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病历分析题库
化脓性脑膜炎
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[病例摘要]
男性,4个月,反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14×109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。
病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。
既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。
查体:
T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8?
0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-)
化验:
血Hb:
112g/L,WBC:
29.6×109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,plt:
150×109/L,大便常规(-),腰穿:
滴速62滴/分,血性微混浊,常规:
细胞总数:
5760×106/L,白细胞数:
360×106/L,多形核:
86%,生化:
糖:
2.5 mmol/L,蛋白:
1.3g/L,氯化物:
110mmol/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分
(二)诊断依据
1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。
2.查体:
精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+)
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血WBC数和中性比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎2分
2.结核性脑膜炎1分
3.新型隐球菌性脑膜炎1分
4.Mollaret脑膜炎1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验1分
2.血培养、PPD、血生化1分
3.X线胸片1分
4.脑CT注意硬膜下积脓1分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染:
合理选用抗生素1分
2.糖皮质激素1分
3.对症治疗:
降低颅内压,控制高热等
支气管肺炎 心力衰竭
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[病例摘要]
男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。
发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。
有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。
既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体:
T37.2℃,P186次/分,R70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。
皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)
化验:
血常规:
Hb91g/L,RBC:
4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%,淋巴35%,plt135×109/L。
尿粪常规正常
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断支气管肺炎:
心力衰竭
(二)诊断依据
1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现
2.查体:
口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:
呼吸增快>60次/分,心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿
3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肺炎
2.葡萄球菌肺炎
3.支原体肺炎
三、进一步检查(4分)
1.查病原体(细菌培养和血清抗体)
2.血气分析、X线胸片
3.肝肾功能、血电解质
4.心电图、超声心动图
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗:
抗生素
2.心衰治疗:
强心、利尿、扩血管剂
3.对症治疗:
吸氧、祛痰、解痉平喘
4.糖皮质激素的应用:
主要是平喘解痉
婴儿腹泻 重度脱水
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[病例摘要]
男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天
患儿3天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。
发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。
既往常有夜惊。
个人史:
第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。
查体:
T38.3℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm。
急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1?
1cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。
眼窝明显凹陷,哭无泪。
肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。
化验:
血Hb:
110g/L,WBC:
8.6×109/L,plt:
250×109/L,大便常规偶见WBC。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.婴儿腹泻:
小儿肠炎,轮状病毒感染
2.重度等张性脱水
3.代谢性酸中毒,中-重度?
4.佝偻病活动期
(二)诊断依据
1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点
2.有明显脱水表现:
少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花
3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红
4.佝偻病:
方颅,1岁的前囱1×1cm,肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史
二、鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻
2.细菌性痢疾
3.坏死性肠炎
4.肠套叠
三、进一步检查(4分)
1.血电解质和CO2-CP
2.大便找病原体(必要时)
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗
2.液体疗法:
累积损失补充,继续及维持补充
3.佝偻病的治疗:
给维生素D
中毒型细菌性痢疾
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[病例摘要]
女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查WBC19.3?
109/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便,量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物。
查大便常规,见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。
入院前2小时突然惊厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U,5%碳酸氢钠40ml,转入院。
入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未见排尿。
发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。
查体:
T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg。
急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。
口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀。
心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。
膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+).
化验:
血Hb:
109g/L,WBC:
23.4×109/L,中性杆状8%,中性分叶70 %,淋巴22%,plt:
110×109/L,便常规:
黄色粘液便,WBC:
30-40/高倍,RBC:
3-8/高倍
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断中毒型细菌性痢疾(混合型)
(二)诊断依据
1.起病急,高热,起病20小时才出现腹泻、脓血便
2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引出,双巴氏征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低(休克型表现)
3.大便常规WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移
二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎
2.其他腹泻:
小儿肠炎,阿米巴痢疾,肠套叠
3.高热惊厥
三、进一步检查(4分)
1.血生化:
电解质、CO2-CP、Ca2+
2.大便培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗:
抗生素
2.抗休克治疗:
液疗,血管活性药物,强心药
3.降颅压治疗,甘露醇
4.糖皮质激素应用
5.对症治疗:
降温,吸氧,保持呼吸道通畅等
右肱骨髁上骨折
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[病例摘要]
女性,6岁。
两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。
诉右肘部痛,不敢活动右上肢。
遂来急诊就医
急诊室检查:
尚能合作。
右肘向后突出处于半屈曲位。
肘部肿胀,有皮下瘀斑。
局部压痛明显,有轴心挤压痛。
肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。
右挠动脉搏动稍弱。
右手感觉运动正常。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断右肱骨髁上骨折(伸直型)
(二)诊断依据
1.好发年龄(10岁以下)
2.典型受伤机制
3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端
4.肘后三角关系正常
二、鉴别诊断(5分)
肘关节后脱位
三、进一步检查(4分)
右肘侧位X线片。
明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况
四、治疗原则(3分)
手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周
急性黄疸型肝炎
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男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、
食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。
1周前皮肤出现
黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。
既往体健,无肝炎
和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。
查体:
T37.5℃,P80次/分,R20次/分,Bp120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅
表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击
痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。
化验:
血Hb126g/L,WBC5.2?
109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?
109/L,网织红
细胞1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+),尿胆原(+),大便颜色加深,隐血(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
黄疸原因待查:
急性黄疸型肝炎可能性大4分
(二)诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸
2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛
3.验尿:
胆红素及尿胆原均阳性1分
二、鉴别诊断(5分)
1.鉴别黄疸型肝炎的类型
2.溶血性黄疸
3.肝外阻塞性黄疸
三、进一步检查(4分)
1.肝功能(包括血胆红素)
2.肝炎病毒学指标
3.腹部B超
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗:
休息、多种维生素、严禁饮酒等
2.抗病毒治疗:
包括干扰素、拉咪夫定等
3.护肝药物
4.中医药
流行性脑脊髓膜炎
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男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射
性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。
既往体健,无胃病和结核病史,
无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。
查体:
T39.1℃,P110次/分,R22次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,
皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,
两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下
肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)
化验:
血Hb124g/L,WBC14.4?
109/L,N84%,L16%,plt210?
109/L,尿常规(-),大
便常规(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大
(二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日),当地有本病发生(学校有类似病人)
2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎
2.结核性脑膜炎
3.病毒性脑膜炎
三、进一步检查(4分)
1.腰穿:
测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)
2.血培养或皮肤瘀点涂片
3.胸片除外肺炎和结核
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗:
尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素
2.对症治疗:
(1)甘露醇降颅压
(2)物理降温或用退热药
脾破裂
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男性,17岁,左季肋部外伤后10小时,口渴,心悸,烦燥2小时
患者今日晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。
下午起床活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。
查体:
T37.6℃,P110次/分,Bp90/60mmHg。
神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-),左季肋部皮下瘀斑,压痛。
腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。
化验:
Hb82g/L,WBC90×109/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.脾破裂,腹腔内出血
2.肋骨骨折
(二)诊断依据
1.左季肋部外伤史
2.胸片证实肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹,伴有失血症状
4.腹腔内出血之体征
二、鉴别诊断(5分)
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤
2.其他腹腔脏器损伤:
肝、小肠
3.血胸
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超:
肝脾及血肿块
2.腹部平片:
有无膈下游离气体
3.胸片:
肋骨,胸腔积液
4.腹腔穿刺
四、治疗原则(3分)
1.严密观察病情,复查Hb、P、BP必要时输血
2.开腹探查:
脾切除
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术
急性肾小球肾炎(链球菌感染后)
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[病例摘要]
男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周
3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。
近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。
于外院查尿蛋白(++),RBC、WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。
发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。
既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。
查体:
T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。
化验:
血Hb140g/L,WBC:
7.7×109/L,plt:
210×109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC:
20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN:
8.5mmol/L,Scr:
140umol/L。
血IgG、IgM、IgA正常,C3:
0.5g/L,ASO:
800IU/L,乙肝两对半(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分
(二)诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低
3.链球菌感染史和ASO高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎
2.膜增殖肾小球肾炎
3.IgA肾病
4.急进性肾小球肾炎
5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超双肾大小
2.ANA谱
3.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗:
卧床休息,低盐饮食等
2.抗感染治疗、对症治疗:
利尿消肿,降压等系统性红斑狼疮
3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗
系统性红斑狼疮
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[病例摘要]
女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色黄半月,加重1周。
半月前突然头晕、乏力,尿色深黄,进食减少,化验肝功能正常,体温37.8℃,不咳嗽,嗓子不痛,1周来加重,胸透未见异常,化验Hb85g/L,网织红细胞7%。
睡眠、大便正常,体重无明显变化。
既往半年多来有关节疼痛,有时口腔溃疡,无光过敏,月经正常
查体:
T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,咽不红,颊粘膜有一溃疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,无红肿,下肢不肿。
化验:
H82g/L,RBC2.70×1012/L,网织红细胞7.5%,WBC3.8×109/L,分类:
中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,plt124×109/L,尿蛋白(+),RBC3-8/高倍,尿胆红素(-),尿胆原阳性,尿隐血(-),尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,继发性)
2.系统性红斑狼疮(SLE)?
(二)诊断依据
1.病史有贫血症状,尿色深黄;体检巩膜可疑黄染,脾大;化验Hb降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性
2.SLE的依据①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡;②查体:
低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大;③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;④肾脏病变
二、鉴别诊断(5分)
1.原发性免疫性溶血性贫血
2.药物性及其他免疫性溶血性贫血
3.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查
2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查
3.ANA谱及其他免疫抗体检查
4.血清免疫球蛋白,补体C3、C4检查
5.肝肾功能、腹部B超
四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素
2.其他免疫抑制剂
3.对症治疗
肠管破裂
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[病例摘要]
女性,22岁,12小时前被木块击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。
患者因车祸被木块击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后腹部又开始疼痛,持续压痛,伴有腹胀,且逐渐加重,来院就诊
查体:
T37.6℃,P82次/分,BP120/80mmHg。
神清合作,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱,脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱,听不清。
化验:
Hb120g/L,WBC11×109/L腹部平片,膈下未见明显游离气体。
B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断腹部闭合性损伤:
肠管破裂(小肠破裂可能性大)
(二)诊断依据
1.腹中部直接受力外伤史
2.腹痛,腹胀逐渐加重
3.有腹膜刺激体征
4.穿刺液不除外肠液
二、鉴别诊断(5分)
1.其他空腔脏器破裂
2.单纯腹壁
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