创伤外科护理常规与护理行业规范.docx
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创伤外科护理常规与护理行业规范
创伤外科护理常规与护理行业规范
一、普外科疾病病人一般护理常规
二、急性化脓性腹膜炎病人护理常规
三、多发伤病人护理常规
四、肝破裂病人护理常规
五、脾破裂病人护理常规
六、空腔脏器损伤病人护理常规
七、急腹症病人护理常规
八、肠梗阻病人护理常规
九、急性阑尾炎病人护理常规
十、急性胆囊炎病人护理常规
十一、门脉高压病人护理常规
十二、急性胰腺炎病人护理常规
十三、危重患者的护理常规
十四、消化道出血的护理常规
一、普外科疾病病人一般护理常规
(一)护理评估和观察要点
1、术前
(1)本次发病的诱因、主诉、病情摘要、症状和体征。
(2)伴随的其他系统如心血管、内分泌疾病等。
(3)生命体征、精神状态、皮肤、饮食、活动、大小便等情况。
(4)营养状态和手术耐受性。
(5)心理和认知状态。
(6)了解各项检查化验的结果。
2、术后
(1)心理状况
(2)手术类型和麻醉方式
(3)生命体征:
意识、体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度。
(4)切口状况:
有无渗血、渗液、感染及愈合不良等并发症。
(5)引流管与引流物:
引流管放置的部位,引流是否通畅、引流液的性质。
(6)辅助检查结果,了解脏器功能恢复状况。
(7)有无术后并发症。
(二)护理措施
1、术前
(1)按外科疾病病人术前护理常规。
(2)评估病人的身心状况,做好心理护理。
(3)协助完成各项术前检查。
做好各项特殊检查的护理和健康教育。
(4)评估病人的营养状况,根据病情给予合理的营养丰富的饮食,必要时遵医嘱给予肠内外营养支持,改善营养不良。
(5)维持水、电解质和酸碱平衡,必要时记录24h出入量。
(6)根据疾病特点,密切观察病情动态变化。
(7)急诊、危重病人应立即配合医生抢救,并详细记录。
(8)保证良好睡眠,根据病人需要适当应用镇静药。
(9)对伴有疼痛者,协助取舒适的卧位。
遵医嘱给予解痉或止痛剂。
(10)做好呼吸道准备。
(11)根据不同的手术要求给予不同的胃肠道准备。
(12)指导病人活动的方法和技巧。
(13)做好手术区皮肤准备,防止切口感染。
(14)根据需要留置胃管、导尿管等。
2、术后
(1)按外科疾病病人术后护理常规。
(2)严密监测生命体征的变化。
(3)保持水、电解质平衡,准确记录24h出入量。
(4)观察切口有无渗血、渗液,保持切口敷料干燥。
(5)保持各种引流管通畅,观察引流液的性质、量及颜色并记录。
(6)保持呼吸道通畅,按需要给予氧气吸入。
(7)根据手术和麻醉方式以及全身状况选择合适的体位。
(8)维持病人的营养需求,促进切口愈合。
根据病情给予合理的营养丰富的饮食,必要时遵医嘱给予肠内外营养支持。
(9)遵医嘱适当给予止痛剂。
(10)密切观察有无各种术后并发症的发生,并给予相应的护理。
(11)根据病情鼓励和协助病人早期活动。
(12)根据病情指导进行循序渐进的功能锻炼。
(13)做好心理护理,鼓励病人战胜疾病的信心。
(14)出院前做好病人的出院指导。
(三)健康指导要点
1、术前
(1)术前注意休息、改善营养状况,预防上呼吸道感染。
(2)术前训练有效咳嗽及戒烟。
(3)术后注意口腔卫生、合理用药、合理饮食及活动。
(4)各种管道的护理要点及注意事项。
2、术后
(1)进食含有足够能量、蛋白质和丰富维生素的均衡饮食。
。
(2)劳逸结合,适量活动。
术后6周不宜举起重物。
(3)遵医嘱按时按量用药。
(4)开放性切口定期复查,更换敷料。
(5)手术后1-3个月门诊随访1次,不适随诊。
(四)注意事项
1.对合并有基础疾病围手术期患者加强基础疾病的观察和处理。
2.营养不良、长期卧床、大小便失禁,尤其老年病人,有产生压疮的危险,积极给予干预措施,预防压疮的发生。
二、急性化脓性腹膜炎病人护理常规
(一)护理评估和观察要点
1、术前
(1)腹痛发生的时间、部位、性质、程度、范围等。
(2)有无腹部刺激征及部位、程度、范围。
(3)体温、脉搏、呼吸、血压及精神状态、饮食、活动等情况。
(4)有无全身中毒症状和水、电解质、酸碱失衡,有无休克表现。
(5)心理和社会支持状况。
有无焦虑、恐惧等表现。
2、术后
(1)麻醉方式、手术类型。
(2)原发病变类型及腹腔内炎症情况。
(3)术后腹腔引流管放置的部位、引流状况及切口愈合情况。
(4)胃肠功能恢复情况(听肠鸣音及观察排气、排便等
(二)护理措施
1、术前
(1)做好心理护理。
(2)在无休克情况下取半卧位。
(3)禁饮食。
遵医嘱纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
(4)保持胃肠减压通畅,观察引流液性质及量的变化。
(5)保持输液通畅,输液过程中观察病人用药后反应。
(6)监测生命体征、尿量变化。
(7)对诊断未明确者,严禁使用麻醉类止痛药。
(8)密切观察病人意识、腹痛及腹部体征情况。
2、术后
(1)详细了解手术经过、麻醉及手术方式,各引流管留置的部位及引流状况。
(2)全麻清醒后或硬膜外麻醉平卧6h后,如血压、脉搏稳定,可改为半卧位。
(3)术后禁食2~3天;肠蠕动功能恢复,肛门排气后可拔除胃管,进流质饮食,2~3天后改半流质饮食,逐步过渡到普食。
(4)密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及尿量改变。
(5)妥善固定引流管,保持引流通畅,观察并记录引流液量及性质的变化。
(6)鼓励病人早期下床活动,预防肠粘连。
(7)观察有无并发腹腔、盆腔残余感染,出现异常情况及时通知医生处理。
(三)健康指导要点
1.病护理、治疗知识:
向病人说明治疗期间禁食、半卧位、胃肠减压、腹腔引流的重要性和注意事项。
2.指导:
讲解术后恢复饮食的知识,鼓励其循序渐进、少食多餐,进食富含蛋白质、能量和维生素的食物,促进手术创伤的修复和切口愈合。
3.复指导:
术后早期活动的重要性,卧床期间进行床上活动,体力恢复后尽早下床走动,促进肠功能恢复,防止术后肠粘连。
(四)注意事项
1.经常巡视病人,倾听主诉,注意腹部体征的变化,观察有无膈下或盆腔脓肿的表现;及时发现异常,及时报告处理。
2.对危重病人应注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。
三、多发伤病人护理常规
(一)护理评估与观察要点
1.首先评估患者的意识、面色以及体位,观察有无出血、呕吐以及大小便失禁等。
2.判断有无颈椎和四肢的骨折以及内脏有无出血等。
3.评估有无腹膜刺激征、有无手术指征如(大血管破裂、颅脑损伤等)者应紧急术前准备,如配血、备皮、皮试、插胃管、留置尿管等。
4.了解各项检查与化验的结果,积极采取相应的措施。
(二)护理措施
1.快速建立两条及两条以上的静脉通道,遵医嘱给予输血、补液、抗感染等对症治疗。
2.根据不同的伤情、选择适当的卧位。
3.保持呼吸道通畅,必要时吸痰或气管切开。
4.给予心电监护,密切观察Bp、P、R、T、以及神志的变化及时发现异常通知医生。
5.及时充分给氧,根据血氧饱和度、血气分析结果予导管或面罩高流量吸氧,做到充分给氧同时要避免氧中毒的发生。
6严格记录24h出入量,从而调节输液量、种类及速度,以防急性肾功能衰竭、急性肺水肿、脑水肿的发生。
7.观察并记录各种引流管道的颜色、性质、量,发现异常及时通知医生。
8.心理护理,主动关心患者及家属与其沟通,及时提供病情信息。
(三)健康指导要点
1.介绍病情相关的知识与手术、麻醉知识。
2.如伴发气胸或血气胸的患者,讲解雾化、体位以及有效咳嗽和排痰的重要性。
3.骨折的患者应保持皮肤和床单位的清洁和干燥、适度的床上活动,预防压疮的形成。
4.体位与饮食指导。
5.保持良好的心理状态。
6.出院后要适当休息,增加营养,促进康复。
定期复查,有异常及时就诊。
(四)注意事项
1.多发伤伤情变化快,各部损伤相互影响,病死率高,所以抢救先于诊断和治疗。
2.掌握轻重缓急原则,优先处理致命性损伤。
四、肝破裂病人护理常规
(一)护理评估和观察要点
1、术前
(1)伤情评估:
受伤时间、地点,暴力的性质、大小、速度和作用部位。
(2)疼痛部位、性质,有无腹膜刺激征、其程度和范围。
(3)意识状态、生命体征的变化,有无面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压不稳定等休克征象;有无合并伤。
(4)心理状态和认知情况。
有无焦虑和恐惧以及表现、程度。
2、术后
(1)手术名称、麻醉方式、术中情况、引流情况。
(2)生命体征、伤口情况、引流是否通畅、引流液的情况。
(3)潜在并发症的观察:
出血、感染、胆瘘、肝昏迷等。
(二)护理措施
1、术前
(1)快速接诊病人,取适当卧位并绝对卧床休息。
(2)保持呼吸道通畅,同时给予氧气吸入。
(3)迅速建立畅通的静脉通道,及时输液、输血,补充血容量。
(4)严密监测生命体征、意识与表情、皮肤粘膜和肢体温度、尿量、未稍循环等变化,及时记录。
(5)禁饮食。
(6)耐心向病人及家属讲解手术的相关知识,做好心理护理。
(7)积极做好术前准备。
2、术后
(1)严密观察生命体征的变化,并正确记录。
(2)保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,切除半肝以上者,间歇给氧3~4天。
(3)术后取平卧位,6h后生命体征平稳取半卧位。
(4)保持各引流管通畅,观察引流液的颜色、性质及量并记录。
(5)密切观察腹部切口敷料有无渗血、渗液,保持敷料干燥。
(6)禁饮食,胃肠道功能恢复后可进流质饮食,以后逐渐过渡。
注意加强营养。
(7)为防止出血,一般不鼓励病人早期活动,根据病情协助病人翻身。
(三)健康指导要点
1介绍疾病与手术、麻醉知识。
2保持各导管的固定通畅,观察各管引流液。
3多食营养丰富、均衡和富含维生素的食物,以清淡、易消化为宜。
4在病情和体力允许的情况下可适量活动,但切忌过量、过度运动。
5保持良好的心理状态。
6出院后要适当休息,增加营养,促进康复。
定期复查,有异常及时就诊
(四)注意事项
1随意搬动伤者,以免加重伤情。
2不注射止痛剂(诊断明确者除外),以免掩盖伤情。
五、脾破裂病人护理常规
(一)护理评估和观察要点
1、术前
(1)伤情评估:
受伤时间、地点,暴力的性质、大小、速度和作用部位。
(2)疼痛部位、性质,有无腹膜刺激征、其程度和范围。
(3)意识状态、生命体征的变化,有无面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压不稳定等休克征象;有无合并伤。
(4)心理状态和认知情况。
有无焦虑和恐惧以及表现、程度。
2、术后
(1)手术名称、麻醉方式、术中情况、引流情况。
(2)生命体征、伤口情况、引流是否通畅、引流液的情况。
(3)潜在并发症的观察:
出血、感染、血栓形成等。
(二)护理措施
1、术前
(1)急、快、稳、准地接诊病人,取适当卧位并绝对卧床休息。
(2)保持呼吸道通畅,同时给予氧气吸入。
(3)迅速建立畅通的静脉通道,及时输液、输血,补充血容量。
(4)病情观察:
严密监测生命体征、意识与表情、皮肤粘膜和肢体温度、尿量、未稍循环等变化,及时记录。
(5)禁饮食。
(6)耐心向病人及家属讲解手术的相关知识,做好心理护理。
(7)积极做好急症手术准备。
2、术后
(1)执行普外科疾病病人术后护理常规。
(2)严密观察生命体征、尿量的变化,观察切口有无渗血、渗液。
(3)保持引流管通畅,观察引流液颜色、性质及量的变化。
(4)观察体温变化,高热时按高热护理常规。
(5)观察血小板的变化,一般术后7d血小板达最高峰,注意观察病人有无头痛、腹痛、肢体肿胀等,防止血栓形成。
(6)胃肠道功能恢复后可进流质饮食,以后逐渐过渡。
(7)行脾切除者,鼓励并协助病人早期下床活动;行脾修补者不宜早期下床活动。
(三)健康指导要点
(1)介绍疾病与手术、麻醉知识。
(2)保持各导管的固定通畅,观察各管引流液。
(3)体位与饮食指导。
(5)保持良好的心理状态。
(6)出院后要适当休息,增加营养,促进康复。
定期复查,有异常及时就诊。
(四)注意事项
(1)不随意搬动伤者,以免加重伤情。
(2)不注射止痛剂(诊断明确者除外),以免掩盖病情。
六、空腔脏器损伤病人护理常规
(一)护理评估和观察要点
1、术前
(1)生命体征及意识、瞳孔、面色、精神状态、体位等全身情况,判断有无感染或休克。
(2)腹部体征与腹痛的部位、范围与程度,有无恶心、呕吐。
(3)观察胃肠减压情况及小便的量、性状、颜色。
(4)各项检查化验结果,判断有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常等。
(5)患者的心理状态。
2、术后
(1)手术名称、麻醉方式、术中情况、引流情况。
(2)生命体征、伤口情况、引流是否通畅、引流液的情况。
(3)胃肠功能恢复情况(听肠鸣音及观察排气、排便等)。
(4)潜在并发症的观察:
腹腔内出血或感染、梗阻、吻合口瘘等。
(二)护理措施
1、术前
(1)无休克者取半卧位,伴休克者取休克卧位。
(2)禁饮食,输液,维持体液及酸碱平衡。
(3)保持胃肠减压通畅,并观察引流液性状及量。
(4)严密观察生命体征、腹部症状及体征的变化。
(5)协助行诊断性腹腔穿刺。
(6)遵医嘱合理使用抗生素。
(7)做好急诊手术准备。
2、术后
(1)全麻清醒后或硬膜外麻醉平卧6h后可改为半卧位。
(2)密切观察生命体征变化,准确记录24h出入量。
(3)术后禁食2~3天。
肠蠕动功能恢复后,可拔除胃管,进流质饮食,2~3天后改为半流质,根据病情逐步过渡。
(4)保持引流管通畅,观察并记录引流液量、颜色、性质。
(5)鼓励病人及早翻身、活动,预防肠粘连。
(三)健康指导要点
(1)介绍疾病与手术、麻醉知识。
(2)保持各导管的固定通畅,观察各管引流液。
(3)体位与饮食指导。
(4)鼓励患者早期活动。
(5)保持良好的心理状态。
(四)注意事项
(1)不随意搬动伤者,以免加重伤情。
(2)不注射止痛剂(诊断明确者除外),以免掩盖病情。
七、急腹症病人护理常规
(一)护理评估和观察要点
1、术前
(1)腹痛的性质、部位、时间、方式,胃肠道反应,腹胀排气,大小便的次数、性质、颜色,呕吐物的量、色、味等。
(2)生命体征及面色、神志、表情、体位、精神状态,皮肤黏膜有无苍白、湿冷、脱水等。
(3)腹部体征:
有无腹膜刺激征,有无手术指征。
(4)了解各项检查化验的结果。
2、术后
(1)手术名称、麻醉方式、术中情况、引流情况。
(2)生命体征、伤口情况、引流是否通畅、引流液的情况。
(3)胃肠功能恢复情况(听肠鸣音及观察排气、排便等)。
(4)潜在并发症的观察:
腹腔内出血或感染、梗阻、吻合口瘘等。
(二)护理措施
1、术前
(1)禁食,胃肠减压。
(2)观察体温、脉搏、呼吸、血压及尿量变化。
(3)遵医嘱给予输液、抗感染治疗。
(4)观察腹部症状和体征的变化,如有异常及时通知医生。
(5)对诊断未明确者,严禁使用麻醉类止痛药。
(6)做好心理护理。
2、术后
(1)观察生命体征、切口、腹胀及腹痛等情况,准确记录24h出入量。
(2)禁食,遵医嘱输液,保持胃肠减压通畅。
肛门排气后,可拔除胃管进流质饮食。
(3)麻醉清醒、生命体征平稳后取半卧位。
(4)保持引流管通畅,观察引流液量、颜色、性质。
(5)鼓励早期下床活动,防止粘连性肠梗阻发生。
(三)健康指导要点
1.正确的饮食指导,保持良好的饮食、卫生习惯;保证清洁易消化的均衡膳食。
2.胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食;
3.反复发生粘连性肠梗阻者当避免暴饮暴食及饱食后剧烈运动;
4.有溃疡病者,应按医嘱定时服药;
5.腹腔内手术病人应在术后早期开始活动,以预防肠粘连。
6.保持良好的心理状态.
7.出院后要适当休息,增加营养,不适随诊,定期复查。
(四)注意事项
1.老年人、神志不清或出现休克症状需平卧者,其会厌部反应较差,病人出现呕吐时应将其头转向一侧,以防误吸。
2.对有休克或有ARDS倾向的病人需予以吸氧。
3.对已明确诊断,应用止痛剂缓解疼痛,有助于安定病人紧张情绪。
但对诊断不明确的急腹症病人,不可随意应用止痛剂,以免掩盖病情,延误治疗;对此类病人,一般仅用解痉类药物,以解除胃肠道痉挛性疼痛。
八、肠梗阻病人护理常规
(一)护理评估和观察要点
1、术前
(1)腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便症状出现的时间及动态变化。
(2)呕吐物、肛门排出物、胃肠减压抽出液的性质和量。
(3)腹部体征的动态变化,有无腹膜刺激征。
(4)生命体征的变化;有无脱水和休克的表现。
(5)了解各项检查化验的结果。
(6)心理和社会支持状况。
2、术后
(1)手术名称、麻醉方式、术中情况、引流情况。
(2)生命体征、伤口情况、引流是否通畅、引流液的情况。
(3)胃肠功能恢复情况(听肠鸣音及观察排气、排便等)。
(4)术后有无切口感染、腹腔内感染或肠瘘等并发症。
(二)护理措施
1、术前
(1)禁饮食,肠梗阻解除后遵医嘱指导病人进流质饮食,忌食产气的甜食和牛奶,观察进食后有无腹胀、腹痛。
(2)保持胃肠减压通畅,观察和记录引流液的颜色、性质和量。
(3)生命体征稳定者给予半卧位。
(4)静脉补充液体,维持水电解质和酸碱平衡。
准确记录24h出入量。
(5)定时监测记录生命体征、意识等,密切观察腹痛、腹胀及腹部体征情况,了解疾病转归。
(6)遵医嘱正确应用抗生素,同时观察用药效果和副反应。
(7)急性完全性肠梗阻禁忌灌肠。
(8)观察期间禁用止痛剂,可根据病情适当应用解痉剂。
(9)保守治疗无效时,作好术前准备。
2、术后
(1)按普外科疾病病人术后护理常规。
(2)禁食,保持胃肠减压通畅,肛门排气拔除胃管后开始进少量流质,逐步过渡至半流质、软食。
(3)麻醉清醒、生命体征平稳后取半卧位。
(4)密切观察生命体征、腹部症状和体征的变化。
准确记录24h出入量。
(5)鼓励病人早期下床活动,防止粘连性肠梗阻发生。
(6)行肠造口者,执行肠造口护理常规。
(7)保持各引流管通畅,观察和记录引流液的颜色、性质和量。
(三)健康指导要点
1.讲解疾病治疗和护理、药疗知识。
2.合理饮食,避免暴饮暴食及饱食后剧烈运动。
3.术后保持各管道通畅。
4.术后宜早期下床活动。
5.避免腹部受凉;保持大便通畅。
6.肠造口自我护理要点。
(四)注意事项
1.不可随意应用吗啡类止痛剂,以免掩盖病情。
2.发生绞窄性肠梗阻时病情危重,多处于休克状态,需紧急手术。
九、急性阑尾炎病人护理常规
(一)护理评估和观察要点
1、术前
(1)腹痛发生的时间、部位、性质、程度及范围,有无转移性右下腹痛及腹膜刺激征,
(2)体温、脉搏、呼吸、血压及饮食、活动、精神状态。
(3)了解各项检查化验的结果。
(4)患者的心理状态。
2、术后
(1)手术名称、麻醉方式、术中情况、引流情况。
(2)生命体征、伤口情况、引流是否通畅、引流液的情况。
(3)胃肠功能恢复情况(听肠鸣音及观察排气、排便等)。
(4)是否发生出血、切口感染、粘连性肠梗阻等并发症。
(二)护理措施
1、术前
(1)病人病情允许时取半卧位。
(2)禁食。
禁食期间静脉输液,应用抗生素。
(3)密切观察生命体征、腹部症状及体征的变化。
(4.病人观察期间,禁用止痛药物。
2、术后
(1)密切观察病人生命体征及病情变化。
(2)全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6h后,血压、脉搏平稳者改为半卧位。
(3)保持切口敷料清洁、干燥。
(4)术后禁食,静脉补液;待肠蠕动恢复、肛门排气后方可进流质饮食。
(5)鼓励早期下床活动。
(6)观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、出血、腹腔内感染、阑尾残株炎及粪漏等并发症的发生。
(7)妊娠阑尾炎术后除观察母体情况外,还应观察胎心变化,保证母子平安。
(8)老年病人要鼓励并协助咳嗽、咯痰,防止肺部并发症发生。
(三)健康指导要点
1.饮食应摄入营养丰富齐全的食物,以利切口愈合。
饮食种类及量应循序渐进,避免暴饮暴食;注意饮食卫生,避免进食不洁饮食。
2.早期下床活动,促进肠蠕动恢复,防止术后肠粘连。
3.出院后,若出现腹痛、腹胀等不适,应及时就诊。
(四)注意事项
1.老年人急性阑尾炎症状、体征不典型,常伴发心血管疾病、糖尿病等,病情更趋复杂;
2、妊娠期急性阑尾炎易引起流产或早产,威胁母子安全;以上情况需加强重点观察。
十、急性胆囊炎病人护理常规
(一)护理评估和观察要点
1.评估病人的一般情况及全身情况。
2.密切观察有无寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大。
3.术后管道护理,引流液的颜色、量、性状。
4.伤口术后敷料情况(是否干燥,有无渗液、渗血)。
(二)护理措施
1、术前
(1)卧床休息,禁食。
(2)密切观察病情变化。
如出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大,应考虑病情加重。
应报告医师并协助处理。
(3)诊断明确者,按医嘱给予止痛处理,并评估止痛效果。
(4)高热者给予降温处理,并密切观察体温变化,保证液体摄入量,加强营养。
(5)根据医嘱及时给予静脉补液及抗感染治疗。
(6)做好心理护理。
2、术后
(1)执行肝胆外科疾病病人术后护理常规。
(2)密切观察生命体征变化,记录24h出入量。
(3)保持腹腔引流管通畅,妥善固定,观察并记录引流液性质及量的变化,及时发现有无胆漏发生。
(4)观察切口有无渗血,保持切口敷料干燥。
(5)病情稳定后取半卧位。
协助病人早期活动。
(6)肠蠕动恢复后进低脂半流质饮食,逐渐过渡到普食。
(7)行胆囊造口者,3月后需再行胆囊切除术,应做好解释及健康指导。
(三)健康指导要点
1.注意饮食习惯,忌食干胆固醇、高脂肪的食物。
2.遵医嘱坚持服用利胆药物。
3.生活起居要有规律,不要过度劳累,保持心情舒畅。
4.凡是再次出现腹痛、腹胀等不适及时就诊。
(四)注意事项
1.如出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大,提示病情加重,立即报告医师并协助处理。
2.腹痛时勿盲目使用止痛剂,诊断明确后,根据医嘱使用解痉止痛药。
十一、急性胰腺炎病人护理常规
(一)护理评估和观察要点
1.神志、面容、表情、营养状况及精神变化。
2.口唇、指(趾端)皮肤颜色、呼吸频率、节律、深度、发绀状态、体位、血氧饱和度、动脉血气分析(必要时)及体温、脉搏、血压的情况。
3.皮肤完整性、腹胀程度,出入量是否平衡。
4.生命体征、有无感染的症状和体征。
(二)护理措施
1、术前
(1)禁饮食,胃肠减压,妥善固定胃管,观察引流液的颜色、性质和量。
(2)持续心电监护,密切观察生命体征变化,1~2h记录一次,发现病情变化及时通知医生。
(3)观察腹痛的部位、性质、持续时间,腹胀程度,协助取舒适卧位。
遵医嘱给予解痉或止痛处理。
(4)持续吸氧,观察血氧饱和度变化,血氧饱和度低于90%时使用面罩吸氧,必要时行呼吸机辅助呼吸。
(5)维持有效循环血量,维持水电解质酸碱平衡,持续导尿,准确记录24h出入量。
(6)腹胀严重时行腹腔穿刺引流,保持引流管通畅,严格无菌操作,防止感染。
(7)正确使用抑制胰酶药物,观察药物反应。
(8)急性期给予胃肠外营养,病情稳定后给予肠内营养,做好PN、EN护理。
(9)做好基础护理,预防并发症的发生。
(10)做好心理护理。
2、术后
(1)禁饮食,胃肠减压,妥善固定胃管,观察引流液的颜色、性质和量。
(2)严密观察意识、生命体征、皮肤粘膜温度和色泽、尿量的变化,1~
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