按价值付费理想的医疗支付模式讲课稿.docx

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按价值付费理想的医疗支付模式讲课稿

按价值付费：

理想的医疗支付模式

'治不死的都是回头客”，这一说法也许过于刻薄，但对按量医疗支付的弊端却也一针见血，以服务量为基础的付费实际上是在鼓励医疗消费。

最典型的例子就是所谓的医院“旋转门”现象。

美国社会医保Medicare数据显示平均每5个出院老人中就有1个在30天内又再次入院。

有研究认为75%的重复入院是可以避免的，但按量支付的模式使医院对降低重复入院兴趣乏乏。

我国现行的医疗支付制度是基于医疗服务和产品的使用量来付费的。

这种模式将医疗服务与其他普通行业的物品或服务等同起来。

通俗地说，看病就像加工零部件，单位时间内看的患者越多，患者检查做的越多，药品用的越多，就意味着医生和医院能够获得的经济补偿越高。

患者是否痊愈，是否保持健康，与医生和医院所获得经济补偿高低是无关的。

但是，医疗服务确实有其特殊性，患者因人而异，患者病情不一样，患者体质不一样，治疗的难易程度不一样，所花费的医生的精力、才学和时间也不一样。

批量看病，无论是对于患者的治疗，还是对于医生价值的衡量都有失公平。

某种意义上说来，这样的医疗支付制度，其实是把患者与医者的经济利益对立起来。

这也是医患之间缺乏信任的根本原因。

理想的医疗支付制度是一种能够使医者和患者的利益一致起来的制度：

患者治疗疾病和保持健康的成本越低，医者获得的经济补偿越高，这样医者患者才能够成为利益共同体。

这与现行的“以药养医”,“以械养医”是完全矛盾的。

这样的制度现实中可能实现吗？

美国正在进行的医疗改革中，重点强调的一个方向就是基于医疗服务和产品为患者和社会创造的价值而不是使用量付费。

在美国，目前主要有三类医疗组织是基于这样的理念来运营的：

责任制医疗组织（AccountableCareOrganization，ACO）、一体化医疗服务网络（IntegratedDeliveryNetwork）和直接基础医疗（DirectPrimaryCare）。

责任制医疗组织（ACO）指的是医疗机构自愿与保险公司或者政府相关管理机构签订合作协议，为某些指定的人群提供医疗服务。

在保证其医疗服务达到保险公司/政府相关管理机构预先设定的质量标准的同时，医疗支出低于预先设定的目标。

节约的医疗费用越多，医疗机构可以从保险公司/政府相关管理机构拿到的奖励越多。

ACO的核心是医疗机构与保险公司/政府相关管理机构共担风险也共享收益。

一体化医疗服务网络（IDN）指的是集医疗服务和医疗保险于一体。

会员购买IDN的保险之后，可在IDN所拥有的医院网络内就诊。

就诊时会员通常需要支付少许自付额。

由于IDN主要的收入是会员预先支付的保费，会员越健康，需要的就诊检查等医疗服务越少，IDN的成本反而越低。

可以说IDN的核心是降低会员人均医疗费用，预防和减少疾病的发生，减少不必要的诊治和检查。

由于IDN在医疗费用上控制的比较好，往往IDN的保费可以低于常规商业医疗保险公司的保费。

有竞争力的保费有利于IDN争取更多会员，同时，足够大的规模也有利于借助模效应来降低人均医疗成本，从而形成良性循环。

直接基础医疗组织（DPC）的服务模式是：

患者与DPC签约，按月定额支付会员费用；DPC为会员提供基础医疗服务（内科医生问诊，常规检查等），并且通常确保患者能在24至48小时内进行就诊。

医生与患者是长期并且稳定的关系，有助于医生更了解患者的情况，更有效率的对症治疗，同时也有助于患者逐渐熟悉进而信任医生。

如果经DPC确诊，会员需要复杂的检查或者手术，DPC会将会员转至有合作关系的专科医生或者大型医疗机构处接受进一步治疗。

DPC为会员提供的基础医疗服务在每月的定额会员费之外不收取任何其他费用。

患者转出DPC系统后的治疗费用由会员个人或会员的医疗保险支付。

DPC模式尤其适用于疾病预防与慢性病管理。

按量付费的医疗支付制度容易导致过度医疗，然而基于价值付费的医疗支付制度虽然能够有效减少过度医疗，但也并非完美。

为了减少不合理或不必要的医疗费用，基于价值付费的医疗支付制度往往伴随着更多的对于检查诊治等医疗服务的管控。

比如说，对于一些相对昂贵的检查或者手术，患者需要得到批准后才能获得。

再如，绝大多数情况下，患者必须在所属的医疗机构网络内就诊，加之某些诊疗服务所需要的审批过程，患者往往需要等待一定的时间才能获得他们所需的医疗服务。

这个等待有可能并不短暂。

基于价值付费的医疗支付制度和基于该理念运营的医疗机构免不了也要面对一系列来自患者和医者的疑问。

为了解开这些疑问，就需要建立科学医疗质量管控体系、提高医疗过程中的信息透明度。

以ACO为例，美国联邦医保和医助服务中心（CMS:

CentersforMedicareandMedicaidServices）为ACO制定了多达33项的质量考核指标。

包括：

与患者的沟通质量、对患者的健康教育、戒烟指导、抑郁症预防、体重监控、结肠直肠癌、乳腺癌的预防和早期检查、高血压、高血脂、高血糖的预防和管理等。

这些质量考核标准、所有ACO医疗机构每年在每项指标上的得分以及相应所获的经济奖励均公布于CMS网站上。

这些可以自由查阅的信息构成了患者选择ACO机构的基础。

ACO获得经济奖励的前提是其医疗服务达到保险公司/政府相关管理机构预先设定的质量标准，质量不达标，费用再低也不会获得经济奖励。

针对患者最为担心的不合理的拒绝或拖延诊治，33项质量考核指标的第一第二项指标分别是获得及时的诊疗，预约及信息和医生与病人的沟通质量。

通过质量管控体系，促使ACO与患者有效沟通，减少医疗不足的风险。

由此可以看出，医疗支付制度对于医方和患方利益的影响是巨大的。

医疗支付制度的改革有利于医患关系的改善。

按价值付费，医生的价值得到体现，工作受到患者的尊重，医患关系很自然地就会回归和谐。

西奈山医院实践西奈山医院自2012年就成立了ACO，是最先“吃螃蟹”的一百多家医疗机构之一。

2013年华尔街时报曾对西奈山医院ACO进行了报道，报道中提到了58岁的患者黛尔·詹森女士，其个人经历为ACO模式的可行性提供了人性化的注解。

詹森女士曾为教师，三次心脏病发作导致的后遗症使其在54岁就满足了Medicare针对残障人士的申请条件。

詹森女士患有充血性心衰，冠状动脉疾病和糖尿病，之前的一年曾5次住院、12次急诊，年总医疗费用近4万4千美元。

进入ACO后，在医生、护士、社工的通力合作下，定期复诊、按医嘱服药、对慢病进行有效控制，一年中只入院一次，年费用降到近7千美元。

虽然西奈山医院ACO对其两万多名指定患者普遍提供筛查、复诊提醒等“关照”，但健康管理的措施主要集中在类似詹森女士的“大用户”身上。

研究显示美国医疗费用最高的1%的人口花掉了全美22%的医疗支出。

而典型的“大用户”多患有多种慢病，家庭环境不稳定，存在饮食、交通和居住方面的障碍。

西奈山ACO依赖电子病历系统来筛选“大用户”。

西奈山医院的电子病历在业内颇具声誉，在2012年获得了HIMSS的Davis奖。

根据患者的既往病史和医疗使用记录，电子病历系统自动为每位患者“打分”，预测其重复入院、急诊等的风险。

电子病历系统将詹森女士列为“大用户”候选人，其病历于是被选出进入预防入院关怀小组PACT（PreventableAdmissionsCareTeam）的视野。

PACT小组主要由社工和护士组成。

PACT小组首先对詹森女士进行完整的生理、心理评估，以找出导致重复医疗使用的关键要素。

PACT小组发现詹森女士虽然定期看多位专科医生，却没有连贯的全科医生，于是为詹森女士选择了一名执业护士作为全科医，并增加了一名社工辅助慢病管理。

这个以病人为中心的治疗团队对詹森女士的血压、血糖、饮食和用药情况进行监控。

从詹森女士角度来看，最直接的感受就是，以前看病每次都要重新解释病史、用药等，而如今无论是去看心脏科、心肺或糖尿病专科医生，每个人都对她的近况料如执掌。

曾经困扰詹森女士的消化为题得以解决、新换的药让詹森女士呼吸更顺畅了、增加的抗抑郁药让詹森女士走出萎靡不振，整个人都觉得焕然一新。

虽然西奈山ACO在降低重复入院等方面取得了有目共睹的效果，但第一年并没有实现费用结余，患者不配合是一大难题。

华尔街时报报道中就提到了一个不合作的患者案例。

这位65岁的曼哈顿居民不按时复诊、不接社工护士的电话，依旧时常光顾急诊室和住院部。

患者虽然被指定给ACO，但仍可以选择到其它医疗机构就医。

这一设计是为了防止ACO通过限制使用来控费，但客观上也增加了ACO控费的难度。

西奈山医院对ACO模式的信念并未因此而动摇，与此相反，在过去两年里与BCBS、Aetna等商业保险公司签订合同，将ACO扩展到商业医保人群。

无论是电子病历还是出院后的慢病管理，西奈山为建立ACO投入了上百万的先期投资。

西奈山ACO的首席医务官Farber医生表示，对运营前期投资大于回报的状况有思想准备，认为这是为掌握人口健康管理交学费，追根究底按量支付的体制既不合理也不能长久，所以改变是大势所趋。

也许并非巧合，Farber医生是位老年病专家。

10年前在接受美国公共电视网的采访时就指出以治疗单一疾病为核心缺乏协作的现行医疗体系不能适应受多种慢病困扰的老龄患者的需要，而按量支付的模式更强化了现行医疗体系的弊端。

在质疑、观望中，ACO在全美迅速蔓延。

截至去年4月，Medicare有400多个ACO，覆盖近8百万患者。

商业保险公司也积

关于ACO

责任制医疗组织（ACO:

AccountableCareOrganization）是美国奥巴马医改的核心之一，意在解决如何在确保医疗质量的同时降低医疗费用这个久攻不破的难题。

ACO模式以医疗机构的自愿组织和参与为基础，采取从政府医保Medicare主导的示范项目开始，商业医疗保险自主跟进的渐进式推广。

Humana，UnitedHealth，Aetna等大型商业医疗保险公司均已设立了自己的ACO项目。

但由于商业医疗保险较少披露其ACO业务相关信息，本文讨论的ACO主要为MedicareACO。

具体说来，ACO指不同的医疗机构（包括家庭医生、专科医生、医院等）自愿组织起来成为一个协同合作的整体，与管理机构（不限于医疗保险机构）签订合作协议，为指定的人群提供医疗服务。

在保证医疗服务达到一定质量标准的同时，医疗支出低于预先设定的费用标准。

节约的医疗费用越多，ACO可以拿到的经济奖励越多。

ACO的成立过程中最关键的一点是医疗机构的自愿：

不论是为了共同追求经济奖励，还是出于一致的医疗理念，总之完全和行政命令无关。

或许正是基于这样的自愿原则，对于ACO如何管理其成员机构并没有一定之规，仍是自主决定。

常见的做法有：

1）由成员机构推选出的委员会（Committee）或者董事会（Board）来协调工作和分配奖惩。

以位于纽约市的华裔社区责任制医疗组织（CCACO：

ChineseCommunityAccountableCareOrganization）为例，CCACO成立于2011年2月，其委员会为21名美籍华裔资深医生。

该委员会又进一步推举出一个11人组成的董事会；2）由成员机构组建为合营企业（JointVenture）。

比如位于纽约州农村地区的ChautauquaCountyRegionalAssociationMedicalPartners就是由家庭医生，长期护理机构和社区医院在2012年1月为了成为MedicareACO而组建的合营企业。

要成为MedicareACO，医疗机构需向美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS:

CentersforMedicareandMedicaidServices）递交申请并满足一定的要求：

合同期不得少于3年；指定服务人群不得少于5,000人；按CMS相关规定定期报告医疗服务质量与医疗费用的相关数据等。

MedicareACO的指定服务人群由CMS使用综合考虑多种因素的算法（比如Medicare参保人的住址、曾就诊的医生和医院等）来分配。

某种意义上来说，这种“指定”是单方向的。

CMS要求MedicareACO对指定Medicare参保人群体的最终医疗结果和全程医疗体验负起责任来，但并不限制Medicare参保人的就医范围。

多数Medicare参保人并不知道自己是否属于某个MedicareACO。

当他们需要转诊到专科医生/大型医院处时，虽然他们的家庭医生会优先将他们转诊至同一MedicareACO内的专科医生/大型医院，但他们并不囿于所属MedicareACO。

允许参保人保有自由选择何处就诊的权利是ACO与传统的一体化医疗模式（IntegratedCare）和健康维护组织（HMO：

HealthMaintenanceOrganization）的明显不同之处。

考虑到各医疗机构的发展水平不同，CMS设定了3种不同类型的MedicareACO。

1.共享结余型ACO（MedicareSharedSavingsProgram）：

针对传统的按项目收费制（Fee-for-Service）医疗机构。

2.预付型ACO（AdvancePaymentACOModel）:

作为提供更灵活经济支持（比如预付款）的一种补充，提供给一部分共享结余型ACO，用以支持这些机构在转变为ACO过程中所需的升级改造。

3.先锋型ACO（PioneerACOModel）:

针对已经有协同式诊疗（CoordinatedCare）经验的医疗机构（已不再接受申请）。

2011年，CMS宣布了首批MedicareACO，一共32个，均为PioneerACO。

CMS2015年4月公布的最新数据显示，全美国一共有404个SharedSavingsProgramACO和19个PioneerACO，覆盖792万人。

这几年里虽然陆续有一些已批准的ACO退出，但总体来说ACO仍呈快速增长趋势。