附加险投保单.docx
- 文档编号:11291610
- 上传时间:2023-02-26
- 格式:DOCX
- 页数:6
- 大小:15.38KB
附加险投保单.docx
《附加险投保单.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《附加险投保单.docx(6页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
附加险投保单
编号:
附加险投保单
甲 方:
乙 方:
签订日期:
年 月 日
合同签订注意事项
一、甲乙双方应保证向对方提供的与履行合同有关的各项信息真实、有效。
二、甲乙双方签订本合同书时,凡需要双方协商约定的内容,经双方协商一致后填写在相应的空格内。
三、签订本合同书时,甲方应加盖公章;法定代表人或主要负责人应本人签字或盖章;乙方应加盖公章;法定代表人或主要负责人应本人签字或盖章。
四、甲乙双方约定的其他内容,合同的变更等内容在本合同内填写不下时,可另附纸。
五、本合同应使钢笔或签字笔填写,字迹清楚,文字简练、准确,不得涂改。
关键词:
┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓┃附加险投保单号码
│no:
┃┠──────────┼────┨保险合同┃附加险保险单号码
│no:
┃┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛
公司提示:
主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本投保单。
□体检 □免体检┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃第一部分
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃1.主险名称:
主险基础保险金额:
元(¥
)
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃主险保险单号码:
主险责任起止时间:
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃2.被保险人姓名:
身份证号码:
□□□□□□□□□□性别:
出生日期:
年 月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄:
民族:
未婚□
已婚□
职业:
职业编码:
┃┃
(此内容由本公司人员填写)
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):
┃┃电话号码(宅):
(办):
邮编:
□□□□□□□
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃*若投保人与被保险人非同一人时,请填写下栏。
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃3.投保人姓名:
身份证号码:
□□□性别:
出生日期:
年 月 日
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄:
民族:
未婚□
已婚□
职业:
职业编码:
┃┃
(此内容由本公司人员填写)
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):
┃┃电话号码(宅):
(办):
与被保险人关系:
邮编:
□□□□□□□
┃┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨┃4.受益人姓名 │性别 │身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编
│联系电话┃┃
│
│
│人关系 │
│
│
│
┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃
│
│
│
│
│
│
│
┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃
│
│
│
│
│
│
│
┃┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨┃*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
┃┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨┃5.附加险名称
│保险金额│交费方式│保险费┃┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨┃
(1)意外伤害保险特约
□
│
│
│
┃┃
(2)附加意外伤害医疗保险特约
□
│
│
│
┃┃
①意外伤害医疗保险金
□
│
│
│
┃┃
②意外伤害医疗津贴
□
│
│
│
┃┃(3)附加豁免保险费特约
□
│
│
│
┃┃(4)附加住院医疗日额给付保险特约
□
│
│
│
┃┃(5)
□
│
│
│
┃┃(6)
□
│
│
│
┃┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨┃6.保险费合计人民币(大写):
¥(
)
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃7.付款方式:
现金□
支票□
自动转帐□
自行交纳□
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃8.特别约定
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃第二部分
告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查)。
┃┃
投保人必须在:
“关于被保险人”项下填写告知事项。
┃┃
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投保人” ┃
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 附加 投保