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妊娠合并症的处理和临床指导
妊娠合并症的处理和临床指导
分 类
与妊娠有关的疾病包括妊娠合并症和妊娠并发症两种。
妊娠合并症:
在孕前或孕期合并有内、外、妇、眼、五官、口腔等各科疾病。
妊娠并发症:
由妊娠导致的一些特发疾病,如:
妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、
羊水过多或过少、IUGR、过期妊娠、母儿血型不合。
这些病理因素均有可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产,均属于高危妊娠
内科疾病:
心脏病、肝炎、慢性肾炎、甲亢、糖尿病等。
外科疾病:
胆囊炎和胆石症、阑尾炎、尿结石等。
妇科疾病:
子宫肌瘤、卵巢囊肿、生殖道感染(STD 梅毒、
沙眼衣原体、GBS等阴道炎、滴虫、BV、VVC、霉菌性阴道炎、
非特异性阴道炎)等。
眼科:
高度近视。
口腔:
口腔疾病。
妊娠合并心脏病
妊娠与分娩都会增加心脏的负担,容易导致心衰危及生命,是目前孕妇
死亡的四大因素之一。
一、孕前正确的估计能否妊娠:
a) 可以妊娠:
心功能Ⅰ、Ⅱ级的才允许怀孕。
b) 不宜妊娠:
心功能III级或Ⅲ级以上者。
风心病有肺动脉高压、房颤、
高度房室传导阻滞,活动性风湿热或并发细菌性心内膜炎者,先心病有
明显紫绀或肺动脉高压者。
应劝其避孕,若已妊娠则应在孕早期人工终
止妊娠。
二、 孕期加强产前检查,20周前每2周1次,20周后每周1次产检,
36-38周住院观察。
产检发现心功能Ⅲ级以上者随时住院。
三、 避免过度劳累,保证休息,每日至少应有10小时睡眠,防止情绪过
度激动。
四、 孕4月起应限制食盐摄入(<4—5g),保证营养供应,防止贫血及低蛋
白血症。
五、 及早治疗上感及其它妊娠并发症。
六、 分娩方式以剖宫产为宜。
七、 产后注意休息,防止感染,心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳。
妊娠合并肝炎
病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊五种,临床上常见的有甲型、乙型、
丙型三种。
甲肝经粪便、口传播,发病较急,畏寒发热,经合理治疗后易于痊愈。
乙、丙型通过血液、分泌物等途径传播,潜伏期和病程长,危害大,难以
彻底痊愈。
妊娠抵抗力下降更易患肝炎,妊娠加重肝脏负担,肝炎加重、死亡率升高。
实验室生化及血清学检查可明确诊断。
存在母婴传播的问题。
孕前如夫妻双方有一方为乙肝病人或病毒携带者,另一方应注射乙肝
疫苗,待产生抗体后,女方再怀孕。
若女方处于乙肝急性期、慢性肝炎活动期不宜怀孕,应经治疗至肝功
能正常方可怀孕。
若孕妇仅为病毒携带者,应在怀孕第七、八、九三个月时分别注射
一次乙肝免疫球蛋白,且婴儿出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白及
乙肝疫苗,可阻断母婴垂直传播。
若孕早期有乙肝急性期、慢性肝炎活动期肝功能异常,宜终止妊娠,
待治愈后再要孩子。
中、晚期合并肝炎一般不主张终止妊娠,因手术、麻醉均可增加肝脏
负担,但在各种治疗无效、病情继续进展时,亦应考虑终止妊娠。
孕期治疗:
注意休息,保证营养,补充蛋白质、葡萄糖及维生素,应
用护肝药物
分娩期:
根据病情选择分娩方式,无产科因素的乙肝携带者或轻型肝
炎病人可阴道分娩。
哺乳问题:
肝炎活动期应该禁止哺乳。
对于乙肝携带者最好同时检测
血清及乳汁HBVDNA,若其滴度不高,在婴儿出生后24h内高效价免疫
球蛋白200u,并按计划接种乙肝疫苗可选择母乳喂养。
妊娠合并肾炎(急性肾盂肾炎)
发生率占所有孕产妇的0.5-8%,若不彻底治疗可反复发作,发展为
慢性肾盂肾炎,甚至发展成为肾功能衰竭。
孕期的生理改变使肾盂肾炎更易发生:
雌孕激素增加使肾盂、输尿管扩张、蠕动减弱;
增大的子宫压迫导致排尿不畅和尿潴留;
孕期尿液中葡萄糖、氨基酸等营养物质含量增加,有利于细菌
生长。
轻症者无明显症状和体征,仅有轻微腰痛,容易被忽视。
有症状性者
为腰痛、高热、寒颤、肾区叩痛。
尿镜检可见细菌,白细胞>10个/高倍
镜视野,中段尿培养细菌计数>105/ml。
治疗:
疏通积尿;左右轮流侧卧、多饮水使每日尿量>2000ml;根据
尿细菌培养和药敏试验结果选用抗生素,抗生素用量要足。
症状体征消失
后,反复行尿细菌检查均阴性,尚要追踪半年才算治愈。
为多种原发性肾小球疾病所致的蛋白尿、血尿、水肿和高血压为主要
临床表现的疾病,妊娠可使原有病情加重。
孕前咨询:
血压、肾功能正常或轻度肾功能不全者可以承受妊娠;血压
高及(或)中、重度肾功能不全的妇女,应做好避孕,防止妊娠。
妊娠早期凡有上诉情况不宜妊娠者,应劝告施行人工流产术。
对继续妊娠者,应按高危妊娠进行管理,由产科与内科医生协同监护及
处理。
每月测定24h尿蛋白定量及血生化,掌握肾功能变化动向。
定期尿
常规检查及培养、血红蛋白及血清蛋白,及早发现与治疗无症状菌尿及泌尿
系感染、纠正贫血及低蛋白血症。
严密监测血压,预防先兆子痫及子痫。
定
期评估胎儿的生长发育及宫内状况以发现、纠正胎儿宫内生长迟缓和胎儿窘迫。
妊娠合并甲亢
甲亢好发于年轻女性,因此妊娠合并甲亢并不少见,其发生率约为
1∶1000~2500次妊娠。
甲亢对妊娠的影响:
轻度无明显影响,中、重度未控制者流产、妊高征、早产、足月
小样儿的发生率以及围生儿死亡率增高。
妊娠对甲亢的影响:
影响不大,相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程
度的缓解。
但合并重度甲亢,妊娠会加重患者原有的心脏损害。
个别诱发甲
亢危象
孕前:
应待病情稳定1~3年后怀孕为妥,用放射性碘等药物期间,
不应怀孕,应采取避孕措施。
轻度甲亢孕妇应在高危门诊检查,可不用抗甲状腺药物治疗,密切随访。
中、重度者需要用药物控制,剂量不宜过大,维持母血T4不超过正常
上限的1.4倍。
丙基硫氧嘧啶150~300mg/d。
他巴唑15~30mg/d。
合并心脏损害、心率过快者可用:
心得安10~20mg,每日3次。
产科处理:
如治疗得当,可达足月。
可经阴道分娩,病情较重、有并发
症时适当放宽剖宫产指征。
产后哺乳问题:
抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能,如产妇
病情较重需要服药便不宜哺乳。
妊娠合并糖尿病(DM)
母亲危害有:
自然流产(高达15-30%),
巨大儿或宫内生长受限:
未经治疗的巨大儿可达25-40%,
先兆子痫:
12.6%,一旦合并预后差,
羊水过多和早产,
酮症酸中毒及感染,
手术产:
剖宫产
新生儿并发症:
畸形(可达4-12.9%),
特殊外形(肥胖、满月脸等),
RDS(不多见),
低血糖和低Ca,肥厚性心肌病,
黄疸。
预后:
部分母亲日后及孩子成年后发展成2型糖尿病。
规范治疗可在一定
程度上减少并发症。
控制饮食辅以适当的运动是基本治疗。
在医生的指导下吃提供维持妊娠的热量和营养,又不引起血糖过高,少吃
多餐。
勤测血糖,控制在空腹5.6mmol/L、餐后2h为6.7mmol/L。
血糖控制不好者在孕前半年和孕期是用胰岛素治疗,其他降糖药物可能对
胎儿不利应避免使用。
妊娠合并阑尾炎
原来就有慢性阑尾炎,怀孕后由于增大的子宫压迫和牵引,引起血液循环
障碍,是局部抵抗力下降而导致炎症的急性发作。
发病多在妊娠前6个月。
经产妇比初产妇发病率高。
可有右下腹疼痛、恶心、腹泻或便秘、发热,右下腹压痛、反跳痛,血象升高。
由于妊娠增大的子宫影响,常常症状体征不典型。
胎儿能否存活不取决于阑尾切除手术,而是决定于延误诊断或延误手术切除。
孕前:
对于经常发作的慢性阑尾炎应手术治疗后再考虑妊娠。
孕早期:
不论其临床表现轻重,均应手术治疗。
此时对子宫干扰不大,不会影
响继续妊娠。
孕中期:
临床表现轻且拒绝手术者,可保守治疗,静滴抗菌素。
若病情进展不
能控制,应手术治疗。
孕晚期:
手术加安胎治疗。
妊娠合并胆囊炎、胆石症
妊娠期胆囊张力降低,胆汁中胆固醇含量增加,均使胆汁引流不畅,细菌易繁殖
而导致感染。
突然出现右上腹绞痛,阵发性加重,伴恶心、呕吐,右上腹胆囊区压痛,肌紧张,
体温升高。
超声见胆囊肿大壁厚,收缩不良,或合并胆石。
如触到张力很大的胆囊或体温在39~40℃,病情不缓解等,应考虑有可能胆囊坏死、
穿孔的危险增大,引起腹膜炎。
多主张保守治疗,纠正水电解质紊乱,高糖、高蛋白、低脂肪流质饮食,补充维生素,
解痉镇痛:
阿托品0.5~1mg,杜冷丁50~1OOmg。
妊娠期如反复发作经保守治疗无效,病情仍有发展,或出现严重合并症如胆囊坏死、
穿孔、腹膜炎时,应做胆囊切除术,妊娠中期是手术最佳时机。
妊娠合并子宫肌瘤
大约只占妊娠的3%。
有子宫肌瘤的妇女容易导致:
不孕、流产、胎位不正、难产、子宫收缩不良、
产后出血及复旧不全。
妊娠也可导致肌瘤:
迅速增大、红色变性或扭转。
B超可确定子宫肌瘤的数目、部位、大小、有无变性等。
孕前:
如有较大肌瘤导致不孕或习惯性流产,应先行肌瘤剔除术或介入治疗,
避孕2年后再考虑怀孕。
孕早期:
观察、防止流产。
孕中、晚期:
无症状:
观察,定时产检。
红色变性或扭转:
手术加安胎,胎儿成熟可同时剖宫产。
分娩期:
肌瘤不大未梗阻产道者,可阴道分娩。
同时有其他产科指征可行剖宫产。
剖宫产术中的肌瘤剔除视情况而定,一般为防过多失血,只剔除浆膜下肌瘤。
妊娠合并卵巢囊肿
孕前发现卵巢囊肿,>5cm,应先行手术治疗后再怀孕为妥。
妊娠中合并卵巢囊肿较常见,孕早期有一部分是黄素囊肿,壁薄,到孕中期可消失。
孕中期盆腔充血,可能使肿瘤迅速增大,也可并发蒂扭转。
晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常,
分娩时肿瘤易发生破裂,若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。
症状一般不明显,依靠病史及B超诊断,应做肿瘤标记物的检测,注意区分良、
恶性。
90%为良性肿瘤,以成熟囊性畸胎瘤及浆液性(或粘液性)囊腺瘤最多,近年巧克力
囊肿也有所增多。
孕期可密切观察等待,如无扭转或感染,可至足月,临产后若肿瘤较大或阻塞产道
即行剖宫产,同时切除肿瘤。
若已诊断或疑为卵巢恶性肿瘤,均应尽早手术
妊娠合并生殖道感染
妊娠期感染对围产结局影响
早产
低出生体重儿
未足月胎膜早破
流产、死产
新生儿感染
脑瘫的原因之一
国际妊娠期感染研究协作组研究结果
未经治疗的梅毒可导致包括死产和先天梅毒在内的不良妊娠结局,对所有孕妇
进行梅毒筛查
孕妇HIV感染进行抗病毒治疗和恰当的产科处理,可预防绝大多数胎儿感染,对
所有孕妇进行HIV感染筛查
细菌性阴道病(BV)与早产关系密切,合并BV的早产高危孕妇,孕期口服甲硝
唑治疗可防早产
对所有孕妇筛查和治疗淋病奈瑟菌感染和沙眼衣原体感染可降低早产危险
寄生在下生殖道的人型支原体和解脲脲原体常无症状,也与早产等不良妊娠结
局无关,无需筛查和治疗
孕期任何时间有必要对滴虫性阴道炎进行治疗
1、细菌性阴道病(BV)
最常见的阴道炎
发生率:
10-25%,在STD妇女中高达61%,易复发(高达80%)。
多发生于15-44岁的女性
1984年在瑞典的专题国际会上正式命名为BacterialVaginosis,BV
妊娠合并BV可导致下列并发症增加
未足月胎膜早破、早产、宫内感染、产褥感染
Leitich等对妊娠合并细菌性阴道病与早产相关的18篇研究进行Meta-分析
包括20232名BV孕妇的研究结果
妊娠合并细菌性阴道病早产发生危险增加2倍,孕16周前合并BV,早产危险性
增加7.55倍(OR=7.55)
孕20周前BV+,早产危险性增加4.22倍
自然流产危险性增加9.19(CI范围大),需要进一步研究;
新生儿感染与围产儿死亡率未增加
BV的治疗
首选方案
甲硝唑500mg,口服,每日2次x7日;
或甲硝唑凝胶,1粒每日1次x5日
(国内200mg,置于阴道内,共用7日)
甲硝唑/替硝唑2g,顿服;
克林霉素300mg,每日2次x7日;
2%克林霉素膏,涂擦阴道,共7日,早产增加,孕期不主张用
性伴侣不需要常规治疗,反复发作者应治疗
治疗后症状消失者,不需要复查
无症状BV孕妇不需要治疗
2、妊娠合并生殖道衣原体(CT.)
70年代后 CT.感染引起人们重视
全球每年STD的发生率WHO(1992)
Trichomoniasis 120million
CT. Infection 50 million
HPV 30million
Gonorrhoea 25million
HSV 20million
Syphilis 4million
据估计:
美国新感染的人数>400万人/年
全球新感染人数为9000万人/年
美国:
用于CT.感染的医疗费用,24亿,3/4用于妇女
1)、孕期衣原体感染
美国孕妇子宫颈感染率为2%~37%,估计为5%。
每年>10万新生儿被感染。
孕早期CT.感染:
潜在CT.感染对子宫内膜产生炎症反应、诱导细胞因子产生,
抗CT.细胞因子干扰胚胎植入或干扰母体免疫系统保护胚胎的调节机制---流产
(流产后子宫内膜炎发生增加)、胎儿死亡?
中晚期感染:
许多研究显示:
早产、胎膜早破、低出生体重
母、儿间CT.传播
由宫内感染、产道感染和产褥感染三途径。
产道感染最多见,50%~60%成为CT.感染的新生儿
新生儿结膜最常受侵犯、并播散到鼻咽部。
直肠和生殖道也可能被感染。
新生儿肺炎:
易合并CMV感染
新生儿中耳炎
25%~50%的新生儿,在出生后2周出现CT.性结膜炎
10%~20%的新生儿,在出生后3~4周内发生CT.性肺炎
2)、CT.产褥期感染
1936年Thygson等进行了相关报道
孕期有CT感染者,22%-28.6%:
7-8.1%并发子宫内膜炎,一般抗炎无效时,
考虑CT.存在
泌尿系感染:
尿培养阴性,检查CT.
国内CT.感染现状:
人群普查CT.检出率最高7.0%
孕妇19.1%(广州),12.7%(上海)
3)、CT.的高危人群
年龄<30岁(87/97),尤其<20岁(46/97)性生活;<20岁组,10.9%患CT.感染
STD者
多个性伴侣、首次性交年龄小
经济地位低、受教育少
性交后阴道流血等
4)、CT.确诊
主要依靠宫颈分泌物实验室检查或组织病理检查
5)、妊娠合并衣原体感染处理
高危人群 早孕期及晚孕期筛查
未治疗的CT.孕妇,非剖宫产指征
首选阿奇霉素在动物试验时对胎儿无损害,孕妇应用未发现不良妊娠
结局增加;
红霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素、及磺胺
氧氟沙星应禁用。
应同时治疗性伴侣
6)、孕期CT.治疗
减少孕期并发症发生
降低母婴间的垂直传播
治疗组:
(92%CT.转阴性)新生儿感染7%
未治疗组:
新生儿感染50%
(1).阿奇霉素1.0顿服
(2).红霉素 500mgqid7d如不耐受则改为红霉素半量14d或
(3).阿莫西林0.5tid7d 停药3周后复查
性伴侣用强力霉素100mgbid×7日
(7)、新生儿CT.的治疗
新生儿结合膜炎应用局部及全身性红霉素治疗
全身用量:
每日40mg/kg连续用2周
全身治疗对咽喉部、肺部CT.亦有效,可预防肺炎的发生
3、女性生殖道支原体感染
支原体(mycoplasma)是一群能自行复制、体积小、无细胞壁、结构简单的
原核细胞型微生物
通常寄生在呼吸道和生殖道黏膜。
支原体胞浆含核糖体,能在不含活细胞的人工培养基中生长。
人体内分离出的支原体种类较多
生殖道分泌物可分离出人型支原体(mycoplasma hominis,Mh)、
解脲支原体(ureaplasma urea1yticum,Uu)和生殖支原体
(mycoplasma genitalium)等
其中,对人类有条件致病性且与生殖道感染相关的,主要有Mh和Uu。
以往国内外一些研究报道:
生殖道Mh和Uu感染与盆腔炎、不育、自然流产、
胎死宫内、产褥期感染、新生儿低出生体重等发生相关。
Gibbs等在1997年回顾了美国近30年生殖道支原体与不良妊娠结局关系的
研究发现:
生殖道Uu感染与早产、低出生体重、胎膜早破发生无明显相关。
另外一项多中心随机研究,在除外沙眼衣原体或B族链球菌感染后,用红霉
素与安慰剂治疗,两组妊娠结局并无区别。
支原体与产褥感染相关
近年许多学者一致认为:
支原体可与宿主共同生存而不表现感染征象
在某些条件下又可作为病原体引起感染。
支原体引起生殖道感染往往伴有其他诱发因素,很少有单纯支原体寄居,
就导致盆腔炎性疾病。
支原体和其他病原体合并感染时,可导致尿道炎或生殖道炎症
与衣原体同存,可导致非淋菌性尿道炎
与阴道加德纳菌同存,可发生细菌性阴道病。
与淋菌、衣原体同时存在,可导致盆腔炎性疾病。
生殖道支原体感染的诊断
1).支原体培养在孕妇阴道、宫颈管处用灭菌棉拭子取出分泌物进行支原体培养。
常选用支原体肉汤(液体)培养基或支原体琼脂(固体)培养基,是最佳的确诊手段。
2).支原体DNA片段检测
PCR检测支原体DNA:
经PCR扩增DNA片段,用于检测支原体。
此法敏感性高,
稳定可靠,快速简便,数小时得出结果,已成为临床快速确诊的重要实验手段。
治疗
由于支原体无细胞壁,故对青霉素类、头孢类不敏感抗生素,对磺胺类药物也不敏感。
对影响支原体胞浆蛋白合成的大环内酯类(如红霉素)和四环素类敏感。
药物选择:
首选阿奇霉素或红霉素
其次强力霉素、美满霉素来,亦可用氧氟沙星
生殖道解脲支原体(UU)感染
女性生殖道存在解脲支原体(性生活年龄)
健康女性生殖道UU检出率高达60%以上,绝经后女性UU检出率下降
UU为条件致病原!
UU阳性者不混有其他感染不需要治疗
伴有阴道炎或盆腔炎或不育患者应加以治疗
妊娠期UU阳性者,检测其他细菌(GBS)、衣原体等,如UU不并其他微生物,
则对妊娠结局无影响,不需要治疗
4、妊娠合并霉菌性阴道炎
妊娠期免疫能力降低。
雌激素水平急剧升高,粘膜水肿、充血、上皮通透性增加,白带增多。
高雌激素水平使阴道细胞内糖原积聚,乳酸杆菌作用后乳酸生成增加,
阴道酸度增加。
高糖原含量促进白色念珠菌的生长、出芽和粘附。
—妊娠期特别是中期妊娠后发病或复发率增高
妊娠期VVC的发病率较非孕期增加
症状:
与一般非妊娠期相同
对胎儿的影响
若未经治疗,新生儿经阴道分娩,鹅口疮和肛门周围念珠菌感染
的可能性增加
如有胎膜早破,可以引起宫内胎儿真菌感染,但少见。
妊娠期VVC治疗目的
防PROM、早产?
、宫内及产褥感染
防止新生儿真菌感染
1998年 美3中心筛查(培养) 24-26周孕妇
真菌定植率 10%(1459/13914)
与妊娠不良结局不相关
Cotch,etal.AmJOG,1998,178:
374
妊娠期VVC治疗原则
孕妇知情,早孕患VVC可以治疗
选用阴道局部用药疗法
治疗后孕期易复发
禁用口服抗真菌药
妊娠期VVC药物方案
药物治疗方案:
参考中华妇产科学会推荐VVC规范(2004)
克霉唑(B):
100mg, 每日1次,阴道上药,共7日或500mg1次,阴道上药
硝酸米康唑栓(Cm):
200mg1次/dx7日,阴道上药或400mg1次/dx3日,阴道上药。
制霉菌素(B):
10万单位,每日1次,阴道上药,连续14天。
(美国CDC,2002年不推荐)
其他治疗方案有待进一步探讨?
孕期VVC的预防
孕前VVC者治疗彻底
孕期严格掌握抗生素应用的指征和时间
及时发现并控治孕期糖尿病;
提高机体免疫力
保持阴道生理环境
摄入含乳酸菌的生物制剂或制品
不需要常规治疗男性伴侣
5、妊娠合并高度近视
高度近视是指的是近视度数大于400-600度,人群患病率约1%,
和遗传有关,其子代发生近视的几率增高。
分娩过程中竭尽全力时,由于腹压升高,存在着视网膜脱落的危险。
最好在产前请眼科医生做检查,如发现严重的眼底病理性变化需劝其剖宫产。
如眼科情况还好,阴道分娩时也应尽量不要过度用力,可适当采取助产。
6、妊娠合并口腔疾病
孕期由于内分泌和饮食习惯的变化,体耗增加等原因,易引起牙龈肿胀、
牙龈出血、蛀牙等口腔疾病。
牙周袋中细菌毒性增加,对牙周骨组织的破坏也加重,往往引起多颗牙齿
的松动脱落。
中、重度的牙周炎,可诱导细胞因子导致早产和FGR。
怀孕前应该先去口腔科检查和治疗。
重视怀孕期口腔卫生,为防止牙龈
出血使用较柔软的牙刷。
孕期严重的口腔疾病,应选择孕中期治疗。
多囊卵巢综合征的治疗进展
引 言
多囊卵巢综合征(polycysticovary
syndrome,PCOS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病,
是引起不排卵性不孕的主要原因。
在育龄期女性中患病率
为6%-10%。
本病首先于1935年由Stein-Leventhal提出一组表现为闭经、
肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征,称之
为Stein-Leventhal综合征。
从60年代改称之为PCOS
(P
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