第七章神经系统实训一腰椎穿刺术.docx
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第七章神经系统实训一腰椎穿刺术
第七章神经系统疾病护理技能
实训一腰椎穿刺术的护理
【实训目的】
1.掌握腰椎穿刺术的适应证和禁忌证。
2.掌握腰椎穿刺术的基本操作步骤。
3.能够正确准备腰椎穿刺包和进行术前准备、术中配合和术后护理。
4.培养学生关心、体贴病人和认真负责的态度。
【实训内容】
学习腰椎穿刺术的术前准备、术中配合和术后护理操作技能。
【相关知识点】
腰椎穿刺术主要用于取脑脊液并进行脑脊液压力检查,椎管内注入氧气或碘注射剂进行脑和脊髓造影,协助对中枢神经系统疾病的诊断,病情监测;椎管内注入药物进行治疗;从椎管内引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂,改善临床症状。
适应证:
1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与治疗包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。
2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病,并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
禁忌证:
1.颅内压增高颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高是腰穿绝对禁忌证,此时腰穿能促使或加重脑疝形成,引起呼吸骤停或死亡。
若颅内高压病人无颅内占位性病变又需要腰穿检查协助诊断时,可审慎地进行腰穿。
2.不能耐受腰穿者如心衰、休克、危重病人、精神病人等不宜做腰穿。
3.穿刺部位有炎症者。
【实训用物】
常规消毒治疗盘1套、无菌腰椎穿刺包1个(腰穿针、5ml注射器、50ml注射器、试管、测压管、三通管、洞巾、纱布、弯盘、镊子、棉球)、1%普鲁卡因2ml、无菌手套、标本采集瓶、胶布、火柴、所需药品及氧气等;需鞘内给药者另外准备好相应注射器和药物;需做培养的准备培养基。
【实训步骤】
(一)素质要求
1.服装、鞋帽整洁、戴口罩。
2.仪表大方、举止端庄。
3.微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
(二)腰椎穿刺前准备
1.护士
(1)核对、确认病人。
(2)自我介绍,洗手、评估病人。
(3)向病人说明腰椎穿刺的目的、方法、注意事项及配合要点,消除病人紧张情绪。
2.物品 准备腰椎穿刺用的物品,放置合理。
3.环境 要求环境整洁、安静,保持适宜的温度(18~22℃)和湿度(50~60%)。
4.病人
(1)了解腰椎穿刺的目的及注意事项,愿意合作,有安全感。
(2)术前禁食,做普鲁卡因皮试,并嘱病人排空大小便,床上静卧30min。
(三)体位
将病人安置于硬板床上,病人侧卧,其背部靠近床沿,头部垫枕,双手抱膝,双膝向胸前屈曲,头向前屈,抱成球形,脊背弯成弓形使椎间隙增大,便于穿刺(图7-1-1)。
图7-1-1腰椎穿刺术体位图用高建群,主编内科护理学江西科技出版社,2008年版347页图9-2腰椎穿刺术体位
(四)选择穿刺点
双侧髂嵴最高点连线与脊柱中线相交处为第4腰椎棘突。
通常以3~4腰椎间隙(平脐)或4~5腰椎间隙为穿刺点。
在穿刺点处做好标志。
见图7-1-2。
图7-1-2腰椎穿刺术进钍位置图用高建群,主编内科护理学江西科技出版社,2008年版348页图9-3腰椎穿刺术进钍位置。
(五)术中配合
1.常规消毒,打开穿刺包,带无菌手套,检查器械是否完整,铺无菌洞巾。
2.在穿刺点进行皮内、皮下、韧带浸润麻醉。
3.术者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针垂直穿刺点皮肤缓慢进针,感阻力突然减低时,表示针已经穿过硬脊膜,成人进针约4~6cm儿童2~4cm。
将针芯慢慢抽出,即可见脑脊液流出。
若颅内压明显增高,针芯不能完全拔出,防止脑疝形成。
4.放液体前接测压管,让病人双腿慢慢伸直,脑脊液可随呼吸而波动,正常侧卧位脑脊液压力为70~180mmH2O,记录下脑脊液压力,取下测压管。
如压力不高,可缓慢放出脑脊液3~5ml送检,颅内压较低者放脑脊液不宜过多。
同时观察脑脊液的颜色。
如怀疑有椎管梗阻,可协助术者作脑脊液动力学检查。
5.必要时鞘内给药,应先放出等量脑脊液,然后再注入药物。
6.术中密切观察病人的生命体征、神志、面色、出汗、疼痛情况。
发现异常及时通知医生。
若病人有脑疝先兆,要立即建立静脉通道,使用脱颅压药,积极配合抢救。
护理人员在病人旁边适当解释,指导病人张开嘴巴,缓慢呼吸,放松心情,提醒病人勿动,必要时协助病人维持固定姿势。
7.插入针芯,拔出穿刺针,再次消毒穿刺点,盖无菌纱布并以胶布固定。
8.协助病人去枕平卧。
以免术后低颅压性头痛。
9.整理用物、记录。
(四)术后护理
1.嘱病人去枕平卧位4~6h,24h内不宜下床活动。
2.颅内压减低应多饮水,并且延长休息时间;颅内压增高者不宜多饮水,注意观察有无脑疝形成的前驱症状,如意识障碍、头痛剧烈、呕吐、血压上升、体温升高等,一旦发现应及时报告给医生。
3.穿刺部位保持纱布清洁干燥,观察有无渗液、渗血等情况。
4.特殊造影检查者按造影术后护理。
【操作评价标准】
1.总分值:
100分。
2.体位不当,穿刺部位选择错误,无无菌观念,按零分计。
3.有创新,能提高操作质量,加5分(且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分)。
4.操作评分操作评价标准,见表7-1-1。
表7-1-1腰椎穿刺术的护理操作考核评价标准
素质要求
形象:
服装、鞋帽整洁、戴口罩(1分)仪表大方、举止端庄(1分)修剪指甲(1分)态度:
微笑服务(1分)语言柔和恰当(1分)态度和蔼可亲(1分)
6
操作前准备
护士
核对病人(1分)自我介绍(1分)洗手、评估病人(1分)
14
物品
备齐用物(2分)放置妥当(1分)
环境
环境清洁,温度适宜,必要时屏风遮挡(2分)
病人
理解目的、愿意合作(1分)有安全感(1分)
操作过程
体位
体位合适(10分)
60
穿刺
穿刺点选择合理(10分)
操作方法正确(20分)
密切观察病人呼吸、脉搏、心率、血压、面色等情况(10分)
有异常及时报告医生,配合医生进行相应的处理。
(10分)
操作后
整理物品(2分)
做好穿刺术操作记录,正确留取脑脊液标本并及时送检(2分)
嘱病人术后注意事项(4分)
清洗双手(2分)
10
提问
10
总分
100
整体评价
A沟通流畅、操作认真规范、病人舒适
A1.0
B沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适
B0.9
C沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适
C0.8
D无沟通、操作不规范、病人不舒适
D0.7
实得分
实得分=总分×整体评价系数
【实训指导】
1.操作前准备好用物,对病人做好解释工作,消除病人的顾虑,取得病人信任及配合。
2.采取相应的体位充分暴露穿刺点并做好标记。
3.操作手法正确,无菌观念强,正确测量测脑脊液压力。
4.密切观察病人的呼吸、脉搏、脸色等异常情况,有异常时立即停止操作,通知医生并采取相应的处理措施。
5.正确留取脑脊液标本并及时送检。
鞘内给药时需先放出等量脑脊液再注入药物。
6.术后嘱病人去枕平卧4~6h。
7.避免情绪激动、剧烈运动或过度体力劳动。
【思考题】
1.脑脊液的正常压力是多少?
2.为什么腰椎穿刺术后要求去枕平卧4~6h?
实训二肢体瘫痪早期康复训练方法
【实训目的】
1.掌握肢体瘫痪早期康复训练的适应证和禁忌证。
2.掌握康复训练的原则。
3.学会肢体瘫痪早期康复训练的基本方法。
4.通过康复训练达到消除或减轻患者功能残陷,降低并发症的发生,促进康复,提高生活质量的目地。
5.培养学生爱岗敬业、关心、体贴病人和认真负责的态度。
【实训内容】
学习肢体瘫痪早期康复训练的前期准备、康复训练方法和操作后护理的技能。
【相关知识点】
脑血管疾病是神经系统的常见病、多发病,其发病率、死亡率及致残率很高,成为当经导致全球人口死亡的三大疾病之一。
神经康复训练主要通过科学的康复方法、尽量使受损后的神经功能在康复期达到最大程度的修复。
肢体瘫痪的患者康复训练贯穿于护理的始终,康复训练的原则可以概括为早期、全面、适量、综合。
一般来说,一旦患者的病情稳定,就应当在24~48h后开始康复性活动或训练。
早期肢体康复训练有助于预防各种并发症如肌肉萎缩、吞咽困难、呼吸道感染、压疮、下肢静脉血栓形成等,提高患者生活自理能力,从而提高患者生命质量,但是如果患者生命体征不平稳且有严重合并症如心肌梗死、上消化道出血、肺部感染、肾功能不全、严重心律失常、活动性风湿、严重精神病等,则应暂缓进行。
【实训用物】
枕头大小软垫3~4个,毛巾1~2条,枕头一个,轮椅,移动桌等。
【实训步骤】
(一)素质要求
1.服装、鞋帽整洁、戴口罩。
2.仪表大方、举止端庄。
3.微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
(二)康复训练前准备
1.护士
(1)核对、确认病人。
(2)自我介绍,评估病人,监测生命体征,评估病人有无严重合并症及系统并发症。
(3)向病人说明康复训练的目的、方法、注意事项及配合要点,消除病人紧张情绪。
2.物品 准备康复训练用的物品,放置合理。
3.环境 要求环境整洁、安静,保持适宜的温度和湿度。
4.病人
了解肢体瘫痪早期康复训练的目的及注意事项,神志清楚,病情稳定,血压、呼吸、脉搏、体温平稳,愿意合作,有安全感。
(三)体位
1.维持正确体位患侧上肢各关节尽量伸展,下肢各关节屈曲。
(1)仰卧位头放正中位,在患肩下用毛巾垫高以防肩胛骨后缩,患侧上肢稍外展,肘伸展,手心向上,放在高于心脏的枕上,患侧臀下放一小垫,防止髋下垂,患侧下肢腘窝放一枕头,防止髋关节外旋(图7-2-1)。
(2)健侧卧位患侧上肢放在胸前枕头上,肩背部用靠垫支持,下肢屈髋,屈膝向前并垫高,两腿不要过度靠拢(图7-2-2)。
图7-2-1仰卧位图7-2-2健侧卧位
(3)患侧卧位身体稍向后,患肩稍向前,肩背用靠垫支持,患肢伸展,膝关节稍曲。
健侧下肢屈曲并向前垫高(图7-2-3)。
(四)训练
1.床上训练适用于生命体征平稳者且应每日反复进行训练,1~2次/d。
(1)关节被动运动对患侧各个关节如肩、肘、腕、指、膝、踝关节等,进行全方位屈曲、伸展、旋转等被动运动,有助于预防关节僵硬和肢体畸形。
1~2次/d,每次每个关节至少重复活动50次,但以不引起病人劳累为宜。
(2)上肢主动训练双手指交叉互握,患手大拇指在上,将手上举过头顶,双肘关节伸展反复进行,每天多次练习,以充分保持肩关节无痛范围的活动(图7-2-4)。
图7-2-3患侧卧位图7-2-4上肢主动训练
(3)主动连桥式运动仰卧、双腿屈曲,双腿支撑床面,抬臀离床,保持两侧臀部同高,放下后再抬,反复进行,为病人行走做准备,帮助者可以进行相应的协助(图7-2-5)。
(4)翻身训练向健侧翻身时,将健腿插入患腿下方,用健腿抬动患腿即可转向健侧,护士站在患者背侧轻扶患者臀部即可顺利翻身(图7-2-6)。
向患侧翻身主要靠健侧用力,帮助者协助(图7-2-7)。
若平移则先将健足插入患足下方,用健足勾住患足向健侧移动,再用健足和肩支撑臀部将下半身移向健侧,后将头顺移至健侧。
图7-2-5主动连桥式练习图7-2-6患侧翻身
(5)坐起训练将健腿伸于患腿下方,将患腿带至床侧,患者转至侧卧位并以健侧前臂支撑躯干,将头抬至直立位时,用健侧上肢推动支撑使躯干直立,坐于床边(图7-2-8);从患侧坐起,健足推动患足,将小腿移动至床沿外,健手在患侧肩附近撑床坐起(图7-2-9);正确坐姿:
躯干直立(可以用靠垫支持),髋关节屈曲900,上肢托起放置于移动桌上(图7-2-10)。
图7-2-7健侧翻身图7-2-8从健侧坐起
图7-2-9患侧坐起图7-2-10正确坐姿
3.恢复期康复训练
上肢主要采取运动疗法和作业疗法(吃饭、擦桌、穿衣、洗脸、吃饭等)相结合;下肢主要训练步态,辅助针灸、理疗、按摩,促进运动功能恢复,提高生命质量。
(五)注意事项
1.足部盖被不宜过厚,易导致足部循环不良。
2.足底放一枕头,足与小腿垂直,保持功能位,防止足下垂和足内翻。
3.刺激患侧肢体,通过捏,揉,按摩、小关节被动伸曲,治疗时应由轻到重,活动范围由小到大,活动速度先慢后快,手法要求均匀、持久、柔和、力度适中。
4.肢体按摩可促进血液循环及淋巴回流,每次功能训练之前进行,以激发其功能活动。
5.尽量避免在患侧肢体输液,以免影响其肢体活动。
【操作评价标准】
1.总分值:
100分。
2.没有维持正确体位,按零分计。
3.有创新,能提高操作质量,加5分(且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分)。
4.操作评分操作评价标准,见表7-2-1。
表7-2-1肢体瘫痪早期康复训练方法操作考核评价标准
素质要求
形象:
服装、鞋帽整洁、戴口罩、修剪指甲(1分)仪表大方、举止端庄(1分)态度:
微笑服务(1分)语言柔和恰当(1分)态度和蔼可亲(1分)
5
操作前准备
护士
核对病人(1分)、自我介绍(1分)、评估病人(3分)
15
物品
备齐用物(2分)放置妥当(1分)
环境
环境清洁,温度适宜,必要时屏风遮挡(1分)
病人
训练前准备正确(2分)理解目的、愿意合作(2分)有安全感(2分)
操作过程
体位
体位合适(10分)
60
操作过程
体位选择适当,仰卧位、患侧卧位,健侧卧位均正确(10分)
床上训练方法、关节被动运动、上肢主动练习、主动练桥式运动手法正确(10分)
翻身训练(10分)
恢复期训练上肢运动疗法和作业疗法,下肢步态训练正确(10分)
密切血压、呼吸、脉搏的变化(5分)
有异常及时报告医生并配合作出相应处理措施(5分)
操作后
病人神志,血压、呼吸、脉搏情况(5分)。
整理物品(2分)、洗手(1分)记录(2分)
10
提问
10
总分
100
整体评价
A沟通流畅、操作认真规范、病人舒适
A1.0
B沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适
B0.9
C沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适
C0.8
D无沟通、操作不规范、病人不舒适
D0.7
实得分
实得分=总分×整体评价系数
【实训指导】
1.选择合适的体位,床垫不宜太软和太硬,太硬易使关节突出部位发生褥疮,太软易使患者身体下陷,不易变换体位,易发生股关节屈曲挛缩。
足部盖被不宜过厚,易导致足部循环不良。
足底放一枕头,足与小腿垂直,保持功能位,防止足下垂和足内翻。
2.各种操作手法正确,被动运动时间合理。
刺激患侧肢体,通过捏,揉,按摩、小关节被动伸曲,治疗时应由轻到重,活动范围由小到大,活动速度先慢后快,手法要求均匀、持久、柔和、力度适中。
3.肢体按摩可促进血液循环及淋巴回流,每次功能训练之前进行,以激发其功能活动。
4.尽量避免在患侧肢体输液,以免影响其肢体活动。
5.病人应每隔2h~3h翻身一次,侧卧位时多向健侧卧位,防止患侧上肢及肩关节牵拉受压,防止关节挛缩、变形、痉挛。
6.被动运动每日1次~2次。
活动前按摩肢体,促进血液和淋巴液回流,激活其功能。
活动时肢体应放松,活动范围应为正常活动的50%,每次活动时要向患者解释早期康复训练的益处,并与患者进行必要的交流,每次每个关节至少重复活动50次,但以不引起患者劳累为宜。
7.密切观察病人呼吸、脉搏、脸色等异常情况,有异常时立即停止操作,采取相应的处理措施。
8.嘱病人保持平和心态,配合医护人员医疗及护理,避免情绪激动、运动强度过大。
【思考题】
1.为什么侧卧位时尽量选择健侧卧位?
2.肢体瘫痪早期康复训练的禁忌症?
3.肢体瘫痪患者床垫为什么不能太硬或太软?
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