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常见的护理诊断和措施
罕见的护理诊断及护理措施有哪些?
之袁州冬雪创作
1、营养失调:
低于机体需要量
【护理措施】
1、监测并记录病人的进食量
2、按医嘱使用可以增加病人食欲的药物
3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划
4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲
5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供杰出的就餐环境
2、体液缺乏
【护理措施】
1、评价病人体液缺乏的原因和达到液体摄入量的方法.
2、记录出入量
3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白.
4、紧密亲密观察患者病情,思索是否吐逆、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失.
3、便秘
【护理措施】
1、多吃含纤维素丰富的食物及水果
2、鼓励天天至少喝1500~2000ml的液体(水、汤、饮料).
3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便.
5、要强调防止排便时用力,以预防生命体征发生变更、头晕或出血.
6、病人排便期间,提供平安而隐蔽的环境,并防止干扰.
7、交待可以会引起便秘的药物.
8、指导病人停止腹部推拿辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态.
9、向病人诠释长期使用缓泻剂的后果.
10、记录大便的次数和颜色、形状.对儿童、孕妇、老年人,根据分歧的原因制定相应的措施.
4、腹泻
【护理措施】
1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素.
2、根据致病因素采纳相应措施,减少腹泻.
3、观察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感.
4、评估病人脱水体征.
5、注意消毒隔离,防止交叉感染.
6、提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠的饮食.
7、按医嘱给病人用有关药物.
8、按医嘱给病人补足液体和热量.
9、告诉病人有可以导致腹泻的药物.
10、指导病人杰出卫生生活习惯.
5、尿失禁
【护理措施】
1、评估尿失禁的原因
2、促进排尿:
确保排便时舒适而不受干扰.
3、坚持会阴部皮肤清洁干燥
4、评估病人参与膀胱功能再训练计划的潜力(认识、参与的意愿、改变行为的意愿).
5、需要时,遵医嘱给予导尿.
6、心理护理:
向病人诠释尿失禁可以治愈或是可以节制,增强患者战胜疾病信心.
6、睡眠型态紊乱
【护理措施】
1、安插有助于睡眠/休息的环境,如:
(1)坚持周围环境安好,防止大声喧哗.
(2)关闭门窗,拉上窗帘.
(3)病室内温度、湿度适宜,被子厚度适宜.
(4)关上灯,尽可以不开床头灯,可使用壁灯.
2、建立与以前相近似的比较规律的活动和休息时间表:
(1)在病情允许的情况下,适当增加白日的身体活动量.
(2)尽可以减少白日的睡眠次数和时间.
3、减少对病人睡眠的干扰:
(1)在病人休息时间减少不需要的护理活动.
(2)如果小便干扰,让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿.
4、和病人制定白日活动时间表.
5、提供促进睡眠的措施,如:
(1)减少睡前的活动量.
(2)睡前喝一杯热牛奶,防止喝咖啡、浓茶和酒.
(3)热水泡脚、洗热水澡,背部推拿.
(4)缓解疼痛,给予舒适的体位.
(5)听轻音乐,给予娱乐性的读物.
(6)指导病人使用放松技术,如:
缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等.
(7)起居有规律.
6、思索病人晚间的需要活动,如:
把便器放在病人床头.
7、遵医嘱给安定并评价效果.
8、对焦炙的病人:
(1)增加病人与工作人员的相互信任.
(2)陪同病人,向其诠释病情、治疗、检查方面的情况,使其放心.
(3)防止与也处于焦炙状况的病人接触.
(4)确定病人是否需要镇定催眠药.
7、有废用综合征的危险
【护理措施】
1、帮忙交换身体姿势,常常从一侧翻向另外一侧.
2、鼓励做深呼吸和节制咳嗽的操练.
3、维持惯例的排便型态.
4、预防压疮:
5、停止关节活动锻炼(次数依个体情况而定).
8、躯体移动障碍
【护理措施】
1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼.
(1)对患肢实施主动的全关节活动的锻炼.
(2)从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐停止.
2、讲解活动的重要性.
3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动,并协助患侧主动活动.
4、卧床期间协助病人生活护理.
5、鼓励适当使用辅助器材.
6、勤翻身,坚持皮肤完整,预防坠积性肺炎.
7、预防便秘
9、意识障碍
1、建立并坚持呼吸道通常,取侧卧位并头偏向一侧,及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰.
2、定时检测生命体征,按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射,动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度,懂得意识情况,发生变更当即通知医生,按要求记好特别护理记录.
3、适当的肢体活动,定时给予肢体主动活动与推拿,坚持肢体功能位.
4、维持水电解质的平衡,给予营养支持,计录出入量,不克不及经口进食患者需要时给予鼻饲
5、维持正常分泌,注意观察病人的尿量及排便情况,需要时遵医嘱给予药物治疗.坚持会阴部清洁,逐日会阴冲洗.
6、降低颅内压:
无忌讳抬高床头,遵医嘱给予脱水剂
7、平安护理,躁动患者应加以床挡或约束带约束
10、护理知识缺乏
【护理措施】
1、评估患者缺乏哪方面知识,给予诠释或指导.
2、做好入院宣教及疾病相关知识指导
3、使用各种方法提供信息,如:
诠释、讨论、示教、图片、书面资料、录相.讲述的内容要深入浅出,从熟悉、详细的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡.
4、记录学习的前进情况,对学习效果给予必定和鼓励.
11、语言沟通障碍
【护理措施】
1、和病人建立非语言的沟通信息.
(1)操纵纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声.
(2)使用带图或文字的小卡片表达常常使用的短语.
(3)鼓励病人操纵姿势和手势指出想要的东西.
2、把信号灯放在病人手边.
3、鼓励病人说话,病人停止测验测验和获得成功时给予表扬.
4、当病人有兴趣试沟通要耐烦听.
5、逐日停止非语言沟通训练.
6、与病人交流时,使用简洁语句,语速放慢,重复关键词.
7、训练语言表达才能,从简单的字开端,循序渐进.
8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸.
9、鼓励熟悉病人状况的家属陪同,可以与医护人员有效的沟通.
10、用语言表达病人对不克不及沟通的失望感,并诠释护士和病人双方都需要有耐烦.
11、把一些沟通技巧教给其密友,以改善交流和沟通.
12、操纵能促进听力和懂得的因素,如面临面,减少布景噪音,操纵接触或手势协助交流.
12、自理缺陷
【护理措施】
1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理.
2、将病人常常使用的物品放在易拿取的地方.
3、将呼叫器放在病人手边,听到铃响当即给予答复.
4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划,协助病人停止力所能及的自理活动.
5、做好患者心理护理,增强患者战胜疾病信心
13、焦炙/惊骇
【护理措施】
1、评估焦炙程度及原因.
2、帮忙病人认识焦炙,学习或处理问题,做好心理护理.
3、转移患者注意力,减轻焦炙的措施(如:
听音乐、放松训练、推拿)
14、有感染的危险
【护理措施】
1、确定潜在感染的部位.
2、监测病人受感染的症状、体征.
3、监测病人化验成果.
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征.
5、帮忙病人/家属找出会增加感染危险的因素.
6、帮忙病人/家属确定需要改变的生活方式和计划.
7、指导并监督搞好个人卫生;对病人停止呵护性隔离的各项措施;加强各种管道护理,仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期,坚持管道通畅,观察引流液的性质.
8、各种操纵严格执行无菌技术,防止交叉感染.
9、给病人供给足够的营养、水分和维生素.
10、根据病情指导病人做适当的活动,坚持正确体位.
11、观察病人生命体征及有无感染的临床表示(如发烧、尿液混浊、脓性分泌物等)
15、清理呼吸道无效
【护理措施】
1、坚持室内空气新鲜,逐日通风2次,每次15~20分钟,并注意保暖.
2、坚持室温在18~22℃,湿度在50%~60%.
3、常常检查并协助病人摆好舒适的体位.
4、如果有痰鸣音,帮忙病人咳嗽.
5、排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内.
6、向病人讲解排痰的意义,指导他有效的排痰技巧:
7、如果咳嗽无效,需要时备吸引器吸痰
8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液干燥.
9、遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物副作用.
10、做口腔护理
11、坚持呼吸道通畅,如果分泌物不克不及被清除,预测病人是否需要气管插管.
16、有皮肤完整性受损的危险
【护理措施】
1、评估病人皮肤状况.
2、维持足够的体液摄入以坚持体内充分的水分.
3、制定翻身表,至少2小时翻身拍背.
4、病情允许,鼓励下床活动.
5、防止部分长期受压,翻身防止托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤.
6、防止部分刺激,坚持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑.
7、使用压力缓解工具:
质量好的泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等.
17、体温升高
【护理措施】
1、监测病人体温变更,查找引起患者体温升高原因.
2、体温>37.5℃以上,即采纳降温措施,物理降温:
温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯,遵医嘱用药.
3、降温30分钟后复测体温并记录.
4、鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补偿机体消耗的热量和水分.
18、疼痛
【护理措施】
1、评估疼痛性质、部位、持续时间等.
2、向病人诠释引起疼痛的原因,指导病人防止疼痛的诱发因素.
3、紧密亲密观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变更,并记录.
4、指导病人采取放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松.缺氧.
5、遵医嘱给予镇痛处理.
19、吞咽障碍
【护理措施】
1、观察病情变更,懂得吞咽坚苦的原因,实施对症护理,告诉患者注意事项,并做好诠释工作,配合医生做出正确断定
2、根据病情鼓励患者进流质或半流质,但应少食多餐,防止粗糙,过冷、过热和有刺激的食物,
3、根据医嘱静脉补偿调价营养
4、心理护理,心理上给予抚慰,耐烦地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程,帮忙患者懂得病情,正确指导进食的方法及应配合的体位,消除病人惊骇心理,使病人积极地进食,配合治疗,以期改善吞咽坚苦的症状.
5、加强基础护理:
口腔护理
20、有误吸的危险
【护理措施】
1、 评估患者是否存在误吸的危险
2、 体位:
无忌讳症抬高床头,昏迷患者取头偏向一侧
3、 尽可以选用小管径鼻饲管,有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅,鼻饲时应节制鼻饲的量,缓慢输注
4、 减少胃内容物的潴留,促进胃排空,
5、 及时清理口腔及呼吸道分泌物
21、有受伤的危险
【护理措施】
1、创造平安安好环境,床头警示标牌,予床栏呵护
2、患者活动时有人陪同
3、严格交交班、按时巡视病房
22、潜在并发症有加重出血的危险,与血小板减低有关
【护理措施】
(1)病情观察:
注意观察病人出血发生的部位、发展,及时发现新的出血、重症出血.连系相关辅助检查成果,做出正确断定,防止自发性出血(颅内),高热可增加病人出血的危险.
(2)一般护理:
①减少活动.血小板﹤20×109/L,须相对卧床休息.
②协助做好各种生活护理,勤剪指甲等.
③各项护理操纵轻柔.减少注射次数,防止用力拍打,止血带过紧和时间过长,拔针后适当延长按压时间.
④皮下注射及采血后部分按压时间要长,有硬结、淤血可用喜疗妥部分涂敷逐日2-3次.
⑤防止鼻出血,室内空气湿润,防止用手捂鼻.少量出血时可用1%肾腺填塞,并部分冷敷.
⑥防止口腔、牙龈出血,忌剔牙,食煎炸、带刺质硬食物.
⑦颅内出血的预防:
病人突然出现头痛、视力恍惚、呼吸急促,提示有颅内出血,预防性输注血小板,一旦发生,及时与医生接洽,并做好相关急救工作.
⑧给予患者流质或者半流质饮食,坚持患者大便通畅,防止大便干结引起出血不止,需要时给予开塞露灌肠.
23、潜在并发症有窒息的危险,与咯血有关
【护理措施】
(1)心理抚慰
(2)安好休息宜卧床休息,坚持安好.
(3)药物应用
1止血药物:
咯血量较大者常常使用脑垂体后叶素5~10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注,或继续用脑垂体后叶素10~0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注.该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用,因此冠心病、高血压及妊娠者禁用.注意观察用药不良反应.
2镇静剂:
对烦躁不安者常常使用镇静剂,如地西泮5~10mg肌注.,禁用吗啡、派替定,以免抑制呼吸.
3镇咳剂:
大咯血伴激烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射,大哥体弱、肺功能不全者慎用.
(4)饮食大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食,防止饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料.多饮水及多食富含纤维素食物,以坚持大便通畅.
(5)窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气,否则易诱发喉头痉挛,出血引流不畅形成血块,造成呼吸道阻塞.应尽可以将血轻轻咯出,以防窒息.准备好抢救用品.紧密亲密观察病情变更,注意有无窒息先兆.一旦出现窒息,当即置病人于头低足高位,轻拍背部以利血块排出;或迅速用负压机械吸引,以清除呼吸道内积血,需要时当即行气管插管或气管镜直视下吸取血块.气道通畅后,若病人自主呼吸未恢复,应行人工呼吸,给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂.同时仍需紧密亲密观察病情变更,警觉再窒息的可以.
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