医院名称山东医学会.docx
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医院名称山东医学会
附件1—1:
山东省冠心病介入诊疗技术开展申报表(三级医院)
医院名称
医院等级
医院类别
心内科成立时间及床位数
心外科(胸外科)成立时间及床位数
具有心血管介入诊疗技术资质医师数
经过培训的其他专业技术人员数
造影室情况
是否符合放射防护及无菌操作条件
是
否
心血管造影机
型号:
电动操作功能
有
无
数字减影功能
有
无
“路途”功能
有
无
主动脉内囊反搏器
有
无
心血管有创压力监测仪
有
无
心肺复苏术必要的急救设备和药品
有
无
导管室房间设置
控制间面积:
手术室面积:
办公室
有
无
更衣室
有
无
库房
有
无
资料分析室
有
无
重症监护室
病床数:
达到Ⅲ级洁净辅助用房标准
是
否
每张病床净使用面积不少于15平方米
是
否
能满足心血管介入诊疗专业需要
是
否
符合心血管内科、心脏大血管外科(胸外科)专业危重病人救治要求
是
否
多功能监护仪和呼吸机
有
无
能开展有创监测项目和有创呼吸机治疗
是
否
经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士
是
否
辅助科室及设备
能进行常规及床旁超声心动图检查
是
否
计算机X线断层摄影(CT)和医学影像图像管理系统
有
无
病例登记与管理制度
有
无
每年完成冠脉造影例数
相关死亡例
每年完成冠心病介入诊疗病例数
相关死亡例
医院上级主管部门审核意见:
(盖章)
年月日
专家组评价意见:
(盖章)
年月日
省级行政卫生部门审批意见:
(盖章)
年月日
附件1—2:
山东省先天性心脏病介入诊疗技术开展申报表(三级医院)
医院名称
医院等级
医院类别
心内科成立时间及床位数
心外科(胸外科)成立时间及床位数
具有心血管介入诊疗技术资质医师数
经过培训的其他专业技术人员数
造影室情况
是否符合放射防护及无菌操作条件
是
否
心血管造影机
型号:
电动操作功能
有
无
数字减影功能
有
无
“路途”功能
有
无
血氧饱和度监测仪
有
无
心肺复苏术必要的急救设备和药品
有
无
导管室房间设置
控制间面积:
手术室面积:
办公室
有
无
更衣室
有
无
库房
有
无
资料分析室
有
无
重症监护室
病床数:
达到Ⅲ级洁净辅助用房标准
是
否
每张病床净使用面积不少于15平方米
是
否
能满足心血管介入诊疗专业需要
是
否
符合心血管内科、心脏大血管外科(胸外科)专业危重病人救治要求
是
否
多功能监护仪和呼吸机
有
无
能开展有创监测项目和有创呼吸机治疗
是
否
经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士
是
否
辅助科室及设备
能进行常规及床旁超声心动图检查
是
否
计算机X线断层摄影(CT)和医学影像图像管理系统
有
无
病例登记与管理制度
有
无
每年完成先心病介入诊疗病例数
相关死亡例
医院上级主管部门审核意见:
(盖章)
年月日
专家组评价意见:
(盖章)
年月日
省级行政卫生部门审批意见:
(盖章)
年月日
附件1—3:
山东省心律失常介入诊疗技术开展申报表(三级医院)
医院名称
医院等级
医院类别
心内科成立时间及床位数
心外科(胸外科)成立时间及床位数
具有心血管介入诊疗技术资质医师数
经过培训的其他专业技术人员数
造影室情况
是否符合放射防护及无菌操作条件
是
否
心血管造影机
型号:
电动操作功能
有
无
数字减影功能
有
无
“路途”功能
有
无
电生理仪
型号:
mAkv
八导联以上(含八导联)多导生理仪
是
否
心肺复苏术必要的急救设备和药品
有
无
导管室房间设置
控制间面积:
手术室面积:
办公室
有
无
更衣室
有
无
库房
有
无
资料分析室
有
无
重症监护室
病床数:
达到Ⅲ级洁净辅助用房标准
是
否
每张病床净使用面积不少于15平方米
是
否
能满足心血管介入诊疗专业需要
是
否
符合心血管内科、心脏大血管外科(胸外科)专业危重病人救治要求
是
否
多功能监护仪和呼吸机
有
无
能开展有创监测项目和有创呼吸机治疗
是
否
经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士
是
否
辅助科室及设备
能进行常规及床旁超声心动图检查
是
否
计算机X线断层摄影(CT)和医学影像图像管理系统
有
无
病例登记与管理制度
有
无
每年完成射频消融例数
医院上级主管部门审核意见:
(盖章)
年月日
专家组评价意见:
(盖章)
年月日
省级行政卫生部门审批意见:
(盖章)
年月日
附件2—1:
山东省冠心病介入诊疗技术开展申报表(二级医院)
医院名称
医院等级
医院类别
心内科成立时间及床位数
心外科(胸外科)成立时间及床位数
具有心血管介入诊疗技术资质医师数
经过培训的其他专业技术人员数
符合设区的市级以上卫生行政部门对心血管疾病介入诊疗技术规划
是
否
本区(县)内没有获得心血管疾病介入诊疗技术资质的医疗机构
是
否
本辖区患者在心血管疾病介入诊疗急救时间内无法到达具备资质的医疗机构
是
否
由具备心血管介入资质的三甲医院派驻取得资质人员进行1年以上帮扶和指导
是
否
造影室情况
是否符合放射防护及无菌操作条件
是
否
心血管造影机
型号:
电动操作功能
有
无
数字减影功能
有
无
“路途”功能
有
无
主动脉内囊反搏器
有
无
心血管有创压力监测仪
有
无
心肺复苏术必要的急救设备和药品
有
无
导管室房间设置
控制间面积:
手术室面积:
办公室
有
无
更衣室
有
无
库房
有
无
资料分析室
有
无
重症监护室
病床数:
达到Ⅲ级洁净辅助用房标准
是
否
每张病床净使用面积不少于15平方米
是
否
能满足心血管介入诊疗专业需要
是
否
符合心血管内科、心脏大血管外科(胸外科)专业危重病人救治要求
是
否
多功能监护仪和呼吸机
有
无
能开展有创监测项目和有创呼吸机治疗
是
否
经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士
是
否
辅助科室及设备
能进行常规及床旁超声心动图检查
是
否
计算机X线断层摄影(CT)和医学影像图像管理系统
有
无
病例登记与管理制度
有
无
每年完成冠脉造影例数
相关死亡例
每年完成冠心病介入诊疗病例数
相关死亡例
医院上级主管部门审核意见:
(盖章)
年月日
专家组评价意见:
(盖章)
年月日
省级行政卫生部门审批意见:
(盖章)
年月日
附件2—2:
山东省先天性心脏病介入诊疗技术开展申报表(二级医院)
医院名称
医院等级
医院类别
心内科成立时间及床位数
心外科(胸外科)成立时间及床位数
具有心血管介入诊疗技术资质医师数
经过培训的其他专业技术人员数
符合设区的市级以上卫生行政部门对心血管疾病介入诊疗技术规划
是
否
本区(县)内没有获得心血管疾病介入诊疗技术资质的医疗机构
是
否
本辖区患者在心血管疾病介入诊疗急救时间内无法到达具备资质的医疗机构
是
否
由具备心血管介入资质的三甲医院派驻取得资质人员进行1年以上帮扶和指导
是
否
造影室情况
是否符合放射防护及无菌操作条件
是
否
心血管造影机
型号:
电动操作功能
有
无
数字减影功能
有
无
“路途”功能
有
无
血氧饱和度监测仪
有
无
心肺复苏术必要的急救设备和药品
有
无
导管室房间设置
控制间面积:
手术室面积:
办公室
有
无
更衣室
有
无
库房
有
无
资料分析室
有
无
重症监护室
病床数:
达到Ⅲ级洁净辅助用房标准
是
否
每张病床净使用面积不少于15平方米
是
否
能满足心血管介入诊疗专业需要
是
否
符合心血管内科、心脏大血管外科(胸外科)专业危重病人救治要求
是
否
多功能监护仪和呼吸机
有
无
能开展有创监测项目和有创呼吸机治疗
是
否
经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士
是
否
辅助科室及设备
能进行常规及床旁超声心动图检查
是
否
计算机X线断层摄影(CT)和医学影像图像管理系统
有
无
病例登记与管理制度
有
无
每年完成先心病介入诊疗病例数
相关死亡例
医院上级主管部门审核意见:
(盖章)
年月日
专家组评价意见:
(盖章)
年月日
省级行政卫生部门审批意见:
(盖章)
年月日
附件2—3:
山东省心律失常介入诊疗技术开展申报表(二级医院)
医院名称
医院等级
医院类别
心内科成立时间及床位数
心外科(胸外科)成立时间及床位数
具有心血管介入诊疗技术资质医师数
经过培训的其他专业技术人员数
符合设区的市级以上卫生行政部门对心血管疾病介入诊疗技术规划
是
否
本区(县)内没有获得心血管疾病介入诊疗技术资质的医疗机构
是
否
本辖区患者在心血管疾病介入诊疗急救时间内无法到达具备资质的医疗机构
是
否
由具备心血管介入资质的三甲医院派驻取得资质人员进行1年以上帮扶和指导
是
否
造影室情况
是否符合放射防护及无菌操作条件
是
否
心血管造影机
型号:
电动操作功能
有
无
数字减影功能
有
无
“路途”功能
有
无
电生理仪
型号:
mAkv
八导联以上(含八导联)多导生理仪
是
否
心肺复苏术必要的急救设备和药品
有
无
导管室房间设置
控制间面积:
手术室面积:
办公室
有
无
更衣室
有
无
库房
有
无
资料分析室
有
无
重症监护室
病床数:
达到Ⅲ级洁净辅助用房标准
是
否
每张病床净使用面积不少于15平方米
是
否
能满足心血管介入诊疗专业需要
是
否
符合心血管内科、心脏大血管外科(胸外科)专业危重病人救治要求
是
否
多功能监护仪和呼吸机
有
无
能开展有创监测项目和有创呼吸机治疗
是
否
经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士
是
否
辅助科室及设备
能进行常规及床旁超声心动图检查
是
否
计算机X线断层摄影(CT)和医学影像图像管理系统
有
无
病例登记与管理制度
有
无
每年完成射频消融例数
医院上级主管部门审核意见:
(盖章)
年月日
专家组评价意见:
(盖章)
年月日
省级行政卫生部门审批意见:
(盖章)
年月日
附件3—1:
山东省从事冠心病介入诊疗技术医师申报表
姓名
出生年月
(贴照片处)
性别
学历
是否已取得《医师资格证书》
是
否
是否已取得《医师执业证书》
是
否
执业范围
技术职务
从事心血管病临床工作时间
从事介入诊疗技术工作时间
是否经过卫生部认定的血管病介入诊疗培训基地系统培训并合格
是
否
医师推荐
姓名
工作单位
职称
签字
姓名
工作单位
职称
签字
作为术者每年完成的冠心病介入诊疗例数
冠心病治疗
例数
相关死亡
例
作为术者5年来累计完成冠心病介入诊疗例数
冠心病治疗
例数
相关死亡
例
医院上级主管部门审核意见:
(盖章)
年月日
专家组评价意见:
(盖章)
年月日
省级行政卫生部门审批意见:
(盖章)
年月日
附件3—2:
山东省从事先天性心脏病介入诊疗技术医师申报表
姓名
出生年月
(贴照片处)
性别
学历
是否已取得《医师资格证书》
是
否
是否已取得《医师执业证书》
是
否
执业范围
技术职务
从事心血管病临床工作时间
从事介入诊疗技术工作时间
是否经过卫生部认定的血管病介入诊疗培训基地系统培训并合格
是
否
医师推荐
姓名
工作单位
职称
签字
姓名
工作单位
职称
签字
作为术者每年完成的先天性心脏病病介入诊疗例数
先心病治疗
例数
相关死亡
例
作为术者5年来累计完成先天性心脏病介入诊疗例数
先心病治疗
例数
相关死亡
例
医院上级主管部门审核意见:
(盖章)
年月日
专家组评价意见:
(盖章)
年月日
省级行政卫生部门审批意见:
(盖章)
年月日
附件3—3:
山东省从事心律失常介入诊疗技术医师申报表
姓名
出生年月
(贴照片处)
性别
学历
是否已取得《医师资格证书》
是
否
是否已取得《医师执业证书》
是
否
执业范围
技术职务
从事心血管病临床工作时间
从事介入诊疗技术工作时间
是否经过卫生部认定的血管病介入诊疗培训基地系统培训并合格
是
否
医师推荐
姓名
工作单位
职称
签字
姓名
工作单位
职称
签字
作为术者每年完成的心律失常介入诊疗例数
心律失常介入治疗
例数
相关死亡
例
作为术者5年来累计完成心律失常介入诊疗例数
心律失常介入治疗
例数
相关死亡
例
医院上级主管部门审核意见:
(盖章)
年月日
专家组评价意见:
(盖章)
年月日
省级行政卫生部门审批意见:
(盖章)
年月日
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- 医院 名称 山东 医学会