342医师掌握本科优势病种临床路径.docx
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342医师掌握本科优势病种临床路径
盐津县中医医院外科医护人员名单
序号
姓名
职务
职称
学历
职业类别
毕业学校
毕业专业
工作年限
1
张昆华
科主任
副主任医师
本科
临床
昆明医学院
临床
31
2
陈洪琴
副主任
主任医师
专科
西学中
云南广播电视大学
临床
15
3
张运川
住院医师
专科
西医
云南医学高等专科学校
临床
6
4
尹廷富
住院医师
专科
中医
云南中医药中等专业
中医
3
5
赵永华
医士
专科
西医
云南广播电视大学
临床
5
2012年盐津县中医医院肠痈(急性化脓性阑尾炎)中医临床路径
一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:
K35.901)。
临床分期为酿脓期的热毒炽盛;
行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:
47.09)。
(二)诊断依据(根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案)
参考《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2-94)(国家中医药管理局1994年发布)。
1、转移性右下腹痛,持续性胀痛,阵发性加剧。
2、可伴发热,恶心呕吐,便秘或腹泻。
3、右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛,腹肌紧张。
腰大肌试验阳性,结肠充气试验阳性,肛门指检,直肠前壁有上方有触痛。
4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。
(三)选择治疗方案的依据。
(根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案)
1、中药内服(±外敷):
明确肠痈患者。
2、行阑尾切除术。
3、鼓励患者术后排气排便。
4、术后72小时内使用抗生素病程必须有症状、体征及生化检查分析。
(四)标准住院日为5–7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。
3.临床分期为热毒炽盛;
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
3.如诊断为穿孔性阑尾炎,不进入本路径。
(六)术前准备2–4小时。
必需的检查项目:
1.实验室检查:
血常规、血型、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查;
2.胸片。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。
(八)手术日为入院第1天。
1.麻醉方式:
气管插管全身麻醉,或基础+椎管内麻醉。
2.手术方式:
阑尾切除术。
(九)术后住院恢复4–6天。
1.根据当时病情而定,可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。
2.术后抗菌药物:
根据病情及术前已用药物,可选择二代头孢类(如头孢呋辛)+甲硝锉或三代头孢类(如头孢噻肟)+甲硝唑,用药时间一般不超过3–5天。
(十)出院标准。
1.一般情况好。
2.切口无红肿、无渗出。
3.进食可,无腹胀,排泄正常。
(十一)变异及原因分析。
视病变程度,如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等,处理及病程则有所变动。
二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为(肠痈)急性化脓性阑尾炎(ICD-10:
K35.901)。
临床分期:
酿脓期的热毒炽盛;行阑尾切除术的患者。
急性化脓性阑尾炎临床路径表单
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
日期
住院第1天
(手术前)
住院第1天
(手术后)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成病历
□完成上级医生查房记录
□完成首次病程记录
□开常规及特殊检查单
□确定手术时间
□与家属谈话,告知治疗计划及手术风险、可能的并发症,签定手术同意书及其他告知事项
□完成手术记录
□完成术后记录
□完成术后医嘱
□切除组织给家属过目(必要时签字)
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□二级护理
□卫生宣教
□禁食
临时医嘱:
□血常规+CRP+血型
□凝血常规
□尿常规
□便常规
□肝肾功能
□胸片
□X线腹立位片(必要时)
□心电图(必要时)
□超声、CT(必要时)
□抗菌药物应用
□胃肠减压(必要时)
□标本送病理
□手术医嘱
长期医嘱:
□一级护理
□生命体征监测
□禁食
□胃肠减压记量色(必要时)
□抗菌药物应用
临时医嘱:
□血常规(必要时)
□术后至次日8AM液体电解质补充量
□切除组织送病理
□腹腔液体培养+药敏(必要时)
主要
护理
工作
□介绍床位医生和医院有关规定
□卫生护理
□生命体征监测
□执行各项医嘱
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□疼痛护理指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
住院日期:
____年____月____日出院日期:
____年____月____日标准住院日:
5–7天
日期
住院第2天
(术后第1天)
住院第3天
(术后第2天)
主
要
诊
疗
工
作
□检查患者的全身情况及肠鸣音的恢复情况
□检查伤口敷料有否渗出物
□了解所有化验报告
□修改医嘱
□完成病程记录
□向上级医生汇报
□了解患者的生命体征
□了解患者各引流管引流量色
□了解患者的进出量
□检查患者的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□检查伤口敷料有否渗出物
□了解所有化验报告
□修改医嘱
□完成病程记录
□向上级医生汇报
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□进流食
□抗菌药物应用
□维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充
临时医嘱:
□补充累计额外丧失量液体及电解质
长期医嘱:
□置普通病房
□半流质饮食
□抗菌药物应用
临时医嘱:
□补充累计丧失量液体及电解质
□开塞露1支通便(必要时)
主要
护理
工作
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□疼痛护理指导
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□疼痛护理指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4天
(术后第3天)
住院第5–7天
(术后第4–6天,出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□了解患者的生命体征
□了解患者的进出量
□检查患者的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□检查伤口换敷料
□了解所有化验报告
□修改医嘱
□中药治疗
□完成病程记录
□完成上级医生查房记录
□检查患者一般情况及肠鸣音恢复情况
□了解患者的进出量
□检查伤口敷料有否渗出物
□了解所有化验报告
□请示上级医生给予出院
□修改医嘱
□中药治疗
□完成出院病程记录
□完成出院小结
□嘱咐家属注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□置普通病房
□半流质
□抗菌药物应用
□维持水、电解质平衡
临时医嘱:
□补充累计丧失量液体及电解质
□开塞露1支通便(必要时)
□伤口换药
长期医嘱:
□二级护理
□半流质或普食
□停输液支持
□停抗菌药物
临时医嘱:
□血常规(必要时)
□腹部超声(必要时)
□今日出院
□带药(必要时)
□拆线或门诊拆线(提前出院时)
主要
护理
工作
□饮食护理
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察记录引流物
□记录二便
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
2012年盐津县中医医院
外科肛漏(肛瘘)中医临床路径
一、肛瘘临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为肛瘘(TCD:
BWG050,ICD10:
K60.3);
行肛瘘切开挂线术(ICD9CM-3:
49.73)。
(二)诊断依据
参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊断(见附件)。
1、疾病诊断
(1)病史:
反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。
(2)局部检查:
视诊可见外口形态、位置和分泌物。
浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。
直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。
(3)辅助检查:
探针检查、肛门直肠镜检查,必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。
2、证候诊断(辨证分型)
(1)湿热下注:
肛周有溃口,经常溢脓,脓质稠厚,色白或黄,局部红、肿、热、痛明显,按之有索状物通向肛内,可伴有纳呆,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。
(2)正虚邪恋:
肛周瘘口经常流脓,脓质稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,时溃时愈,按之较硬,多有索状物通向肛内,可伴有神疲乏力,面色无华,气短懒言,舌淡、苔薄,脉濡。
(3)阴液亏虚:
瘘管外口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,脓水清稀,按之有索状物通向肛内,可伴有潮热盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红少津、少苔或无苔,脉细数无力。
(三)治疗方案的选择
参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治疗(见附件)。
1、诊断明确:
肛瘘。
2、禁忌症:
肛门周围皮肤病;严重的肺结核、梅毒;严重心、脑、肺疾病患者;严重肝、肾疾病或血液病患者;不能配合手术的精神病患者;恶性肿瘤并发的肛瘘。
3、对于有明确禁忌症者,先治疗原发病,可予以对症治疗。
(四)标准住院日≤21天。
(五)进入路径标准
1、第一诊断必须符合ICD10:
K60.3肛瘘疾病编码;
2、无手术禁忌症;
3、当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4、患者同意接受手术。
(六)术前准备1~2天,所必须的检查项目
1、血、尿、粪三大常规;
2、凝血功能检查;
3、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
4、肝肾功能;
5、血糖;
6、电解质检查;
7、心电图;
8、胸部X线片;
9、肝胆脾B超检查。
(七)抗菌药物选择与使用时机
1、按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)应用抗菌药物;
2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物;
3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物;
4、必要时肛瘘分泌物细菌培养+药敏试验。
(八)手术日为入院第3天。
1、麻醉方式:
局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。
2、手术方式:
肛瘘切开挂线术。
3、必要时输血。
4、病理:
术后标本送病理检查。
(九)术后住院恢复≤18天。
1、腰俞穴麻醉或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后,开始进食流食、流食,进而恢复至普食(忌食辛辣刺激、易上火之品)。
2、术后第二天伤口换药,中药熏洗(具体药物见附件);
3、辨证运用中药制剂;
4、术后视伤口情况合理使用抗菌药物;
5、术后3天复查血常规;
(十)出院标准(围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归)
1、患者一般情况良好。
2、伤口生长良好,肛门肿痛流脓症状消失。
(十一)有无变异及原因分析
对临床路径实施过程中,因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例,包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者,均作为变异情况。
肛瘘临床路径表单
患者姓名:
________性别:
_____年龄:
_____科别:
_____床号:
______住院号:
________
住院日期:
______年____月__日 出院日期:
___年__月__日 标准住院日:
7-11天
日期
(入院第1天)
住院第2天
(手术前)
(手术后)
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施各项实验室检查和影像学检查
□三级医师检诊,完成上级医师查房记录
□完成术前评估
□完成术前讨论,确定手术方式
□向家属交待病情和手术事项
□签署“手术知情同意书”
□下达手术医嘱、提交手术通知单
□麻醉医生查看病人,签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结
□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后首次病程记录
□观察术后生命体征及创面渗血情况
□评估疼痛程度
□了解术后首次排尿情况,必要时留置导尿
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肛肠科常规护理
□三级护理
□普食
□对症治疗(必要时)
临时医嘱:
□血、尿、粪三大常规
□凝血功能检查
□感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)
□肝肾功能检查
□血糖
□电解质检查
□心电图
□胸部X线片
□肝胆脾B超检查
长期医嘱:
停所有长嘱
临时医嘱:
□根据已定术式开具术前医嘱
□术前饮食规定
□术区备皮
□术前肠道准备
长期医嘱:
□肛肠科术后常规护理
□二级护理
□流食(腰俞穴麻醉或鞍麻禁食6小时后进流食)
□使用抗菌素
临时医嘱:
□指导术后饮食
□协助安全下床
□告知注意事项
□指导术后首次排尿
护
理
工
作
□按入院流程做入院介绍
□进行入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成各项入院检查的护理操作。
□根据医嘱执行各项术前准备。
□完成常规生命体征的监测。
□交待术前沐浴更衣,取下饰品等各项注意事项。
□术前中医情志疏导、健康教育。
□进行耳压、辨证施膳。
□晨晚间护理、夜间巡视
□完成各项术前准备工作。
□交接病人,检查生命体征及用药情况。
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□晨晚间护理、夜间巡视
变异
记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
□无□有,具体原因:
1.
2.
□无□有,具体原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3天
(术后第1天)
住院第4天
(术后第2天)
住院第5-11天
(术后第3-7天)
诊
疗
工
作
□医师查房及病程记录
□观察术后生命体征
□评估疼痛程度
□医师查房,观察切口情况
□评估疼痛程度
□询问排便情况
□术后换药,每日1~2次
□医师查房,观察切口情况
□观察手术伤口情况
□术后换药,每日1~2次
□术后3天复查血常规
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□二级护理
□半流食
□抗菌素
□相关疾病的治疗(必要时)
临时医嘱:
结合病情处理
中医辨证施治
不同证型、辨证服药:
湿热下注型(萆薢渗湿汤加减)、
正虚邪恋型(托里消毒饮加减)、
阴液亏虚型(青蒿鳖甲汤加减)
或辨证使用中成药
长期医嘱:
□二级护理
□半流食
□续用抗菌素
□相关疾病的治疗(必要时)
临时医嘱:
结合病情处理
中医辨证施治:
续方使用。
特色治疗:
中药熏洗坐浴
长期医嘱:
□三级护理
□普食
□停用抗菌素(必要时可续用)
□相关疾病的治疗(必要时)
临时医嘱:
结合病情处理
中医辨证施治:
续方使用。
特色治疗:
中药熏洗坐浴
护
理
工
作
□观察患者创面及排便情况
□术后康复、健康教育
□术后饮食指导,食具有润畅通便作用的食物
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□术后康复、健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□术后康复、健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
变异
记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
□无□有,具体原因:
1.
2.
□无□有,具体原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第11日
(出院日)
诊
疗
工
作
□确定患者可以出
院
□完成出院记录
□向患者交代出院注意事项及随诊方案
□填写医疗保险相关资料(必要时)
□通知出院处
□开具出院诊断书
□开具出院带药
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□停止所有长嘱
临时医嘱:
□开具出院医嘱
□出院带药
护
理
工
作
□指导患者术后康复
□交待出院后注意事项,进行出院健康宣教
□指导出院带药的煎法服法
□协助办理出院手续
□送病人出院
变异
记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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