四头肌腱完全断裂者可见显影;部分断裂与陈旧性断裂无特殊征象。
(9)髌腱断裂(ruptureofthepatellartendon):
1)病因:
直接暴力;间接暴力。
2)临床表现:
症状:
伤部疼痛、肿胀,稍后可见皮下瘀血。
体征:
局部压痛;主动伸直抬腿不能或无力;被动屈膝时,可看到并摸到断裂部的凹陷;膝关节积液征阳性;股四头肌收缩时患侧髌骨较高。
X线片:
屈膝30°位,可见伤侧髌腱失去连续影像,髌骨可呈高位。
(10)髌腱末端病(enthesiopathyofthepatellartendon):
1)病因:
慢性劳损:
髌尖腱止点处受到长期反复牵拉;急性损伤:
一次猛力跳跃时拉伤或外力直接撞击髌尖部。
2(临床表现:
症状:
髌尖痛;有打软腿现象。
体征:
局部轻度肿胀;髌尖或髌腱处压痛;髌腱变粗,有粗大硬韧感;伸膝抗阻痛阳性。
X线片:
多数病人阴性;有时可见髌尖延长,或有钙化、骨化点显现。
(11)跟腱断裂(ruptureoftheachillestendon):
1)病因:
慢性劳损:
跟腱因长期反复牵拉产生退变,在退变的基础上发生断裂;急性损伤:
系一次突然提踵发力所致。
2)临床表现:
症状:
跟腱部位剧烈疼痛;有时可闻撕裂声;小腿跖屈无力。
体征:
跟腱部位肿胀、压痛;肌肉收缩时断裂处可触及凹陷;足跖屈功能障碍,失去正常行走步态;跟腱完全断裂试验阳性。
X线片:
跟腱阴影连续性中断或紊乱;有时可见跟腱钙化或跟骨撕脱性骨折。
(12)跟腱止点末端病(enthesiopathyoftheachillestendon):
1)病因:
慢性劳损:
跟腱止点受到反复过多的牵拉。
急性拉伤:
一次突然提踵发力所致。
2)临床表现:
症状:
足跟后部痛。
体征:
跟骨结节后方及两侧压痛;踝背伸20度角时用力蹬地痛。
X线片:
早期无改变;晚期可见跟骨结节脱钙、囊样变,可有骨质增生。
4.康复评定
(1)肌力评定:
1)肩袖损伤:
肩关节外展肌力、内旋或外旋肌力
2)肱二头肌长头肌腱损伤:
屈肘肌肌力
3)肱三头肌肌腱损伤:
伸肘肌肌力
4)肱骨外上髁炎:
前臂伸肌群肌力
5)肱骨内上髁炎:
前臂屈肌群肌力
6)股内收肌腱损伤:
大腿内收肌群肌力
7)股四头肌肌腱和髌腱损伤:
股四头肌的肌力
8)跟腱损伤:
小腿三头肌肌力
(2)关节活动度测定
(3)肢体围度的测量
(4)上肢功能评定
1)UCLA肩关节评分系统
2)HSS肩关节评分系统
3)JOA肩关节疾患治疗成绩判定标准
4)美国特种外科医院肘关节评定表HSS
(5)下肢功能评定
1)Harris髋关节功能评定标准
2)HSS膝关节评定系统
3)Maryland足功能评分标准
(6)步态检查
1)疼痛步态(短促步态)
2)股四头肌软弱步态
3)小腿三头肌软弱步态
(7)平衡和协调功能评定
(8)ADL能力评定
(9)肌腱损伤的分级
1)轻度(1度):
肌腱无断裂,仅有局部疼痛,肿胀,活动不适等轻微炎症表现;肌腱强度无改变,功能不受限;早期主动或被动活动时可伴有疼痛或使疼痛加重。
2)中度(2度):
肌腱没有完全断裂,但其强度受到影响,其临床症状比轻度重。
3)重度(3度):
肌腱完全断裂;疼痛、压痛和肿胀明显,皮下瘀血;可在断裂处摸到凹陷或可见肌肉断端回缩隆起;主动收缩不能;被动牵拉不仅加重疼痛,而且引起异常活动,关节功能受到影响。
有时X线片可显示软组织断裂影像。
5.康复治疗
(1)康复治疗的基本原则和方法
1)基本原则:
早期诊断、早期治疗、早期康复;因人而异、个别对待;循序渐进;尽量不停止训练;全面训练。
2)康复治疗的方法:
①肌腱损伤急性期的处理:
PRICE常规:
保护(protection,P)、休息(rest,R)、冰敷(ice,I)、加压(compression,C)、抬高患部(elevation,E)。
②肌腱损伤慢性期的处理:
按摩疗法;理疗:
温热疗法/低频脉冲电疗法/中频电疗法/高频电疗法/超声波疗法/体外震波技术;功能训练:
增强肌肉力训练/恢复关节活动度训练/恢复肢体柔韧性训练/维持整体运动训练水平训练;消炎镇痛药:
对乙酰氨基酚/曲马多/非甾体类消炎镇痛药(NSAIDS);肾上腺皮质激素腱周围注射。
③常见肌腱损伤的康复治疗
肩袖损伤:
急性肩袖损伤:
按PRICE常规处理;重度肩袖损伤(肩袖肌腱完全断裂)或部分肩袖肌腱断裂而症状严重疼痛持续者,早期手术。
肱二头肌长头肌腱损伤:
肱二头肌长头肌肌腱炎或腱鞘炎:
急性期按PRICE常规处理;消炎镇痛药;物理治疗;按摩疗法;皮质激素加普鲁卡因或利多卡因腱鞘内注射。
•肱二头肌长头肌腱断裂:
完全断裂或撕脱者:
手术修补;陈旧性断裂无症状者或部分断裂:
颈腕吊带或三角巾悬吊患肢2~3周;物理治疗;功能训练。
•肱三头肌肌腱损伤:
肱三头肌长头腱起点末端病:
推拿疗法;理疗;消炎镇痛类药物;皮质激素加普鲁卡因或利多卡因痛点注射。
肱三头肌长头腱断裂:
急性按PRICE常规处理;完全断裂者手术修复;消炎镇痛药物、理疗和按摩疗法。
肱骨外上髁炎:
急性期按PRICE常规处理;理疗、按摩,消炎镇痛类药物;皮质激素加普鲁卡因或利多卡因痛点注射。
少数长期非手术疗法无效者可予手术。
肱骨内上髁炎:
大多采用非手术治疗;个别非手术治疗无效者可予手术。
股内收肌腱损伤:
急性期按PRICE常规处理;完全断裂或有血肿形成:
手术治疗;股内收肌耻骨腱止点处损伤者:
可予封闭疗法。
髂胫束损伤:
急性损伤者按PRICE常规处理;痛点局限者,皮质激素加普鲁卡因或利多卡因局部注射;消炎镇痛药、按摩疗法、理疗;晚期非手术治疗无效者可予手术。
股四头肌肌腱损伤:
部分断裂者可采用非手术治疗;急性损伤者按PRICE常规处理;去除石膏后予以理疗、按摩、膝关节伸展功能训练。
完全断裂者应立即手术治疗。
股四头肌腱末端病:
理疗;中药薰洗;按摩;消炎镇痛药物;皮质激素加普鲁卡因或利多卡因痛点注射。
髌腱断裂:
急性期按PRICE常规处理;通常手术治疗。
髌腱末端病:
理疗;中药熏洗或湿热敷;按摩;皮质激素加普鲁卡因或利多卡因痛点注射。
跟腱断裂:
急性期按PRICE常规处理;
部分断裂者:
石膏托固定;3周后除去石膏固定,踝的伸屈活动;5周后:
可穿高跟鞋行走,并逐渐将后跟降低;8周后可作提踵练习;慢性期:
理疗、按摩、中药薰洗及皮质激素加利多卡因痛点注射封闭等。
完全断裂和陈旧性断裂:
手术治疗。
跟腱末端病:
急性期按PRICE常规处理;慢性期:
物理治疗;推拿;中药薰洗;皮质激素加利多卡因痛点注射封闭;晚期顽固病例、腱内有钙化或骨化者:
手术治疗。
(陈惠德)
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