放射科诊断报告书写规范审核制度及流程.docx
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放射科诊断报告书写规范审核制度及流程.docx
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放射科诊断报告书写规范审核制度及流程
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放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程
(X线、CT、MRI)
X线部分
一、胸部X线报告
胸廓:
对称、畸形、骨骼情况。
肺野:
肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门:
正常、增大,有无肿块等。
纵隔:
气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔:
位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。
心脏:
外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置:
后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位。
胸廓:
纵隔与横形态有无异常。
肺部:
重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现.
心脏:
心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片
(1)两肾轮廓、位置、形态与大小。
(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
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(5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影(IVP)
(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。
(2)使用对比剂名称、剂量、浓度。
(3)两肾功能显影情况:
正常、延迟、不显影。
对肾功能差者,造影需延时45’-60’或更长时间摄片观察。
(4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
(5)膀胱充盈情况。
(6)两侧输尿管显示情况。
(7)腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影(RCP)
(l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
(2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。
(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
(1)造影剂名称、浓度、剂量。
(2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小。
病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器的关系。
(3)若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。
(4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
(5)有无其它异常发现。
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四、头颅、五官X线诊断报告
1、头颅平片X线诊断报告
(1)头颅大小与形态。
(2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
(3)颅缝与囱门有无异常。
(4)脑回压迹有无增多、增深。
(5)颅板血管压迹有无异常。
(6)蝶鞍大小、形态。
骨质有无异常。
(7)颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态。
大小、数目如何。
(8)头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告
(l)各组窦腔发育情况。
(2)各窦腔大小、形态、密度有无异常,黏膜有无增厚,有否液平。
(3)鼻腔与眼眶情况。
(4)如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。
3、乳突X线诊断报告
(1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型),气房大小及密度。
(2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
(3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
(4)内外耳道情况。
(5)周围组织骨质结构情况。
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4、眼眶X线诊断报告
(1)眶窝大小与形态。
(2)眶壁骨质结构。
(3)眶内软组织密度有何异常改变。
(4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
(5)周围副鼻窦与颅内情况。
5、下颌骨X线诊断报告
(1)下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述。
(2)牙槽有无病变情况。
(3)软组织情况。
五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤X线诊断报告
(1)骨折或关节脱位部位与名称。
(2)骨折断端移位情况,对位对线情况。
(3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。
(4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变。
2、关节病变X线诊断报告
(1)关节病变发生部位:
干骺端、骨干或关节。
(2)骨与关节骨质结构有无异常:
如有病变应按基本病理变化重点描述。
(3)关节间隙与软组织情况。
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3、四肢长骨病变X线诊断报告
(1)病变发生部位及累及范围。
(2)四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述
(3)软组织变化情况。
(4)如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性破坏)与病变与正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变X线诊断报告
(1)脊柱曲度变化情况。
(2)病椎的部位,数目与基本病理变化情况应重点描述。
(3)椎间隙改变情况。
(4)软组织特别是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片X线诊断报告
1、立位片:
胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔
下有无游离气体。
2、卧位片:
(1)膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及大小。
(2)腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
(3)何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何?
有无肿块或高密度结石影。
(4)脊柱、盆腔、骨骼有无异常。
七、消化道造影X线诊断报告
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1、食道造影诊断报告
(1)胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。
(2)食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻缺损或狭窄。
(3)食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
(4)经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿块,有无受压、移位情况。
(5)胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何。
2、上胃肠造影诊断报告
(1)腹部常规透视情况。
(2)食道有无异常。
(3)胃部:
类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。
(4)胃壁柔软度、移动度、排空程度。
(5)胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常。
(6)十二指肠各部形态,功能变化。
(7)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常。
并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告
(1)腹部常规透视情况。
(2)导管插入顺利与否。
(3)结肠各段充盈显示情况,有无受阻,位置,结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
(4)气钡双重相:
粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变等情况。
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CT与MRI部分
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑:
(1)颅骨骨质情况。
(2)脑沟、脑池情况。
(3)脑回、脑灰质与脑白质情况。
(4)脑室大小、形态,位置与移位情况。
(5)中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶:
(1)眶壁骨质结构:
眶顶、眶底、眶内外骨壁。
(2)眶裂与视神经管。
(3)眼球:
大小、形态与内部结构情况。
(4)视神经情况。
(5)眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
(6)如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。
(7)眶周围鼻窦窦与颅内情况。
3、耳与颈骨:
(1)外耳道情况。
(2)中耳:
包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
(3)内耳:
包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
(4)鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
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(5)颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦:
(1)鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况。
(2)各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
(3)鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
(4)鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报告1、鼻咽部:
(1)鼻咽腔:
腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
(2)咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况。
(3)咽后间隙情况。
(4)咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
(5)鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部:
(1)声门上区:
会厌、杓会厌皱襞,假声带等情况。
(2)声门区:
真声带,喉室腔等结构情况。
(3)声门下区情况。
(4)甲状腺与甲状旁腺情况。
(5)舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
(6)喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部:
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(1)脏器区情况:
甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常.
(2)两侧外侧区情况:
有无占位灶。
(3)颈后区情况:
有无占位肿块情况。
4、涎腺:
(1)腮腺大小。
形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况。
(2)颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况。
有无占位灶。
三、胸部CT或MRI诊断报告
1、气管:
主气管及其各分支情况。
2、肺门:
肺门结构,血管与淋巴管情况。
3、肺野:
肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述。
4、胸膜:
壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔:
大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁:
骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况。
四、心脏CT或MRI诊断报告
1、心肌:
厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房:
大小、形态有无异常情况。
4、心室:
大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
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7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊:
(1)肝脏外形与各叶比例有无关调。
(2)肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。
(3)肝内动静脉(包括门脉)主干与分支情况。
(4)肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
(5)胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。
(6)腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺:
(1)胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
(2)总胆管下端与胰管情况。
(3)胰腺增强前、后密度或信号变化措况。
(4)胰周有无异常情况。
(5)扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。
(6)周围脏器情况。
3、脾脏:
(1)脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。
(2)增强前、后密度或信号变化情况。
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(3)脾门与脾周围结构情况。
4、肾脏与肾上腺:
(1)肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
(2)肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
(3)增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
(4)肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
(5)肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。
六、盆腔CT或MRI诊断报告
1、男性盆腔:
(1)膀胱:
包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
(2)精囊情况。
(3)前列腺情况。
(4)直肠情况。
(5)盆腔各脏器问脂肪间隙情况。
(6)盆腔内其它组织情况。
(7)盆腔骨质结构情况。
2、女性盆腔:
(1)膀胱情况。
(2)子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
(3)宫颈、阴道情况。
(4)直肠情况。
(5)盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
(6)盆腔内其它组织情况。
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(7)盆腔骨质结构情况。
七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告:
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。
关节突、横突、棘突各
部骨质结构,密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况:
有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶,增强前后密度或信号变化情况。
八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告:
1.骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及
或浸润周围结构情况,增强前后密度或信号变化情况。
DSA诊断报告书写规范
DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。
对比剂名称、
浓度及剂量。
注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。
一、心脏大血管DSA诊断报告:
1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。
2、各房室大小、形态有无异常情况。
3、各房室及主、肺动脉及分支(包括瓣膜)的充盈情况,有无异常表现。
二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告:
按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布,形态粗细、走行、位置、结构等情况。
有无异常血供或病理循环情况。
三、脑血管DSA诊断报告
1、颈动脉造影:
(1)颈内动脉颅内段(C1-5)及其分支(眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉)充盈管径粗细、位置与形态情况。
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(2)大脑前动脉及各分支(包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支)充盈管径粗细,位置与形态情况。
(3)大脑中动脉及各分支(包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉)显示充
盈,管径粗细、位置与形态情况。
(4)无异常血管,有无静脉早显成侧支循环。
(5)有无动脉瘤或动静脉畸形。
(6)深部静脉的位直与形态情况。
(7)颈外动脉及各分支情况。
2、椎动脉造影
(1)基底动脉位置、形态与充盈情况。
(2)大脑后动脉及各分支(包括中央小动脉、后脉络膜动脉,额支与枕支)充盈情况,管径粗细、位置与形态。
(3)小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。
(4)小脑后下动脉及各分支(包括蚓支及扁桃体支)充盈情况、位置与形态情况。
(5)有无动脉瘤或其它异常发现。
四、四肢血管DSA诊断报告:
1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。
2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况,各血管分布、形态粗细、走
向、位置、有无病理血管出现等等情况。
报告审核制度
1.医学影像检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关
的诊疗报告,并提交上级医师审核。
核片医师必须由获得主
治医师职称以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.严禁
未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。
2.核片医师对每份摄片必须核对“申请单,片头,报告”三者
的姓名,性别,年龄,检查号,科别,住院号,床号,检查
日期等基本信息是否符合,结合患者临床资料、相关检查资
料及相应影像表现提出合理的意见或相关建议,审查报告
时,要认真仔细,不得遗漏。
3.核片医师对每份摄片必须核对检查名称,部位和方法是
否达到有关申请和经治医师提出的要求(针对性要强)。
认
为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷(亲自联
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每日值班诊断医师负责
当日影像检查书写报告
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系或请书写报告医师执行)↓
4.一般情况影像报告必须两人以上签发,原则上审核医师职
值班医师应该认真阅片,
称、年资高于书写医师,结合审临核床病医史师,可初步根书据写病例疑难程度提交
诊断报告。
上级医师审核,或提交集体阅片会讨论通过。
5.核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的
↓
专业描述用语,以及描述经审与核诊医师断初结步阅论片的后,一致性,特别是影像
规整诊断意见,打印报
学诊断的准确性。
必要时提出加做和/或重做有关的影像学检
告,签名。
查,交书写报告医师落实执行。
尽可能地减少误,漏,过诊
↓
之机率,提高报告的正确性。
6.核片医师还应注意对送摄审核片医中师,临复床审要后,求有以外的阳性症状发
审核医师签字。
现在报告中应有述及,并按诊断重要性的主次顺序写在结论
中以供临床参考。
7.核片医师在同意的和修改后通↓过的报告上签名,字迹要
清楚。
8.急诊报告可由1人发单放独报告签书给发病并人在报告上加盖临床诊断印章,病人必须留下可靠联系方式,工作日有相关上级医师对急诊医学影像检查进行复阅,发现差错应及时与病人或相关科室联系,及时更正报告。
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