中医院规章制度课件.docx
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中医院规章制度课件.docx
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中医院规章制度课件
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中医院规章制度
第一章总则
第一条为认真贯彻执行《中华人民共和国档案法》,进一步加强本院档案管理,充分发挥档案在医疗卫生事业中的作用,根据本院实际情况,特制订本细则。
第二条本院医疗卫生档案是指各科在从事医疗、教学、科研培训、卫生宣教及党群、行政管理等活动中形成的具有备考、利用保存价值的各种文字、图表、声像以及其他不同载体、不同形式的历史记录。
第三条本院设立综合档案室,作为管理本院档案工作的职能机构,由一名副院长负责领导,医院办公室主任或副主任分管,并设立一名专职档案员,各科室确定一名兼职档案员,督促指导本科档案的积累、整理和归档工作。
综合档案室集中统一管理本院全部档案(人事、病史档案除外),负责对本院各科档案工作的业务指导和督促工作,并接受上级卫生管理部门及本市档案局的监督、检查和指导。
第四条医疗卫生档案是提高医疗、防病工作和管理水平的重要条件,本院将档案工作列入事业发展规划和年度工作计划,加强管理,做好归档立卷工作。
第五条全院职工都有保护档案的义务和利用档案的权利,每个职工对应当立卷归档的材料,应按照本办法规定,及时向院综合档案室或各科兼职档案员移交,统一管理,任何人不得以任何理由将应归档的材料占为已有。
第六条评聘技术职务所需的科研成果、论文专着材料,必须以档案室提供的为依照。
发表论文必须经档案员登记,原件归档,签字后方可盖章。
第七条综合档案室工作职责:
1、集中统一、科学系统地管理本院全部档案,积极主动地为本院各项业务和管理工作提供、利用、开发档案信息资源。
2、督促、指导和协助各科室对应归档材料的收集、整理、立卷和归档等工作。
3、参与科研项目、科研成果、基建工程(十万元以上)、仪器设备(万元以上)开箱和其他科技工作的鉴定、检查、验收,对应归档的文件材料加以验收和评定,对归档材料不符合要求的项目,不能通过鉴定验收。
4、遵守国家有关保密规定,确保国家秘密和安全,维护本单位和科技人员的知识产权和利益。
5、忠于职守,钻研业务,不断提高专业知识和档案管理水平,编制检索工具,提高档案利用率。
6、按有关规定,定期向市档案馆移交进馆档案。
第八条档案管理人员的待遇与其他技术人员等同。
按国家有关规定,档案管理人员可分别根据不同情况,评聘档案专业、卫生专业或其它专业的技术职务。
第九条对在管理和开发利用档案信息资源工作中做出显着成绩的科室和个人,应给予表彰、奖励;对违反档案管理法规的,要根据不同情况,给予批评和必要的处分。
第二章档案的收集与整理
第十条建立健全文件资料的形成、积累、归档制度,并纳入各类专业技术人员和管理人员的职责范围和考核项目,确保归档材料的准确、完整。
本院在各项工作和活动中形成的应归档材料,应由材料的直接形成者或兼职档案员负责收集、整理,按本细则规定。
完成组卷工作并向综合档案室移交。
本院职工因公外出参观、学习、培训、考察和参加各种会议等,其带回的文件材料必须按归档范围的规定及时向综合档案室移交。
十一条归档时间
一、定期归档的材料
1、本院全部应当归档的材档,必须于次年六月底前完成立卷归档(由综合档案室共同参与进行)。
2、各科(室)的业务技术档案,在次年六月底前,由职能部门兼职档案员将应归档材料组成保管单位后,经科负责人审定后移交综合档案室归档。
二、随时归档的材料
l、本院基建工程项目竣工验收后,其全部材料即归档。
2、仪器设备材料按装验收合格,正常运行后即归档。
3、专题调查、科研课题待调查、研究结束或告一段落时,做出总结和经成果鉴定后档。
4、论文、着作、科技文章正式发表后归档。
5、本院编写印制的出版物装订成册后,原稿与印本即一并归档。
第十二条归档要求
l、各科(室)的归档立卷工作,由文件材料形成者或兼职档案员承担,院综合档案室协助、负责。
2、归档材料必须是原件(外来复印件除外),做到完整、齐全、系统、准确,底稿与印刷件一并归档;纸张质量和规格符合要求,书写必须使用蓝黑墨水、碳素墨水等符合归档要求的耐久字迹材料,不得使用铅笔、圆珠笔、彩笔、签字笔、纯蓝黑水、红墨水及复写纸等不耐久材料。
一式数份的发票、检验报告、鉴定证书及报表等,可使用标有“DA”的圆珠笔芯及档案用复写纸。
3、归档案卷的文件材料要求排列有序、装订美观,编好页号,卷内目录填写完整,案卷题名确切,书写整齐美观。
卷内目录和案卷目录一律用钢笔或毛笔书写。
4、归档材料必须经形成部门负责人审定。
并在卷内备考表检查人一栏上签字。
5、各科室按综合档案室统一规定编写全宗号、目录号和案卷号并编制案卷目录、全引目录和移交目录,一式三份,一份交综合档案室,其中移交目录在向综合档案室移交档案时,按目录点清后,在移交目录上签字。
第十三条综合档案室的全部档案,应进行统一的分类、编号和排列。
第十四条本院档案保存期限分永久(50年以上)、长期(16—49年)、短期(15年以下)三种。
第三章档案的保管与库房设施
第十五条医院须配备档案专用库房、档案工作用房及阅览室。
档案库房要配备相应的仪器设备及防盗、防火、防光、防污染、防腐蚀、防有害生物等安全措施,并保持适当的温湿度。
存入的声像等特殊载体的档案要配备恒温、恒湿设施。
档案库房要指定专人管理,保持室内整洁、卫生、有序、定期检查档案保管状况,对破损、变质的档案及时修复和补救。
第十六条建立档案的保密制度和档案室管理制度,严格按照要求加强档案的保管,确保档案的安全。
第四章档案的统计和利用
第十七条综合档案室要采用科学化管理,大力开发档案信息资源,提高档案现代化管理水平,科学地编制检索工具和编研材料,准确及时地为利用者提供资料,并加强利用效果的反馈、收集。
第十八条综合档案室要建立档案的借阅和利用制度,根据档案的机密程度确定不同的利用范围,规定不同审批手续。
第十九条建立档案统计制度,对档案的收进、移出、保管、利用等情况及时完整地做好登记并进行统计分析。
按档案业务部门的要求,按时填报各种统计报表。
第五章档案的鉴定、销毁
第二十条成立由院领导、档案管理人员和有关业务科室负责人组成的档案鉴定小组,负责本院档案工作的组织和实施。
第二十一条销毁失去保存价值的档案须由档案鉴定小组鉴定,提出审查意见;由综合档案编制销毁目录,经分管院长批准后,二人以上在指定地点监销,监销人员要在销毁清册上签字。
第二十二条本细则由院综合档案室负责解释。
第二十三条本实施细则自公布之日起试行。
各级各类人员聘用管理暂行办法
一、选聘对象及条件:
(一)政治觉悟高,思想素质好。
热爱党,热爱祖国,热爱集体,拥护党的路线、方针、政策,遵纪守法,品行端正。
(二)学习努力,成绩优秀,综合素质高,工作能力强,爱岗敬业,自愿来我院工作,有较强奉献精神。
(三)学历要求:
临床医学及中医类专业必须具有大学本科学历,获得医学学士学位或大专以上学历并获得中级以上职称的业务技术骨干;影像、麻醉、检验、药剂等特殊专业必须具有大专以上学历;护理专业必须具有大专以上学历;收费、财会等岗位必须具在中专以上学历并具备相应上岗资格。
各专业毕业生的培养方式均要求统招。
(四)身体健康,五官端正,护士身高158cm以上。
二、选聘程序:
(一)由办公室公布招聘计划及招聘启示。
(二)按招聘要求在院办自愿报名。
(三)符合条件报名参加应聘的人员,由办公室会同相关职能部门进行面试、笔试及临床考核。
(四)根据综合条件和工作需要,由办公室提交院办公会讨论决定。
(五)被聘用人员一般实行试岗——试用——聘用程序,试岗期限一般为3-6个月,试岗后经考核合格试用期一年,试用期满后经考试合格正式聘用。
聘用时间一般为两年。
(六)受聘人员报上级有关部门备案。
(七)参加医学院校双选会选聘学生需签定《就业协议书》,学生毕业后按规定到医院报到上班。
三、选聘原则:
(一)坚持自愿原则。
凡应聘者需书面申请,并签订工作协议。
(二)坚持公开、公正的原则。
做到条件、程序、结果公开。
(三)坚持双向选择的原则。
在招聘过程中,双方均有选择的权利。
招聘期满可续聘,亦可解聘。
(四)坚持择优录用原则。
根据工作需要和考试考核综合评定,择优录用。
四、选聘人员管理制度:
(一)新调进、引进、招聘及借调人员须经过试岗,才能正式招聘上岗。
工作人员在试岗期间工资待遇一般按300元/月标准计发,试岗期限一般为3—6个月,试岗期满,由相关职能部门组织综合笔试和实践技能考核,考试合格者,可正式上岗并与医院签定聘用合同。
(二)试岗考核合格并与医院签定聘用合同的各类人员,原则上都要安排试用,试用期从签定聘用合同之日算起,时间为一年。
试用期人员实行聘用工资。
(三)执行档案工资人员条件:
1、双选会选聘学生毕业后执行档案工资;
2、引进的业务骨干在医院工作3-6个月,医德医风好、工作能力强,由所在科室写出鉴定意见,并由相关职能科室提交院办公会议研究决定。
(四)试用期满后,本人要写出总结,在自我鉴定的基础上,进行民主评议,由相关职能部门组织相应的专业理论和技术水平考试,业务科室和医务科、护理部等有关职能部门写出鉴定材料,填写考核鉴定表(明确合格、不合格或是否需延长试用期)。
(五)试用期满,考核、鉴定合格后的各类人员工资待遇:
按聘用合同规定要求执行。
(六)医院每年统一对新入院人员进行岗前培训,由院领导和办公室、医务科、护理部等有关职能科室进行思想政治、医德医风、医院规章制度、医疗护理制度、医疗护理文书等方面进行教育。
岗前培训结束由政工部科、医务科、护理部等有关职能科室统一命题对其进行综合考试。
考试内容包括思想、政治、医德医风、规章制度、专业技术理论等方面。
考试不合格的人员予以辞退。
(六)试用期间,医院按照学用一致的原则,结合今后从事的工作,有计划地安排到有关科室和专业岗位进行轮转。
(七)新入院上班的各类人员在试用期间,要密切联系实际,虚心学习,遵守医院各项规章制度,在上级专业技术人员的指导下,积极参与科室的各种专业实践和技术革新活动,加强基本业务,技术训练,熟悉本专业、岗位的“应知应会”,全面提高自己的业务素质和独立工作能力。
对表现不好不服从工作安排的,根据情节轻重,延长试用期。
(八)办公室、医务科、护理部等有关职能科室,要认真做好各类人员在试用期间的监督和指导工作,各科室都要安排专人分管试用人员工作,选派政治思想素质好、业务知识水平高的专业技术人员对试用人员进行指导和帮助,做到有计划、有要求、有检查、定期考核,考核内容包括:
政治思想、道德品质、组织纪律、群众关系、工作态度、业务水平和实际工作能力等方面,不断提高政治素质和业务能力。
(九)试用期满后,本人要写出总结,在自我鉴定的基础上,进行民主评议,组织相应的专业理论和技术水平考试,业务科室和医务科、护理部等有关职能部门写出鉴定材料,填写考核鉴定表(明确合格、不合格或是否需延长试用期)。
(十)临床医学及中医类专业达到大学本科学历并获得医学学士学位或大专以上学历并获得中级以上职称;影像、麻醉、检验、护理等专业达到大专以上学历的各类选聘人员,由医院上报卫生、人事主管部门落实编制,执行国家有关政策。
(十一)高级专业技术人才及高学历人才引进办法另行制定。
(十二)聘用人员不属医院正式编制人员,其档案等资料自行保管或存上级有关部门管理。
各招聘人员的毕业证书、资格证书、执业证书等各种证件,应交医院相关部门保存。
招聘人员如要离开医院,应提前两星期通知院方,以便医院在一定时间内作好人员调配,不影响离院人员科室的工作运转。
(十三)聘用人员每年进行一次考核,考核不合格者予以辞退。
五、选聘人员解聘标准:
1、不能胜任本职工作的;
2、本人拒不服从组织安排,经教育无效的;
3、无正当理由连续旷工时间超过15天,或一年内累计旷工时间超过30天的;
4、违犯工作规定或操作规程,发生责任事故,给医院造成严重经济损失的;
5、营私舞弊,严重失职或给单位利益造成重大损害的;
6、无理取闹、打架斗殴、恐吓威胁领导,严重影响工作秩序和社会秩序的;
7、营私舞弊、私收费、收受红包、回扣以及犯有其它严重错误的;
8、所在科室拒绝聘用的;
9、规定时间内不能取得相关执业资格的;
10、法律、法规、规章规定应予辞退的其它情形。
查对制度
查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。
医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,业务熟练,严格执行三查七对制度,无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品,(如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等),必须具备品名正规,标记清楚,有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现符合安全要求。
凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的,应禁止使用。
在使用过程中病人如有不适等反应,必须立即停用,再次进行查对工作,包括应用的一切物品,直至找出原因。
所用物品不得丢弃,应按要求妥善保管备查。
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”:
操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
4、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度—~六、查对制度)确保输血安全。
(二)首接负责制
l、医院工作人员上岗应仪表整洁,举止端庄,礼貌待人,禁止以任何理由拒绝、推诿来访人员。
2、热情接待来访人员(见面道好,请坐敬茶等),尽最大努力为来访者提供满意服务(如主动联系有关科室和个人,尽力让来访者达到来访目的)。
(三)首诊负责制
1、医院全方位实行科室、医生的首诊负责制。
坚决杜绝科室之间、医生之间相互推诿病人的现象。
2、凡急诊抢救病人,必须无条件迅速、及时、准确地实施抢救。
3、抢救急、危、重病人,有关医务人员应在接到指令后5分钟内到岗。
4、因病情需要转科、会诊、特殊检查和治疗的患者,必须由首诊医师与有关方面联系妥当后,方可实施。
住院病人凡遇诊疗疑难,病情危重或病情急剧变化情况,均应由经营医师及时申请会诊,并向上级医师报告。
五、完善术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论制度;
六、及时抢救危重患者
凡新入院病情危重患者或住院期间病情恶化(包括明确诊断而预后不良的病人),主管医师或值班医师除立即向上级医师汇报并积极安排抢救措施外,还要及时填写“病危通知单”,一式两份,一份交家属持有,另一份上报医务科备案。
七、时刻牢记查对制度
医务人员应时刻牢记各自的查对制度,防范医疗差错发生,各项人员在进行各种操作前、操作中、操作后应认真执行查对制度。
八、是认真执行病历书写基本规范与管理制度;
九、严把医疗技术准入关
加强临床医疗管理的补充规定
一、凡病人来院诊疗,各主管医生必须严格按医疗规范进行诊断治疗,危重病人、疑难病症应及时报告上级医生和科主任,科室应按规定组织会诊。
二、凡本院职工住院,相关科室应及时报院办。
三、中层以上干部住院,除应及时上报外,轻、重病人、危重病人及较大手术者应由医务科组织会诊讨论。
若需手术,必须报院长审批。
四、本院院级领导住院治疗,必须上报院办。
若需手术,须经院务会同意。
五、其他单位及部门以上领导住院,所在科室接诊后,应及时上报院办及院领导。
若需手术,医务科应组织会诊。
六、县级领导住院,应及时逐级上报有关领导。
医务科应随时掌握有关情况,组织本院或上级医院医生会诊。
加强医疗安全的规定
一、加强医疗责任心和职业责任感。
医务人员应从自身做起,不断地提高个人修养和素质,爱岗敬业,礼仪上岗,文明服务,严格以“四心”标准要求自己,具有高度的职业责任感。
二、严格首诊制度。
医务人员必须严格执行《首诊医师负责制》,任何人不得以任何理由、任何借口推诿、敷衍病人,消除医疗纠纷隐患。
三、严格各项规章制度,如:
三级医生查房制度、会诊制度、各种请示制度、手术审批制度、术前讨论制度、转院转诊制度、医疗查对制度、交接班制度、疑难危重病例讨论制度、消毒隔离制度等。
四、严格医疗文书的书写和审查。
加强医疗文书书写规范化管理,加强病历及时性、完整性、准确性、规范性检查,严格执行处方制度。
五、严格操作规程。
严格手术前、中、后的管理,加强医院感染管理,严格各种临床常用的穿刺术、内窥镜检查术等。
六、强化医患、护患交流。
加强医护、医患、护患交流工作,同情、理解、关爱病人,维护病人合法权益和利益,尊重病人的权利,争取病人及其家属最大的配合和信任。
七、提高服务品质,继续强化礼仪服务。
进一步改善服务态度,提高服务水平、服务质量。
继续全面推行礼仪上岗,微笑服务,要让病人信任地来,满意地去,把自己的工作做得更好。
加强医疗护理质量管理的实施办法
一、医疗质量管理的实施办法
(一)针对重点环节质量,进行规范管理
1.岗位责任制度管理
(1)各科医务人员上班时间必须在岗,不得以任何理由脱岗或请进修、实习生代岗;
(2)凡值班科室,必须认真完成交接班,并作好交接班记录。
按《病历书写基本规范》第二十三条5款执行;
(3)夜间值班医生、护士,必须按规定密切观察全科病人,尤其加强危重病人的观察,口头医嘱必须及时补充记录。
按《病历书写基本规范》第二十九条执行;
(4)急诊病人必须急诊完成相关检查,并及时完善急诊记录和医嘱,医技科室应及时完成相关检查,并告之相关科室;
(5)科室应按疾病专科收住院病人,杜绝乱收其他科室病人,以保证病人得到最佳治疗,充分保障病人的利益,也预防医疗纠纷的发生;
(6)每周星期四下午各临床、医技科室抽1—2小时开展以下工作:
①对疑难、危重、新收病人及手术病人(术前、术后)进行讨论;
②进行业务学习;
③对本周的工作及工作中存在的问题进行总结评价;
④对下周的工作进行安排。
各科室应作好记录备查。
医疗质量评析制度
(一)医院成立医疗质量管理委员会,负责医疗质量的检查、评价、分析。
医院的各项制度是保证医疗质量的基础,各级医务人员的质量意识、知识水平、技术水平是质量保证的前提,管理人员的检查、督促、奖惩,是质量改进有效手段。
(二)医疗质量实行二级评析制度,即各级医务人员由科主任、护士长评析,科室由医院质量管理委员会评析。
个人每年评析一次,记入个人技术档案。
科室每月评析一次,其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。
每季由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告、向院长报告。
(三)评析材料来源于三个方面:
日常检查、统计指标、专项考核。
日常检查有夜查房、管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。
统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率、成份输血率等。
专项考核有三级查房、病历质量考核、业务知识、技术操作考核等。
评析标准:
各临床科室的临床医疗质量及护理质量按二级甲等中医院评审标准检查评析。
(四)麻醉科、药剂科、检验科、放射科等科室均应达到室内质控的各项要求,并按二级甲等中医院评审标准检查评析。
(五)个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。
(六)院长查房是医疗质量评析的一个重要方面,凡本月查到的科室,以院长查房综合评价的分数为准。
(七)评析的目的是为了提高。
质量管理须建立循环管理体系,因此,评析报告应及时反馈给有关方面,并提出改进措施。
(八)评析细则另行制订。
医院医疗咨询制度
根据医院管理的要求,为了体现人性化服务,让患者的权利得到充分尊重,得到优质的医疗服务,我院制定本制度:
1、所有医务工作者都有向患者提供医疗咨询的责任。
2、在诊治的整个过程中,不论是门诊病人还是住院患者,医务人员都要耐心详细地为患者解答疑问。
3、医疗咨询的内容不仅仅是指医疗专业知识或是健康宣教的内容,还包括涉及到在我院就诊整个过程中的其他细节,如药品价格、服务内容、医疗程序等。
4、医务人员是否参耐心、及时、详细地向患者提供医疗咨询作为医疗质量考评的内容之一。
5、在门诊和住院部的醒目位置设置医疗咨询台或是导诊台,以便患者的咨询。
质量管理制度
(一)医院实行全面质量管理。
坚持以病人为中心,以质量为核心的方针。
以最大程度满足病人的一切必要和合理的需求为目标。
(二)医院成立院、科二级质量管理组织,制定质量管理方案,落实质量管理责任制,进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。
(三)建立健全医院各项规章制度,严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程是实现医院全面质量管理的重要保证。
(四)树立质量管理的人本原则。
加强对职工的质量教育,提高职工素质,调动职工的积极性,落实全员岗位质量控制职责,落实全员质量考核。
(五)质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展,重视环节质量因素,对医疗服务的每一个工作环节,每一项操作进行严格的质量控制。
(六)医院质量管理必须落实安全医疗原则,以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯,减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。
(七)质量管理要贯彻质量成本原则。
让病人以较低的费用,获得较高质量的医疗服务。
质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。
质量监督、检查、评价制度
一、质量监督以平时抽查、投诉和月底考核相结合,出现问题及时纠正。
二、检查评价方法:
(一)由质管小组根据《质控管理办法》,按《医疗质量控制标准》对各科室进行现场查阅考核,并结合平时投诉记录,逐条进行考核。
(二)规章制度、操作规程、室内质控的考核分:
“好、中、差”三个层次。
好:
指既按要求做到了,又达到规定标准,记录完善。
中:
指各项做了,但未达到标准。
第一次发现,指出改进意见,暂不扣分。
如连续两次考核该项目为“中”扣1分,连续三次考核该项目为“中”则定为“差”扣2分。
差:
未按要求做定为“差”,每项扣2分。
(三)质量指标分为达标和未达标两级考核。
(四)分值为百分制,按月科室人平均奖数乘以扣分分值即为扣奖金额。
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