社会保险定点医疗机构医疗服务协议书.docx

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社会保险定点医疗机构医疗服务协议书

深圳市社会保险定点医疗机构

医疗服务协议书

甲方：

深圳市社会保险基金管理局

乙方：

为保障我市社会保险参保人的医疗待遇，促进社会保障及卫生事业的发展，根据国家《工伤保险条例》（国务院令第375号）、《广东省工伤保险条例》（广东省第十届人民代表大会常务委员会公告第24号）、《深圳市社会医疗保险办法》（深府令180号）、《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》（深府[2007]164号）、《深圳市直机关、事业单位家属统筹医疗管理办法》（深社保发[1999]68号）及其相关配套文件和其他社会保险规定，经乙方申请，甲方审核确定乙方（乙方下属门诊部或社康中心的约定名单详见附表）为社会保险定点医疗机构。

甲乙双方约定医疗服务的社会保险险种为：

、、、、，共项。

经双方协商一致，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲、乙双方应严格贯彻执行国家、广东省和各定点医疗机构所在地关于社会保险、医疗、卫生、物价、药品的有关规定，严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其相关配套文件、工伤保险、生育医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）、机关事业单位家属统筹医疗保险（以下简称统筹医疗保险）各项政策、规定和本协议条款。

第二条甲、乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育，督促其自觉遵守社会保险各相关规定。

第三条甲、乙双方均有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。

第四条乙方应有一名医院领导负责社会保险医疗服务管理工作，配备社会保险专职管理人员。

一级医疗机构明确社会保险专职管理人员，二级及以上医疗机构应成立独立的社会保险医疗服务管理办公室（以下简称医保办）。

医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人员（其中必须有一名副高以上临床医师）。

300（含300）张床位以上的应配备专职管理人员3人及以上；100-300（含100）张床位的应配备专职管理人员2人及以上；其他医疗机构配备专职管理人员1人及以上。

第五条医保办主要职能:

负责组织、协调及指导本机构各项社会保险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格管理、药品申请及药品价格管理、信息系统运行管理以及本机构各部门对社保政策的贯彻落实。

第六条乙方应建立健全各项社会保险内部管理制度，对本机构的社会保险管理应做到年初有计划，期间有落实，年终有总结；严格执行本协议规定的各项费用指标，控制社会保险医疗服务费用的不合理增长。

第七条甲方应定期对乙方社会保险专职管理人员进行政策宣传及培训，建立双向实时反馈意见的信息平台、不定期通报医保管理信息，完善网上医院操作系统的查询警示功能和参保人缴费到账查询功能，为乙方及时查询社保相关信息提供便利条件。

第八条甲方对乙方提交的具有执业医师资格的医师名单，予以准入并授予社会医疗保险处方权。

乙方应及时将本机构具社会保险医疗处方权的医生姓名及工号上传至医保信息系统，并对其进行及时的更新和维护。

第九条乙方应向甲方提供建立、完善和提升各种基础数据库所需的各种相关协助，及时配备、安装相关软件，配备职责明确的专业技术人员维护乙方的社会保险信息系统；根据社会保险政策的调整及时按甲方要求升级完善乙方的信息系统，保证为参保人提供准确的社会保险记账服务；同时承担本机构用户端范围内系统升级及维护的相关费用。

第十条乙方应按照社会保险管理规定和医疗服务需求，及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行更新和维护。

发生问题及时处理，当月数据、账目当月结清，做到日清月结；按月上传病历首页，及时准确上传、下载各有关数据，向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运行。

乙方应提供输入密码的小键盘，以供参保人输入社会保障卡密码。

第十一条甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查；可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报。

第二章参保人就医服务管理

第十二条乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行首诊负责制和坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

第十三条乙方应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。

在本机构显要位置通过多种方式公布基本就诊流程，设置社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。

第十四条乙方为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号；社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。

社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不得记录或储存磁条信息多次消费。

第十五条乙方为参保人提供医疗服务时，必须出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据（发票）并附费用明细清单。

门诊费用明细清单应列明项目名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、是否医保记账、总金额等；住院费用明细清单应列明各收费项目类别、名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计与合计。

第十六条乙方工作人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验社会保障卡与本人是否相符，拒绝为非本人社会保障卡就医提供社会保险医疗服务。

参保人委托他人代开药的，乙方应要求被委托人出具参保人的社会保障卡和门诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，同时乙方应核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。

综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医服务时，乙方应要求就诊者出具本人的社会保障卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，门诊类别选择“家庭通道”进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。

处方背面留下就诊者（或监护人）姓名、联系电话并注明与参保人的关系。

第十七条乙方为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医保、住院医保门诊专门诊室，以改善服务并提高医疗费用控制力度。

各农民工、住院医保就诊点应在其HIS系统上开发调用甲方开发的门诊次数和金额接口，及时取得参保人最近的就医次数和消费金额；对多次前来就诊的参保人，应在其挂号单上进行标注，医生在接诊时根据病情合理诊疗。

对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。

转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。

如发生过度治疗行为，经调查核实，将对接诊医生过度诊疗费用按本协议第七十六条规定处理。

第十八条乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及子女门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等，乙方应分类存放，甲方不定期进行专项检查。

第十九条乙方应建立社会保险补记账、退账系统。

在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，保障参保人的正常就医。

第二十条参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，发生门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销；发生住院费用的，乙方应核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的乙方办理补记账手续；出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续；办理补记账手续时，乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的，则由甲方按社保相关政策审核报销。

参保人住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，乙方应告知参保人先垫付现金，待系统、数据正常后回乙方办理补记账手续。

第二十一条乙方应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减轻参保人的负担。

在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时，严格履行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并签字确认。

未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的，由乙方负责解决。

第二十二条乙方为参保人提供的低于或等于社会保险床位支付标准的床位数，应不少于总床位数的80％。

甲方为综合医疗保险、住院医疗保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险、工伤医疗参保人支付的床位费最高支付标准按深圳市社会医疗保险办法执行。

乙方应严格执行床位费收费标准，对低于最高支付标准的床位，严格按实际床位标准收费；如乙方对低于最高支付标准的床位按最高标准记账的，甲方对超收部分的费用不予支付。

第二十三条乙方应对需要住院的参保人进行及时治疗，避免将不符合住院要求的参保人收入住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU等）病房。

乙方应及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，如出现符合出院标准而拒不出院的参保人，乙方可向甲方申请社会医疗保险专家委员会鉴定。

如以各种借口推诿参保人（尤其是急、危、重症者）的，由乙方承担拒收所造成的全部责任。

第二十四条社会保险参保人住院，乙方应要求参保人出示本人的身份证和社会保障卡（工伤员工提供身份证及《深圳市工伤认定书》）（少儿医疗保险参保人还需提供监护人身份证），予以电脑扫描或复印后放入病历中，同时应在病历首页登记参保人社会保障卡卡号或电脑号（工伤员工登记《深圳市工伤认定书》认定编号），并将参保人的指纹留在入院通知书上，核实病人的身份。

参保人住院期间，乙方可将参保人的社会保障卡留在医院住院收费处。

病人出院时，乙方确认人卡相符后，应在社会保障卡复印件上填写“人卡相符”字样。

符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，乙方应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（必要时附证明材料）。

第二十五条参保人出院后，乙方认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、乙方医保办核准盖章，并在乙方医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操作后住院。

甲方不定期对乙方10日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。

第二十六条乙方在首次接诊工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录（该登记资料不得随意更改）：

要标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。

在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用；需住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤认定后凭甲方发出的《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险工伤医疗住院结账单》进行记账；伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付。

需转市外诊疗或康复的，经市三级医疗机构或康复医疗机构开出的转诊证明，由市社保部门核准后，方可转往市外诊疗或康复。

第二十七条乙方为生育