临床药师病例讨论结核并痛风.docx
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临床药师病例讨论结核并痛风
病例讨论3
一例继发性肺结核并痛风病例讨论
病史摘要:
患者,男性,74岁,身高162,体重70。
主述:
咳嗽、咳痰1+月,加重伴发热3天。
现病史:
患者1+月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳白色泡沫痰,量少,易咳出,无腥臭味及分层,咳嗽时感心前区及肩背部放射痛,伴四肢乏力,无畏寒、发热,无流涕,无头昏、头痛等不适,遂就诊于“贵州省织金县医院”,完善相关检查,怀疑“结核”可能性大,予患者“乙胺吡嗪利福异烟片8粒”口服抗结核治疗,患者感咳嗽、咳痰稍好转后出院。
患者出院后继续规律服用“乙胺吡嗪利福异烟片8粒”。
3天前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状加重,咳白色泡沫痰,量少,易咳出,咳嗽时感心前区及肩背部放射痛,伴发热,最高体温40℃,伴四肢乏力,无流涕,无头昏、头痛等不适,遂就诊我院急诊,予患者“退烧针”后体温降至正常,并予患者“哌拉西林钠他唑巴坦”(具体剂量不详)抗感染治疗,此后患者反复发热,最高体温39℃,予患者物理降温后稍好转。
今日患者为求系统治疗,遂就诊我院呼吸科病房。
本次患病以来,患者精神、食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重未见明显增减。
既往史:
3年前于当地医院诊断为“高血压”,最高血压175/?
,未规律服用药物。
3年前于当地医院诊断为"痛风",未予诊治。
否认“糖尿病、冠心病”等系统疾病史。
否认“肝炎、伤寒或副伤寒”等传染病史。
术外伤史:
10年前因阑尾炎在当地医院行“阑尾切除术”,术后恢复可。
个人史:
生长于原籍无外地、疫区长期旅居史,无吸烟,偶有饮酒,量少,无毒物、放射性物质及职业粉尘,无性病及冶游史。
家族史:
无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。
家庭成员:
爱人7年前因“脑梗塞”去世;生育史:
2子3女,均体键。
过敏史:
无。
体格检查:
双侧胸廓呼吸动度对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心前区无异常隆起,无震颤,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查:
随机末梢血糖:
5.6;
入院诊断:
1.肺部病变原因:
1)肺结核?
2)肺炎?
3)其他;2.原发性高血压2级高危组3.痛风;
出院诊断:
1.继发型肺结核(浸润性)双肺痰涂(-)初治;2.急性支气管炎;3.原发性高血压2级高危组;4.痛风。
主要治疗药物:
药品名称
剂量
给药途径
给药频率
用药时间
使用天数
细辛脑
24
.
.
2.13-2.17
5
哌拉西林他唑巴坦
0.9%氯化钠注射液
4.5g
100
.
.
2.13-2.17
5
注射用丹参多芬酸盐0.9%氯化钠
0.2g
250
.
.
2.13-2.17
5
泮托拉唑钠
0.9%氯化钠注射液
40
100
.
.
2.13-2.17
5
乙胺吡嗪利福异烟肼
8粒
Po.
.
2.13-2.16
4
葡萄糖(10%)
氯化钾注射液
胰岛素注射液
2507
10单位
.
.
2.13
1
白脉软膏
1.0g
外用(涂擦双膝关节处)
.
2.15-2.18
4
双氯芬酸钠利多卡因注射液
1支
.
.
2.15
1
口服布洛芬混悬液
10
.
2.15
1
异烟肼片
0.3g
Po
.
2.16-2.18
3
利福平胶囊
0.45g
Po.
.
2.16-2.18
3
乙胺吡嗪片
1.25g
Po.
.
2.16-2.17(嘱托)
2
盐酸乙胺丁醇片
0.75g
Po.
.
2.16-2.18
2
入院期间体温变化:
主要辅助检查和治疗过程:
2月13日(入院第1天)
辅助检查:
肾功能9.32↑,118.32μ↑,579.43μ↑;
血细胞分析(五分类)15.80↑,87.80%↑,6.00%↓,13.88↓122.00↓3.61↓33.40%↓;
血沉82↑;
心肌酶全套44.58↑405.92↑;
血脂半套2.53↓,0.63↓3.36↓;
降钙素原无异常。
诊治过程:
患者诉咳嗽,咳少量白色泡沫痰,咳嗽时有上腹部不适,有双上肢麻木及双膝关节疼痛及左足红肿热痛,未诉胸闷、气促、头痛等不适。
查体:
体温:
36.0℃,脉搏:
88次/分,呼吸:
21次/分,血压:
134/78。
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心前区无异常隆起,无震颤,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹丰软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,双下肢轻度水肿。
患者入院咳嗽、咳痰伴发热,白细胞计数、中性粒细胞百分比高,血沉增加,故有感染指征,结合患者入院前已使用哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗,且症状有所缓解,故入院后继续使用哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗;给予细辛脑止咳、化痰;氧疗改善喘息、呼吸困难症状;丹参多酚酸盐改善微循环;
泮托拉唑钠抑酸护胃;乙胺吡嗪利福异烟肼抗结核;非甾体抗炎药双氯芬酸钠缓释胶囊抗炎止痛对症治疗。
2月14日(入院第2天)
辅助检查:
抗肾小球基底膜抗体检测、抗中性粒细胞胞浆抗体检测:
阴性;
类风湿因子测定26.90↑;
免疫球蛋白、单项补体(3、+4)15.50↑,C31.61↑40.42↑;
抗体谱(含抗_)抗核抗体未见异常;结核杆菌抗体检测未见异常;
痰液革兰氏染色+抗酸染色+真菌未找到抗酸杆菌,未找到细菌,找到真菌孢子;
沙门氏菌类抗体/伤寒抗体监测未见异常。
诊治过程:
患者诉咳嗽,咳少量白色泡沫痰,咳嗽时有上腹部不适,有双上肢麻木及双膝关节疼痛及左足红肿热痛。
双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。
患者既往痛风史10+年,近3年时有发作,此次再发双膝关节痛10+天,现左足出现红肿热痛,请肾内科会诊;现患者诉双上肢麻木1+年,故请神经内科会诊;患者咳嗽时有上腹部不适,故请消化内科会诊。
按昨日医嘱治疗。
2月15日(入院第3天)
辅助检查:
胸部示:
1.考虑双肺继发性肺结核(部分陈旧性),较前无明显变化。
2.双侧胸腔积液较前稍吸收;双肺肺气肿并肺大泡同前;右肺中叶钙化灶。
3.主动脉硬化。
4.胸椎退变。
心脏超声检查示:
1.静息状态下,室间隔及左室壁收缩活动未见明显减低。
2.三尖瓣轻度反流。
腺苷脱氨酶、结核杆菌抗体检测、尿液检测、传染病筛查三项、抗环瓜氨酸肽抗体检测、、大便常规未见异常。
诊治过程:
患者咳嗽、咳痰较前稍好转,昨日最高体温39.0℃,今晨体温38.6℃,有双膝关节疼痛及双上肢麻木,精神、饮食、睡眠稍欠佳,大小便如常。
双下肢轻度水肿。
神经内科会诊意见:
诊断:
1.肢体麻木原因;痛风。
处理:
1.积极治疗原发病,控制血压、血糖、血脂,注意观察患者神志、瞳孔变化,注意观察患者肌力情况,抽血完善、梅毒、免疫功能、甲功,若无禁忌:
建议尽快完善头颅、颈椎,注意观察患者病情,必要时急查头颅。
心内科会诊考虑诊断为:
关节痛原因:
痛风性关节炎。
建议:
1.低嘌呤饮食;2.控制感染;3.完善尿常规、双膝关节正侧位片;4.病情若允许,加用碳酸氢钠1.0、双氯酚酸钠25;5.白脉软膏外用;6.改善微循环。
最后治疗方案为白脉软膏活血化瘀,予双氯酚酸钠利多卡因肌注止痛,口服布洛芬解热、镇痛、消炎,其余治疗同长期医嘱。
2月16日(入院第4天)
辅助检查:
尿液、多肿瘤标记物(12T)铁蛋白421.15↑;
痰细菌培养及鉴定:
未见细菌,未检出流感嗜血杆菌。
诊治过程:
患者咳嗽、咳痰较前明显好转,双膝关节疼痛较昨日缓解,昨日下午至今晨体温波动在36.7-37.9℃,未诉其他特殊不适。
双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,双下肢轻度水肿。
双侧膝关节正侧位片示:
1.双侧膝关节退行性变。
2.双膝关节积液。
肺功能检查示:
1.轻度阻塞性肺通气功能障碍2.轻-中度小气道阻塞3.肺外周弹性阻力增加。
支气管舒张试验阴性。
消化内科会诊建议:
1.患者暂无我科情况,咳嗽时左右肋下角痛考虑贵科疾病有关,必要时行上腹部。
主治医师查房后指示:
患者症状较昨日稍缓解,嘱家属密测及记录患者体温变化;嘱患者规律服用抗结核药物:
停用乙胺吡嗪利福平异烟肼,服用异烟肼片、利福平胶囊、乙胺吡嗪片、盐酸乙胺丁醇片,口服布洛芬混悬液镇痛抗炎。
2月17日(入院第5天)
辅助检查:
肝功能+肾功能+电解质2.434↑,总蛋白54.60↓,白蛋白24.90↓,前白蛋白66.10↓,胆碱酯酶2870.24↓,尿酸670.99↑,钾3.17↓。
诊治过程:
患者咳嗽、咳痰、双膝关节疼痛较昨日缓解,昨日下午至今晨体温波动在36.5-38.7℃,未诉畏寒、寒战等特殊不适。
双下肢轻度水肿。
肾内科会诊建议:
1.考虑患者发热与痛风有关;2.双氯芬酸钠利多卡因镇痛抗炎,注意保护胃粘膜,必要时加用糖皮质激素(如贵科无禁忌);3.碱化尿液小苏打1.0;4.低嘌呤饮食;5.监测肾功能、电解质,避免损肾药物;骨科会诊建议:
1.如无特殊用药禁忌,可考虑加用“0.9%氯化钠溶液100注射用帕瑞昔布钠40”或者“依托考昔片0.12g”;2.继续口服痛风性关节炎治疗药物,动态复查血尿酸变化情况;如有必要可请风湿免疫科医师进一步指导痛风治疗用药;3.卧床静养、患肢制动;4.如有不适,我科随诊。
因患者现尿酸高,吡嗪酰胺有导致高尿酸血症副作用,结合患者目前病情,嘱停用吡嗪酰胺。
2月18日(入院第5天)
诊治过程:
患者咳嗽、咳痰、双膝关节疼痛较昨日缓解,昨日下午至今晨体温波动在36.5-38.7℃,未诉畏寒、寒战等特殊不适。
查体:
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心前区无异常隆起,无震颤,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹丰软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,双下肢轻度水肿。
今日出院。
问题:
1.结核病的化疗对象。
2.支气管舒张试验和激发试验的区别。
3.不典型肺结核的诊断应注意哪些?
4.常见的一线抗结核药的不良反应。
5.痛风的临床表现及治疗原则。
问题:
1.结核病的化疗对象。
答:
初治肺结核:
1.未曾用过抗结核化学治疗的肺结核患者;2.首次接受(规则)抗结核药物治疗未能(还未)完成疗程者;3.不规则化疗未满1个月的患者;
复治肺结核:
1.初治失败,痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者;2.完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者;3.肺切除手术后,而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。
2.支气管舒张试验和激发试验的区别。
答:
(1)支气管舒张试验:
①用以测定气道的可逆性,有效的支气管舒张剂可以使发作的气道痉挛改善,肺功能指标好转;②常用的支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴按;③诊断标准:
舒张试验阳性诊断标准:
1较用药前增加12%或以上,且绝对值增加200或以上;较治疗前增加60或增加>20%。
(2)支气管激发试验:
①系用某种刺激,使支气管平滑肌收缩,再用肺功能做治疗,判定支气管狭窄的程度,从而测定气道高反应性()。
其临床主要用于协助哮喘诊断,作为哮喘治疗的参考指标,研究哮喘等疾病的发病机制。
②分为药物试验、运动试验、蒸馏水或高渗盐水激发试验、特异性支气管激发试验等;③常用的肺功能指标为:
、最大呼气流量()、肺总阻力与比气道传导率。
通常将1下降20%,或R值升高至起始阻力2倍时作为判断的临界值。
3.不典型肺结核的诊断应注意哪些?
答:
不典型肺结核可表现为咳嗽、咳痰、发热及咯血等肺部感染性疾病的表现,故对于普通抗感染治疗未见好转,尤其是复查肺部影像学未见明显吸收的肺部感染患者,要警惕存在不典型肺结核的可能。
(2)重视痰菌的检查。
痰找抗酸杆菌检查(简称痰菌检查)是诊断肺结核的最基本手段,由于其阳性率较低,临床上常未能引起足够重视,重复多次的痰菌检查可以提高阳性率。
(3)重视肺部影像学的变化。
肺结核在影像学上的变化复杂多样,可有肺实变、肺不张、结节肿块、纤维条索、空洞及钙化等不同表现,不典型肺结核中多叶、多段性阴影易与炎症混淆,而结节肿块样改变尤其是伴有纵膈淋巴结肿大者又与肿瘤相似,空洞性病变则需与肺脓肿相鉴别。
(4)重视支气管镜及经皮肺穿刺等检查。
对于有些不典型肺结核患者,尤其是支气管结核以及表现为肺不张的患者,支气管镜检查尤为重要,不仅可以直接观察支气管管腔的情况,又可作腔内的毛刷及灌洗,提高肺结核的确诊率。
4.常见的一线抗结核药的不良反应。
答:
(1)异烟肼:
发生率较多者有步态不稳或麻木针刺感、烧灼感或手指疼痛(周围神经炎);深色尿、眼或皮肤黄染(肝毒性,35岁以上患者肝毒性发生率增高);食欲不佳、异常乏力或软弱、恶心或呕吐(肝毒性的前驱症状)。
发生率极少者有视力模糊或视力减退,合并或不合并眼痛(视神经炎);发热、皮疹、血细胞减少及男性乳房发育等。
本品偶可因神经毒性引起的抽搐。
(2)利福平:
1.消化道反应最为多见,厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等胃肠道反应,发生率为1.7%~4.0%,但均能耐受。
2.肝毒性,发生率约1%。
在疗程最初数周内,少数患者可出现血清氨基转移酶升高、肝肿大和黄疸,大多为无症状的血清氨基转移酶一过性升高,在疗程中可自行恢复,老年人、酗酒者、营养不良、原有肝病或其他因素造成肝功能异常者较易发生。
3.变态反应大剂量间歇疗法后偶可出现流感样症候群,表现为畏寒、寒战、发热、不适、呼吸困难、头昏、嗜睡及肌肉疼痛等,发生频率与剂量大小及间歇时间有明显关系。
偶可发生急性溶血或肾功能衰竭,目前认为其产生机制属过敏反应。
4.大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色。
偶见白细胞减少、凝血酶原时间缩短、头痛、眩晕、视力障碍等。
(3)吡嗪酰胺:
发生率较高者:
关节痛(由于高尿酸血症引起,常轻度,有自限性);发生率较少者:
食欲减退、发热、乏力或软弱、眼或皮肤黄染(肝毒性),畏寒。
(4)乙胺丁醇:
1.发生率较多者为视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小(视神经炎每日按体重剂量25以上时易发生)。
视力变化可为单侧或双侧。
2.发生率较少者为畏寒、关节肿痛(尤其大趾、髁、膝关节)、病变关节表面皮肤发热拉紧感(急性痛风、高尿酸血症)。
3.发生率极少者为皮疹、发热、关节痛等过敏反应;或麻木,针刺感、烧灼痛或手足软弱无力(周围神经炎)。
5.痛风的临床表现及治疗原则。
答:
痛风是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎,其临床表现为:
1.症状:
⑴突发关节红肿、疼痛剧烈,累及肢体远端单关节、特别是第一跖趾关节多见,常于24小时左右达到高峰,数天至数周内自行缓解;⑵早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状;⑶饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因;⑷上述症状可反复发作,间歇期无明显症状;⑸皮下可出现痛风石结节;⑹随病程迁延,受累关节可持续肿痛,活动受限;⑺可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状;2.体征:
⑴急性单关节炎表现,受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热,触痛明显;⑵部分患者体温升高;⑶间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等;⑷耳廓、关节周围偏心性结节,破溃时有白色粉末状或糊状物溢出,经久不愈;⑸慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折;⑹可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。
治疗原则:
原发性痛风缺乏病因治疗,因此不能根治。
治疗痛风的目的是:
①迅速控制痛风性关节炎的急性发作;②预防急性关节炎复发;③纠正高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害;④手术剔除痛风石,对毁损关节进行矫形手术,以提高生活质量。
1.一般治疗
⑴饮食控制:
应采用低热能膳食,避免高嘌呤食物,保持理想体重。
⑵避免诱因:
避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张,穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物,如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。
⑶防治伴发疾病:
需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。
2.急性痛风性关节炎的治疗:
卧床休息、抬高患肢,避免负重。
暂缓使用降尿酸药物,以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性痛风。
⑴秋水仙碱():
可抑制炎性细胞趋化,对制止炎症、止痛有特效。
应及早使用,大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解,口服给药0.5或12h,直至下列出现3个停药指标之一:
①疼痛、炎症明显缓解;②出现恶心呕吐、腹泻等;③24小时总量达6。
⑵非甾类抗炎药():
通常开始使用足量,症状缓解后减量。
最常见的副作用是胃肠道症状,也可能加重肾功能不全,影响血小板功能等。
活动性消化道溃疡者禁用。
⑶糖皮质激素:
通常用于秋水仙碱和非甾类抗炎药无效或不能耐受者。
3.间歇期和慢性期的治疗:
旨在控制血尿酸在正常水平。
降尿酸药物分为两类,一类是促尿酸排泄药,另一类是抑制尿酸生成药,二者均有肯定的疗效。
为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎,应从小剂量开始,逐渐加至治疗量,生效后改为维持量,长期服用,使血尿酸维持在5.5以下。
此外为防止急性发作,也可在开始使用降尿酸药物的同时,预防性服用秋水仙碱,或使用非甾类抗炎药。
单用一类药物效果不好、血尿酸>9.0、痛风石大量形成者可两类降尿酸药物合用。
⑴促尿酸排泄药:
抑制近端肾小管对尿酸的重吸收,以利尿酸排泄。
由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型,因此,适用于肾功能正常或轻度异常(内生肌酐清除率<30时无效)、无尿路结石及尿酸盐肾病患者可选用下列排尿酸药,但用药期间服用碱性药物,使尿保持在6.5左右,并嘱大量饮水,增加尿量。
若尿液过碱,可形成钙质结石。
⑵抑制尿酸生成药:
抑制黄嘌呤氧化酶,阻断黄嘌呤转化为尿酸,减少尿酸生成。
用于尿酸产生过多型的高尿酸血症,或不宜使用促尿酸排泄药者,也可用于继发性痛风。
目前这类药物只有别嘌醇一种。
4.肾脏病变的治疗:
对于痛风性肾病,在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等,可选择螺内酯(安体舒通)等。
碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺兼有利尿和碱化尿液作用,亦可选用。
降压可用血管紧张素转化酶抑制剂,避免使用减少肾脏血流量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂;其他治疗同各种原因引起的慢性肾损害。
对于尿酸性尿路结石,大部分可溶解、自行排出,体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。
对于急性尿酸性肾病,除使用别嘌醇积极降低血尿酸外,应按急性肾功能衰竭进行处理。
对于慢性肾功能不全可行透析治疗,必要时可作肾移植。
5.无症状高尿酸血症的治疗:
对于血尿酸水平在535μ(9.0)以下,无痛风家族史者一般无需用药治疗,但应控制饮食,避免诱因,并密切随访。
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