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3局部血液循环障碍
局部血液循环障碍
血管内成份逸出(出血、水肿)
局部组织血管内血液含量异常(充血、淤血、缺血)
血管内出现异常物质(血栓形成、栓塞、梗死)
主要教学内容
第一节充血
第二节出血
第三节血栓形成
第四节栓塞
第五节梗死
第六节水肿
重点讲授内容:
淤血、血栓形成、栓塞、梗死的病理变化及其对机体的影响。
第一节充血和淤血
充血(Hyperemia)
动脉输入血量增多(通常也称为动脉性充血)
一个主动过程(细动脉平滑肌舒张引发)
表现为细动脉和毛细血管扩张,血液输入量增加
常见的类型:
1)生理性充血:
情绪激动、运动、饮
食后的胃肠道。
2)病理性充血:
常见于炎症反应的早期
减压后充血:
受压的组织或器官
侧枝性充血
3.病变:
肉眼:
大——组织器官体积轻度增大
红——颜色鲜红(RBC增多,氧
和血红蛋白增多)
热——代谢增强
后果
1)解除病因→可完全恢复
2)高血压或动脉硬化等→破裂
性出血(如脑出血)
3)减压后充血→脑相对缺血→
虚脱、晕厥
淤血(congestion)
静脉淤积血量增多(通常也称为静脉性充血)
一个被动过程(静脉回流受阻所致)
表现为小静脉和毛细血管扩张,血液淤积量增加
1.内塞——V内血栓形成、栓子
栓塞(不能代偿的情况下)。
2.外压——肿瘤、肠嵌顿、肝硬化、妊娠等
3.心衰——左心衰-肺淤血;
右心衰-肝淤血。
严重时全身淤血。
病变:
1.肉眼:
大—淤血的组织或器官体积肿大
紫—淤血的组织或器官颜色暗红,还原Hb增多
(发绀)
凉—局部血停滞,毛细血管扩张,散热增加
2.镜下:
小静脉和毛细血管扩张,充满红细胞;间质水肿;可伴漏出性出血;实质细胞变性、萎缩;间质纤维组织增生。
组织器官缺氧→实质细胞萎缩
变性
甚坏死
间质纤维组织增生
淤血性硬化
血管壁通透性增高水肿
漏出性出血
(三)重要器官的淤血
1.肺淤血
2.肝淤血
1.肺淤血
病因:
左心衰竭→肺静脉回流障碍
大体:
肺体积肿胀饱满,暗红色,挤压切面流出淡红色泡沫状液体。
心衰细胞
概念:
有些巨噬细胞吞噬了红细胞并将其分解,胞浆内形成含铁血黄素,此时这种细胞称为心力衰竭细胞。
临床:
呼吸困难,紫绀,咯血,泡沫痰,水泡音;
后果:
长期淤血→纤维化,变硬,含铁血黄素沉积→肺褐色硬变。
2.肝淤血
病因:
右心衰竭右心腔压力阻遏肝静脉回流
大体
急性肝淤血
肝体积增大、色暗红
慢性肝淤血
淤血与脂变共存、红黄相间、槟郎肝
镜下
急性肝淤血
中央静脉及肝窦扩张淤血、小叶外围脂变
慢性肝淤血
病变较急性肝淤血更明显、可有纤维增生
第二节出血
概念:
血液从血管或心脏逸出
分类:
生理性和病理性
破裂性和漏出性
内出血和外出血
破裂性出血
概念:
心脏或血管壁破裂引起的出血
原因:
1.血管机械性损伤
2.血管壁或心脏病变(如动脉瘤、粥样硬化)
3.血管壁受周围病变侵蚀(结核、肿瘤、溃疡)
4.静脉破裂(食管静脉曲张)
漏出性出血
概念:
血管壁通透性增高引起的出血
原因:
1.血管内压增高。
2.血管壁的损害
3.血小板减少或功能障碍
4.凝血因子缺乏
病理变化
心包积血
胸腔积血
腹腔积血
2.血液积聚于组织内称血肿
3.镜下:
血管外可见红细胞和巨噬细胞
及含铁血黄素
4.组织、器官内陈旧性出血—含铁血黄
素沉积
1.少量出血—可自行止血
2.局部出血—可吸收或机化,纤维化
3.重要器官引起严重后果
1)脑出血—内囊出血、脑干
2)眼底出血—失明
3)心包填塞—急性心功能不全
4.大量出血—失血性休克甚死亡。
第二节血栓形成(thrombosis)
概念:
在活体的心脏和血管内,血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程称为血栓形成
形成的固体质块称为血栓
血栓形成条件和机制
(一)心血管内皮细胞的损伤
(二)血流状态的改变
(三)血液凝固性增高
(一)心血管内膜损伤
内皮细胞损伤,内皮下细胞外基质裸露,血小板与细胞外基质接触而被激活和粘附,同时裸露的胶原纤维激活Ⅻ因子以及损伤的内皮细胞释出组织因子,启动内、外源性凝血系统,引起血液凝固。
内皮损伤、血小板粘集示意图
血流状态的改变
静脉比动脉发生血栓多4倍
1静脉有瓣,使血液缓慢,而且呈漩涡。
2静脉不似动脉那样随心脏搏动而舒张,其血流有时甚至可出现短暂的停滞。
3静脉壁较薄,容易受压
4血流通过毛细血管到静脉后,血液的粘性有所增加。
血液凝固性增高
1遗传性高凝状态
2获得性高凝状态
①妊娠,术后,产后→促凝固子↑。
②转移性癌→DIC
③抗磷脂抗体综合征
二血栓形成的过程和血栓的形态
(一)白色血栓(palethrombus)
部位:
见于心、动脉及静脉血栓起始部。
组成:
血小板梁+纤维素+白细胞边层
大体:
呈灰白色、粗糙、波浪状、质实,与瓣膜或血管壁紧连。
(二)混合血栓(mixedthrombus)
部位:
见于静脉血栓的体部、动脉瘤、室壁瘤的附壁血栓及左心房的球形血栓等。
组成:
由白色与红色血栓交错构成,又称层状血栓。
血小板、白细胞、红细胞
大体:
粗糙、干燥的圆柱状,与血管壁粘着,灰白与褐色相间的条纹壮结构。
光镜:
在血小板小梁为主的血栓之间可见红细胞被包裹于网状纤维蛋白中。
(三)红色血栓(redthrombus)
部位:
多见于静脉血栓的尾部。
组成:
纤维素网+RBC,陈旧者易脱离。
大体:
新鲜:
红色、湿润,并有一定弹性
陈旧:
暗红、干燥易碎,失去弹性
光镜:
在纤维素网眼内充满如正常血液分布的血细胞。
血栓与死后血凝块的鉴别
血栓血凝块
外观:
干燥、粗糙、湿润、光滑、
无光泽有光泽
质地:
硬、碎软、有弹性
颜色:
混杂均匀一致的暗红色
与管壁:
一部分紧密、全部无粘连、
不易剥离易剥离
(四)透明血栓(hyalinethrombus)
部位:
在微血管内,称微血栓
组成:
由纤维素构成,
光镜:
均一红染、半透明
血栓的结局
(一)溶解、吸收:
纤溶系统+白细胞溶蛋白酶。
(二)机化:
由血管壁长入新生的肉芽组织、逐渐取代血栓的过程。
再通
(三)钙化:
不完全机化+钙盐沉积↑→静脉石。
1.阻塞血管:
动脉内血栓形成→梗死
静脉内血栓形成→淤血
2.心瓣膜赘生物(血栓)→瓣膜病
3.血栓脱落→栓塞→梗死
4.广泛出血→DIC
第三节栓塞(embolism)
概念:
血管内出现不溶于血液的异常物质,随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。
阻塞血管的异常物质称为栓子,最常见者为血栓。
栓子的运行途径
静脉→右心栓子→肺A及分支。
左心栓子→大循环→小动脉及其分支。
肠系膜静脉→肝内门静脉。
房缺、室缺:
静脉、右心→左心、大循环动脉(交叉性栓塞)
逆行性栓塞:
下腔静脉→下腔静脉小分支(肝\肾\髂静脉)
栓塞的类型和对机体的影响
(一)血栓栓塞,占99%
(二)气体栓塞
(三)羊水栓塞
(四)脂肪栓塞
(五)其他栓塞:
瘤细胞栓塞、寄生虫、细菌栓塞
(一)血栓栓塞(thromboembolism)
1肺动脉栓塞
2体循环动脉栓塞
猝死的机制
1.肺动脉主干或大分支栓塞时,肺
动脉内阻力急剧增加,导致急性
右心衰竭。
2.肺栓塞刺激迷走神经,通过神经
反射引起肺动脉、冠状动脉、支
气管动脉和支气管的痉挛,导致
窒息和急性右心衰竭。
体循环动脉栓塞
来源:
1.多来自左心(赘生物、附壁血栓)
2.少数来自动脉(附壁血栓)
3.交叉性栓塞
结果:
梗死(下肢、脑、肠、肾、脾)
[病例]:
患者男32岁,意外被轿车撞伤,
左股骨剧痛变形,X-ray检查见左股骨干中段粉碎性骨折,入院后2小时,突然出现呼吸困难,口唇紫绀,经多方抢救无效死亡。
气体栓塞(gasembolism)
1空气栓塞:
分娩、头颈手术、胸肺创伤→空气入血→多发性栓塞/猝死。
2减压病:
沉箱作业、潜水→氮气游离→气泡→局部缺血梗死(关节、肌肉疼痛)。
羊水栓塞(amnioticfluidembolism)
来源:
剧烈宫缩→羊水(角化上皮、胎毛、胎粪、粘液)入血→栓塞。
病理学特点:
镜下肺小动脉和毛细血管中找到羊水成分、母体血液涂片中也能找到羊水成分
羊水栓塞的临床表现
呼吸衰竭(呼吸困难、发绀、咳嗽)
循环衰竭(脉搏细数、血压下降)
全身出血倾向
多系统损伤
结果:
羊水栓塞→肺多发性栓塞;DIC→死亡;痉挛→右心衰竭;过敏性休克
发病率低,病死率高,
(五)其它栓塞
肿瘤细胞栓塞;
寄生虫栓塞;
细菌栓塞。
概念:
器官或局部组织由于血管阻塞(A/V)、血流停止而引起的坏死称为梗死。
(一)梗死的原因:
1.内塞:
A内血栓形成;外来栓子栓塞
2.外压:
过紧绷带(如钢丝止血)
3.痉挛:
A持续性痉挛(如冠心病)
4.血管受压闭塞:
肠叠套或扭转、嵌顿疝、卵巢囊肿及睾丸扭转
二、梗死的病变及类型
(一)梗死的病变(形态特征)
肉眼:
不同组织或器官而有差异。
锥体形—脾、肾、肺等
地图形—心肌
节段形—肠
稍硬—心、脾、肾
软、囊状—脑
红色—出血性梗死
灰白—贫血性梗死
镜下:
组织、细胞坏死,早期保留组织细胞轮廓,晚期肉芽组织代替。
(一)贫血性梗死(anemicinfarct)
①条件:
发生于组织致密、侧枝循环不丰富的实质器官,如脾、肾、心、脑。
②病变
大体:
灰白、硬、干燥、边界清,浆膜纤维性渗出物披覆。
光镜:
多呈凝固性坏死,坏死区边缘有充血、出血带→均质性结构。
脑液化性坏死。
影响及结局
③影响:
A肾梗死→腰痛、血尿;
B心肌梗死→心衰
④结局:
肉芽组织取代→机化、包裹、钙化;脑→囊腔
(二)出血性梗死(hemorrhagicinfarct)
条件:
A组织结构疏松
B高度淤血(常为先决条件)
1肺
原因:
左心衰,肺淤血时,肺动脉分支栓塞
大体:
暗红,(肺)锥形病灶,肺膜表面有纤维素性渗出。
后期肉芽组织机化,变灰白。
镜下:
组织坏死+弥漫性出血
2肠
病因:
肠套叠、肠扭转、嵌顿性疝
大体:
暗红,(肠)节段性
镜下:
组织坏死+弥漫性出血
3.败血性梗死:
(septicinfarct)
脓毒败血症时,含有细菌团的栓子栓塞在多个器官形成脓肿。
梗死对机体的影响和结局
梗死对机体的影响
梗死的结局
梗死对机体的影响
1肾梗死→腰痛、血尿
2肺梗死→胸膜刺激征、咯血;
3肠梗死→肠绞窄(急腹症)→肠穿孔、腹膜炎。
4心肌梗死→心衰、猝死
5脑梗死→相应功能障碍、死亡
6四肢梗死→坏疽
梗死的结局
A坏死组织、血被吸收→疤痕。
B包裹
C导致死亡。
第六节水肿
Edema
一、分类心性水肿
按分布全身性水肿肾性水肿
肝性水肿
营养不良性水肿
局部水肿炎性水肿
淋巴水肿
静脉阻塞
按发生部位积水——体腔内
浮肿——皮下
脑、肺水肿
按程度隐性水肿
显性水肿
发病机制
静脉流体静压增高
血浆胶体渗透压降低
淋巴回流障碍
水肿的病理特点:
体积增大,重量增加,有时呈胶冻样,包膜紧张发亮,组织颜色苍白而质软,切面湿润,或有液体挤出。
病例
女,30岁,农民
主诉:
间歇性心悸,气短1年,伴下肢浮肿、少尿一个月.
现病史:
于1年前开始出现劳动后心悸、气短,休息后好转,1个月前因着凉而发热、咽痛,心悸、气短加重,同时出现双下肢浮肿,少尿,右上腹部胀痛,食欲减退,不能平卧
既往史:
10年前常有咽痛、关节疼痛病史
查体:
半坐卧位,慢性病容,四肢末稍及口唇发绀。
颈静脉怒张,两肺背部有中、小水泡音。
心尖部有舒张期震颤。
心界向左右两侧扩大。
心尖部有雷鸣样舒张期杂音,Ⅲ级吹风样收缩期杂音。
肝在肋下3厘米,剑突下5厘米,质韧,轻度压痛,肝颈静脉回流征阳性。
双下肢凹陷性水肿。
临床诊断:
(1)风湿性心脏病
(2)二尖瓣窄漏
(3)全心功能衰竭
病例
男,24岁,工人
现病史:
半年前于工地施工中,不慎左脚被
钉子刺伤,当时局部感染化脓,下肢红肿,
约2周后逐渐恢复,此后左小腿又有数次疼
痛和肿胀。
2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝
关节周围,收入院治疗症状有所减轻。
4天
前左下肢肿胀,疼痛加重,并有发冷发烧。
昨日开始咳嗽,咳痰,今晨咳痰带有少量血
液,无胸痛。
查体:
除发现左下肢浮肿外,其它未见明显
异常。
今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上,医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大,抢救无效,于2点50分死亡。
临床诊断:
急死、死因不清
申请病理解剖:
患者家属及医生要求查明死
亡原因
解剖记录摘要:
大体检查:
左下肢浮肿,以膝关节以下为显著,左脚面有一外伤愈合的小瘢痕剖开左腿。
左股静脉:
大部分变粗变硬。
从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞,该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密,大部分呈暗红色,表面粗糙,质较脆,有处呈灰白色与血管连接紧密。
肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞,该团块呈暗红色无光泽,表面粗糙、质脆,与肺动脉壁无粘连。
左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。
显微镜检查:
左股静脉主要为红色血栓
结构(纤维素网内充满大量红细胞,少
数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁),靠近血管壁处有肉芽组织长入血
栓内。
肺动脉主干及两大分枝内大部
分为红色血栓结构。
左肺小动脉分枝
内血凝块样物仍为红色血栓,靠近血
管壁处血栓有肉芽组织长入。
思考题:
1、左股静脉内有什么病变?
为什么能形成这种病变?
为什么股动脉无此改变?
2、肺动脉内为何种病变?
根据是什么?
答案
1、血栓形成,左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。
股动脉深在,壁厚不易损伤
2、肺动脉内为血栓,根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物,无光泽,表面粗糙,质脆与肺动脉壁无粘连,镜下为红色血栓
3、机化,无慢性肺淤血
病变过程:
静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死
死亡原因:
猝死,肺主动脉主干及大分枝栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡
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- 局部 血液循环 障碍