治疗病历模板脑卒中.docx
- 文档编号:11370522
- 上传时间:2023-02-28
- 格式:DOCX
- 页数:11
- 大小:18.06KB
治疗病历模板脑卒中.docx
《治疗病历模板脑卒中.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《治疗病历模板脑卒中.docx(11页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
治疗病历模板脑卒中
南京某医院
康复医学科
康复治疗医患沟通记录
姓名病区床号住院号
性别男年龄64入院时间2016-05-24
诊断1.脑梗死(恢复期,左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室)2.右侧偏瘫3.言语障碍4.认知
障碍5.高血压3级(极高危)
一、康复治疗
1.康复目标
(1)改善平衡能力,坐/站达到3/1级
(2)改善床椅转移能力,尤其是卧-坐转移
(3)诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段
(4)改善认知、言语功能
(5)提高ADL能力
2.治疗计划
1.
运动治疗:
偏瘫肢体综合训练
2.
物理因子治疗:
低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2
中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法:
开窍醒脑针刺疗法,平衡针刺疗法,拔罐疗法,灸疗,推拿
4.言语障碍训练
5.认知障碍训练
3.注意事项
(1)防止摔倒和二次损伤
(2)严重高血压(收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg),暂停康复治疗。
(3)高热患者禁行康复治疗。
(4)若训练中发生头晕、头痛或恶心症状,应减少运动量或暂停治疗。
(5)理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器,局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。
二、康复期望
患者期望恢复步行能力,尤其改善上肢功能,生活基本自理
三、伤残适应/情绪
患者情绪淡漠,精神状态一般
患者(家属):
医师:
治疗师:
日期:
-1-
南京某病人
康复医学科
康复治疗病历
一般情况
姓
名:
病历号:
病
区:
床
号:
性
别:
男
联系电话:
年
龄:
64
岁
家庭住址:
江苏省
婚
姻:
首诊日期:
职
业:
退休
文化程度:
文盲
主要诊断:
1.
脑梗死(恢复期,
左侧额颞顶叶、
基底节区及侧脑室)
2.右侧偏瘫3.言语障碍4.认
知障碍5.
高血压3级(极高危)
目前临床情况:
患者两周前(2016年05月09日)无明显诱因出现右侧肢体乏力,步行不稳,持物困难。
无恶心
呕吐,无四肢抽搐,无黑朦晕厥,无大小便失禁,伴有言语不清,家属遂送至我院急诊。
查头CT示左侧额颞顶叶皮层下,左侧脑室旁及基底节区多发脑梗,收住入院予以抗血小板聚集,营
养神经、改善脑代谢等药物治疗,经治疗后患者病情稳定,目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清,为求进一步治疗收入我科,入院时患者无发热,无咳嗽。
饮食、睡眠及大小便正常。
入院康复评定
(1)偏瘫运动分级:
右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手I-III-I
(2)关节活动范围:
PROM正常
(3)肌力:
右屈、伸肘肌1级,右屈指肌1级,右屈髋肌3-级,右跖屈肌1级
(4)肌张力:
正常
(5)平衡功能:
坐/站:
2/0级
2.感觉功能
(1)深、浅感觉:
无法配合检查
(2)疼痛:
无
3.言语、认知与吞咽功能
(1)言语功能:
言语障碍
(2)吞咽功能:
正常(3)认知功能:
轻度障碍
4.步行能力:
Holden分级0级
5.日常生活能力:
Barthel指数25分(大小便控制各10分床椅转移5分,重度功能障碍,日常生活明显依赖他人)
6.其他:
无
主要康复问题
1.右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手I-III-I,尤其上肢和手处于软瘫。
下肢
-2-
肌力下降
2.平衡功能障碍:
坐位平衡2级;站位平衡0级
3.转移能力:
尤其是卧-坐转移需要较大帮助
4.日常生活明显依赖
5.认知、言语功能障碍
6.步行功能障碍:
肌力,平衡,协调,感觉以及空间认知,运动控制能力均有很大障碍康复近期目标
1.提高右侧肢体肌力,对软瘫肢体进行强化治疗
2.站位平衡达到1级
3.改善吞咽、言语功能
4.提高ADL能力
5.提高卧-坐-轮椅的转移能力康复治疗计划
1.运动治疗
(1)平衡训练5minBid
(2)桥式运动5minBid
(3)转移训练5minBid
(4)床上与床边活动:
上、下肢自助被动活动;翻身训练等。
2.物理因子治疗
低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法:
开窍醒脑针刺疗法,平衡针刺疗法,拔罐疗法,灸疗,推拿
4.康复宣教
(1)避免跌倒意外的发生
(2)避免二次损伤(3)良肢位摆放
4.病房自我训练:
站立训练;双桥运动训练
医师:
治疗师:
康复护士:
评定日期:
-3-
中期康复评定
治疗效果评价:
治疗计划:
医师:
治疗师:
评定日期:
-4-
出院康复评定
治疗效果:
出院指导:
医师:
治疗师:
评定日期:
-5-
康复治疗记录
主任:
治疗师:
记录日期:
-6-
康复评定记录
1.偏瘫运动分级(上天敏)
部位初期评定中期评定末期评定
上肢
下肢
手
2.关节活动范围
关节初期评定中期评定末期评定
3.肌力
肌肉(肌群)初期评定中期评定末期评定
4.肌张力
肌肉(肌群)初期评定中期评定末期评定
5.平衡功能(Berg评定)
评分项目初期评定中期评定末期评定
1.坐到站。
2.独立站立。
3.独立坐。
4.站到坐。
5.床-椅转移。
6.闭上眼睛并维持站姿不扶。
7.双脚并拢并维持站姿不扶。
8.站姿手前伸。
9.由站姿捡起地上的东西。
10.站着转头向后看。
11.转圈走360度。
-7-
12.于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。
13.两脚前后站。
14.单脚站。
得分
6.步行能力(Holden评分)
项目
初期评定
中期评定
末期评定
0级
不能步行或需
2人以上的协助
1级
需要1人连续不断地帮助才能行走
2级
需1人在旁以间断的接触身体的帮助行
走,步行不安全
3级
需1人在旁监护或用言语指导,但不接触
身体
4级
在平地上独立步行,在楼梯或斜坡上行走
需帮助
5级
任何地方都能独立步行
7.
日常生活能力(改良
barthel指数)
项目
初期评定
中期评定
末期评定
1
进食
2
用厕
3
大便的控制
4
小便的控制
5
上,下楼梯
6
穿衣
7
修饰
8
洗澡
9
移动
10水平步行
得分
评定日期:
初期评定
中期评定
末期评定
医师:
治疗师:
-8-
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 治疗 病历 模板 脑卒中
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)