重庆市职工生育保险业务管理规程.docx

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重庆市职工生育保险业务管理规程

重庆市职工生育保险业务管理规程

（试行）

第一章总则

第一条为了加强生育保险业务管理，规范和统一生育保险业务操作程序，根据《重庆市职工生育保险暂行办法》（重庆市人民政府令第181号，以下简称《暂行办法》）和《重庆市职工生育保险登记和生育保险费征缴暂行办法》（渝劳社发[2005]35号）等有关法规，制定本规程。

第二条本规程适用于重庆市行政区域内经办生育保险业务的各级生育保险经办机构。

负责征缴生育保险费的税务机关应参照执行本规程的有关要求。

第三条本规程将生育保险经办业务划分为参保登记、保险费征缴、医疗服务协议管理、就医管理、费用审核和支付、财务管理和稽核监督等内容。

第四条市生育保险经办机构负责指导、监督、检查各区县（自治县、市）生育保险经办机构的业务经办工作,负责全市生育保险协议服务机构的管理工作；各区县（自治县、市）生育保险经办机构负责当地参保单位的具体生育保险经办业务与管理工作，受市生育保险经办机构委托负责当地协议服务机构的管理工作。

第二章生育保险登记

生育保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记等内容。

第一节参保登记

第五条《暂行办法》所规定的用人单位，依法申报参加生育保险时，生育保险经办机构登记部门应为其办理生育保险登记。

第六条《暂行办法》实施前已参加了当地生育保险的用人单位，从2005年9月1日起统一纳入市级统筹，不再重新办理登记手续。

生育保险经办机构在其社会保险登记表中的生育保险栏内标注市级统筹参保时间“2005年9月1日”，并通知用人单位。

第七条已参加了其他社会保险的用人单位，各区县（自治县、市）生育保险经办机构根据该单位已参加的相应社会保险的登记信息直接办理生育保险登记，并向用人单位下达《重庆市生育保险限期参保核对通知书》（表2－1）。

用人单位应携《重庆市社会保险登记表》（表2-2）（或该险种的登记表）和参保人员花名册在规定时间内到生育保险经办机构办理相关核对手续。

利用并行推进的社会保险登记信息直接办理生育保险登记的，经办机构在本机构留存的和用人单位提供的社会保险登记表中的生育保险栏内，填写生育保险参保日期，并加盖公章；借用其他险种登记信息直接办理生育保险登记的，经办机构复制一份其他险种的社会保险登记表（或该险种的登记表），经办机构在复制的和用人单位提供的社会保险登记表中的生育保险栏内，填写生育保险参保日期，并加盖公章。

经办机构将填写和审核后的社会保险登记表及参保人员花名册留存一份归档，另一份反馈用人单位。

第八条新参保的用人单位办理生育保险登记时需如实填报以下表格并以Excel电子表格的形式报盘，同时提供以下证件或资料：

1、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件及复印件；

2、税务登记证及复印件

3、组织机构统一代码证书及复印件；

4、《重庆市社会保险登记表》（一式两份）；

5、《重庆市职工生育保险参保及增减人员花名册》（表2－3）（一式两份）。

生育保险经办机构应审核用人单位填报的表格及证件、资料，并自受理之日起10个工作日内审核完毕,同时将审核合格后的《重庆市社会保险登记表》和《重庆市职工生育保险参保及增减人员花名册》盖章后存档并反馈用人单位1份。

第九条生育保险经办机构应将审核通过的用人单位及人员信息资料按信息来源类型整理归档，并建立数据库。

第二节变更登记

第十条生育保险经办机构于每月征缴计划下达前，与生育保险参保登记信息来源险种的经办机构进行参保单位和参保职工基础信息核对，如有发生变动的，生育保险经办机构应为其办理相应的变更登记。

在生育保险经办机构直接参保的用人单位，若单位及其参保职工基础信息发生变动的，生育保险经办机构按本规程的第十一条至第十四条之规定办理。

第十一条参保单位的以下生育保险登记事项之一发生变更时，应当自工商行政管理部门办理变更登记或有权机关批准变更之日起30日内，到原生育保险经办机构申请办理变更登记：

（一）       单位名称；

（二）       住所或地址；

（三）       法定代表人或负责人；

（四）       单位类型；

（五）       组织机构统一代码；

（六）       主管部门；

（七）       隶属关系；

（八）       生育保险经办机构规定的其他事项。

第十二条参保单位申请办理变更生育保险登记时需填写《重庆市职工生育保险变更登记表》（表2－4），并提供以下证件和资料：

（一）工商变更登记表和工商执照或有权机关批准或宣布的变更证明；

（二）《重庆市社会保险登记表》；

（三）生育保险经办机构规定的其他证件和资料。

第十三条生育保险经办机构在审核参保单位填写的《重庆市职工生育保险变更登记表》及有关证件、资料后，应自受理之日起10个工作日内审核完毕。

审核通过的，生育保险经办机构应将参保单位变更后的信息资料存档。

审核未通过的，应向申报单位书面告知并说明原因。

第十四条当参保单位人员发生增减变动或个人信息发生变化时，参保单位应当自变动发生之日起15日内向生育保险经办机构报送《重庆市职工生育保险参保及增减人员花名册》（一式两份）。

经办机构审核后，应在《花名册》上标注“审核时间”，办理参保人员增减及个人信息变动手续，同时将变更后的人员信息资料存档。

第十五条参保职工因工作调动需在本市范围内变换生育保险关系的，原单位应当自变动发生之日起15日内向生育保险经办机构报送《重庆市职工生育保险参保及增减人员花名册》（一式三份）。

经办机构审核后，为其办理人员减少手续并将盖章后的花名册反馈转出单位两份，其中一份（特别注明参保时间）交转入单位。

转入单位应当自人员减少手续办结之日起15日内到转入地生育保险经办机构为其办理接续生育保险登记。

第十六条参保单位因住所或生产、经营地址变动等需要在本市范围内变换生育保险经办机构的，应当自上述变动发生之日起30日内，携社会保险登记表和参保人员花名册到原生育保险经办机构办理转移生育保险登记。

原生育保险经办机构在其社会保险登记表和参保人员花名册上标注转移时间并加盖公章。

用人单位应当持上述资料自转移手续办结之日起30日内到转入地生育保险经办机构申请办理接续生育保险关系的登记手续。

经办机构在办理接续登记手续时，应注意时间上的衔接。

第三节注销登记

第十七条参保单位在发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形，依法终止生育保险缴费义务时，应当自工商行政管理部门办理注销登记或者有权机关批准或宣布终止之日起30日内，到原生育保险登记机构申请办理注销生育保险登记。

第十八条参保单位因住所或生产、经营地址变动等原因迁出本市的，应当自变动发生之日起30日内，到原生育保险登记机构办理注销生育保险登记。

第十九条参保单位在注销生育保险登记前，应当结清应缴纳的生育保险费、滞纳金、罚款，并按照本市上年度人均生育保险基金支付的生育保险待遇水平，预留已怀孕女职工的生育保险费，并全额纳入生育保险基金。

第二十条参保单位申请注销登记时需填写《重庆市职工生育保险注销登记表》（表2—5），并根据注销类型分别提供以下证件和资料：

（一）       注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；

（二）       单位主管部门批准解散、撤销、终止、合并、关闭文件；

（三）       《重庆市社会保险登记表》；

（四）       生育保险经办机构规定的其他证件和资料。

第二十一条生育保险经办机构在核验上述表格、证件和资料时，应自受理之日起10个工作日内审核完毕。

符合注销条件的参保单位，为其办理生育保险注销登记手续，注销其《重庆市社会保险登记表》，同时办理停止基金征缴和处理待遇审核、支付等相应手续，并在数据库内进行标注并封存相应信息及档案资料。

第三章生育保险费征缴

生育保险费征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费等内容。

第一节申报受理

第二十二条在生育保险经办机构直接参保的用人单位应按以下规定进行缴费申报。

用人单位应于每年3月31日前，向当地生育保险经办机构报送《重庆市职工生育保险缴费申报表》（表3—1），进行年度缴费申报。

新参保的用人单位应于办理生育保险登记的同时报送《重庆市职工生育保险缴费申报表》。

用人单位职工发生增减变动时，用人单位应当自变动发生之日起15日内向当地生育保险经办机构报送《重庆市职工生育保险缴费申报表》。

第二十三条参保单位报送《重庆市职工生育保险缴费申报表》（一式两份）时，应提供以下资料：

（一）劳动工资统计月（年）报表；

（二）职工（或雇工）工资发放明细表；

（三）《重庆市职工生育保险参保及增减人员花名册》；

（四）生育保险经办机构规定的其他资料。

第二节缴费核定

第二十四条生育保险经办机构根据参保单位申报的全体参保职工上年度月平均工资总额或该单位参加其他社会保险的缴费基数核定其当期缴费基数。

参保职工上年度月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，按照上年度全市职工月平均工资的60%核算；高于上年度全市职工月平均工资300%的，按照上年度全市职工月平均工资的300%核算。

参保职工上年度月平均工资无法确定的，按照上年度全市职工月平均工资计算。

新成立的单位和参保单位新进的职工，以职工起薪当月的工资计算。

第二十五条生育保险经办机构应根据核定的参保单位当期缴费基数和生育保险费率计算当期应缴生育保险费的金额。

第二十六条对未按规定办理年度缴费申报的用人单位，生育保险经办机构暂按该单位上月缴纳的生育保险费总额的110%确定应缴数额。

用人单位补办申报手续并按核定数额缴纳生育保险费后，由生育保险经办机构按照规定结算。

生育保险经办机构也可根据该单位参加其他社会保险的缴费基数核定该单位的生育保险费应缴数额。

第二十七条生育保险经办机构审核参保单位填报的缴费申报及有关资料时，应自受理之日起2个工作日内审核完毕。

审核通过后，为参保单位办理缴费核定手续，及时记录参保时间、当期缴费工资总额等信息，并将核定的《重庆市职工生育保险缴费申报表》盖章后反馈申报单位一份。

审核未通过的，经办机构应书面告知申报单位并说明原因。

第二十八条《暂行办法》实施前已开展了生育保险的区县，应从2005年9月1日起按0.7%的费率制定征缴计划。

如有未按时进行费率调整的区县，其生育保险经办机构应及时在以后的月征缴计划中进行调整。

第二十九条各区县（自治县、市）生育保险经办机构应于每年4月15日前汇总各参保单位应缴生育保险费数额，制定《重庆市职工生育保险费征缴计划表》（表3-2）。

参保单位职工发生增减变化的，生育保险经办机构应及时调整征缴计划。

第三十条各区县（自治县、市）生育保险经办机构应于每月月底前向所在地地方税务机关提供《重庆市职工生育保险费征缴计划表》，由其按月征收。

各区县（自治县、市）生育保险经办机构应将每月的征缴计划表及《重庆市职工生育保险参保情况月报表》（表3-3），以纸质和Excel电子表格的形式，于次月5日前上报市生育保险经办机构。

市生育保险经办机构汇总各区县上报的征缴计划后形成《重庆市职工生育保险费征缴计划汇总表》（表3-4），并报市劳动保障行政部门和地税部门备案。

第三节费用征收

第三十一条生育保险经办机构向新参保单位及缴费数额发生变化的参保单位下达《重庆市职工生育保险缴费通知单》（表3-5）。

第三十二条参保单位收到《重庆市职工生育保险缴费通知单》后，应于每月10日前到当地地方税务机关办理缴纳生育保险费手续。

各区县（自治县、市）税务机关根据生育保险经办机构提交的月征缴计划，为参保单位开具《重庆市社会保险费专用缴款书》（表3-6）。

第三十三条参保单位在核对当月《重庆市职工生育保险缴费通知单》及《重庆市社会保险费专用缴款书》无误后，凭《专用缴款书》到其开户银行交纳生育保险费。

第三十四条各区县（自治县、市）税务机关按照征缴计划组织征收生育保险费。

生育保险经办机构应于每月5日前与同级地方税务机关核对上月征收情况。

各区县（自治县、市）税务机关将核对后的征收情况上报市地方税务局。

市生育保险经办机构于每月10日前与市地方税务局核对上月生育保险费征收情况。

第三十五条参保单位当月缴清生育保险费的均视为缴费单位。

若截止当月底尚未缴纳或未足额缴纳上月生育保险费的则视为欠费单位，生育保险经办机构从欠费次月1日起停止支付该单位职工的生育保险待遇。

欠费在6个月以内的，欠费单位足额补缴所欠金额及滞纳金后，其职工在欠费期间产生的生育保险待遇由生育保险基金支付；超过6个月的，欠费期间其职工的生育保险待遇由该单位支付，生育保险基金不予支付。

第三十六条负责办理参保单位缴费事宜的开户银行应于次月10日前向生育保险经办机构反馈生育保险费到账信息，及时传送相关收款凭证。

经办机构的财务部门应做好入账处理，并编制《重庆市职工生育保险费实缴清单》（表3－7）。

第三十七条生育保险经办机构的征缴部门应根据《重庆市职工生育保险费实缴清单》，向申报后未足额或未及时缴纳生育保险费的参保单位下达《重庆市职工生育保险费催缴通知单》（表3-8），并抄送地税机关进行催收。

第三十八条生育保险经办机构每月根据生育保险费征缴到帐情况，为参保单位和参保职工建立缴费记录，并按月建立生育保险费的应缴、实缴、当期欠费等台帐。

第四节补缴欠费

第三十九条生育保险经办机构根据生育保险欠费台账，建立欠费数据信息，填制《重庆市职工生育保险费补缴通知单》（表3-9），通知参保单位补缴欠费。

第四十条对因筹资困难，确实无法一次足额缴清欠费的参保单位，经与生育保险经办机构协商并征得劳动保障部门和征收机关同意后，鉴定协议书，分次按计划补缴。

第四十一条参保单位应根据《重庆市职工生育保险费补缴通知单》或补缴计划到地税机关补缴生育保险所有欠费、利息及滞纳金。

完清手续后，经办机构应为其恢复正常缴费状态。

第四十二条逾期不补缴生育保险费的参保单位，由生育保险经办机构提交劳动保障行政部门按有关规定处理。

因参保单位少报参保人数和缴费工资，导致劳动者生育保险待遇损失的，由参保单位按照相关法规政策规定负责赔偿。

第四十三条生育保险经办机构的征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，编制征缴台账，调整参保单位欠费信息，按月生成生育保险补缴欠费台账。

第四章生育医疗管理

生育医疗管理包括协议管理、就医程序等内容。

第一节     协议管理

第四十四条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》的医疗机构和妇幼保健机构，经计划生育部门批准并取得《计划生育技术服务机构执业许可证》的计划生育技术服务机构，可申请定点资格。

第四十五条生育保险定点服务机构应具备以下条件：

（一）符合生育保险协议服务机构总体规划；

（二）遵守国家有关卫生、计划生育服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的服务管理制度；

（三）达到卫生部门规定的《医疗机构产科建设标准》和计划生育部门规定的《计划生育技术服务机构设置标准》等；

（四）严格执行国家和市物价管理部门规定的生育医疗服务和药品的价格政策，经物价管理部门检查合格；

（五）严格执行《重庆市职工生育保险暂行办法》及有关政策规定。

建立与生育保险管理相适应的内部管理制度，有负责生育保险工作的机构和人员。

第四十六条市生育保险经办机构统一《重庆市职工生育保险服务协议》文本，委托各区县（自治县、市）生育保险经办机构与选定的服务机构签协议。

各区县（自治县、市）生育保险经办机构对所签协议有增补的，须填写《重庆市职工生育保险协议增补备案表》（表4-1）报市生育保险经办机构备案。

第四十七条各区县（自治县、市）生育保险经办机构应及时将协议服务机构的相关信息进行登记，并填写《重庆市职工生育保险协议服务机构备案表》（表4-2）报市生育保险经办机构备案。

第四十八条生育保险服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。

第四十九条生育保险服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更或补充的，双方应及时协商议定。

第五十条签订协议的服务机构严重违反生育保险管理政策的，生育保险经办机构可单方解除协议。

第二节     就医程序

第五十一条在妊娠3个月后，参保职工本人或其委托人持以下证件和资料到参保地生育保险经办机构办理《重庆市职工生育保险就医证明》（表4-3，以下简称《生育就医证明》），并选定1家生育保险协议服务机构进行分娩：

（一）《（再）生育服务证》和复印件；

（二）《居民身份证》和复印件；

（三）一寸近期免冠相片2张。

（四）如委托他人代办，还应提供委托书、代办人身份证和复印件。

选定的协议服务机构一经确定，原则上不予变更。

第五十二条生育保险经办机构在给参保职工办理生育就医证明时，同时发放《重庆市职工生育保险个人医疗费结算单》（表4-4）。

第五十三条参保职工凭生育保险经办机构出具的生育就医证明，到选定的协议服务机构分娩。

协议服务机构为参保职工建立检查诊断记录档案即《孕产妇保健手册》。

任何个人不得冒用、伪造、出借生育就医证明。

第五十四条参保职工在选定的协议服务机构分娩或终止妊娠发生的住院医疗费用，应由生育保险基金支付的，由协议服务机构记帐；应由职工个人支付的，协议服务机构与参保职工直接结算。

参保职工办理《生育就医证明》后，若所在单位有欠缴生育保险费或停止参加生育医疗保险的情况，生育保险经办机构负责通知协议服务机构由参保职工个人全额垫付其生育医疗费用。

第五十五条参保职工因产前检查、治疗生育并发症发生在协议服务机构的门（急）诊医疗费用，由职工个人全额垫付；

参保职工因实施计划生育手术发生在协议服务机构的门诊或住院医疗费用，由职工个人全额垫付。

第五十六条参保职工因出差、异地工作、探亲、准假外出等原因在市外进行生育或终止妊娠以及实施计划生育手术的，费用由个人全额垫付，治疗结束后由就诊医院出具级别证明并加盖公章。

统筹区内参保职工跨区进行生育或终止妊娠以及实施计划生育手术的，必须在当地的生育保险协议服务机构就医，费用由个人全额垫付。

第五十七条参保职工在参保地的协议服务机构就医，因参保地协议服务机构技术设备等条件限制或病情需要，需对病人转诊、转院的，必须转往规定的协议服务机构（具体办法另行规定），转院后费用由个人全额垫付。

第五十八条参保职工在分娩或终止妊娠过程中因紧急情况需要在非协议服务机构急诊的，在非协议服务机构发生的医疗费用由职工个人全额垫付。

发生并发症的，应在病情稳定后尽快转入选定的协议服务机构治疗。

第五十九条参保职工生育发生并发症，须在诊断结论作出之日起5个工作日内，由参保职工本人或其书面委托人持诊断证明、病历等材料及《重庆市职工生育保险生育并发症备案表》（表4-5）到参保地经办机构备案。

不及时备案或不办理备案手续的并发症费用，生育保险经办机构不予支付。

第六十条因生育或终止妊娠发生并发症就医，出院带药不能超过5个药品，带药量不能超过一个月。

第五章待遇审核及支付

待遇审核及支付包括生育生活津贴、生育和终止妊娠和实施计划生育手术待遇审核及待遇支付等。

第一节生育生活津贴待遇审核

第六十一条在分娩或实施终止妊娠的流、引产术后，由参保职工本人或其委托人填写《重庆市职工生育保险个人费用结算单》，于当次医疗行为结束后90日内到职工参保地生育保险经办机构一次性领取生育生活津贴，经办机构按规定审核支付，并要求提供以下证件和资料：

（一）本人的身份证及复印件；

（二）代为申领的，提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证及复印件；

（三）《（再）生育服务证》和复印件；

（四）协议服务机构出具的医疗费用收据、出院证明、婴儿出生、死亡、流引产医学证明、专家鉴定证明等；

第六十二条生育保险经办机构待遇审核部门对参保职工的待遇资格进行审核，审核内容包括：

参保单位是否足额缴纳生育保险费，参保职工是否符合政策生育或终止妊娠，以及其他需要审核的内容。

第六十三条生育保险经办机构在接受申报后5个工作日内完成审核，审核通过后，待遇审核部门按规定计算参保职工的生育生活津贴费，在《重庆市职工生育保险个人费用结算单》上填写审核意见和核定金额，交生育保险经办机构待遇支付部门。

第二节生育和终止妊娠待遇审核

第六十四条个人向参保地生育保险经办机构申报结算

参保职工个人垫付的生育或终止妊娠医疗费，于分娩或终止妊娠后90日内由本人或其书面委托人填写《重庆市职工生育保险个人费用结算单》并持以下证件和材料到参保地生育保险经办机构一次性申领：

（一）本人的身份证及复印件；

（二）代为申领的，提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证及复印件；

（三）《（再）生育服务证》和复印件；

（四）门诊病历、处方、检查报告、医疗费用收据、明细清单等；

（五）医疗机构出具的出院证明、婴儿出生、死亡、流引产医学证明、专家鉴定证明等；

（六）其他需要提供的材料。

第六十五条协议服务机构向参保职工所在地生育保险经办机构申报结算

参保职工在其选定的协议服务机构住院发生的医疗费，属于生育保险基金支付的部分，协议服务机构如实记账，于每月10日前填制《重庆市职工生育保险医疗费结算单》（表5-1）和《重庆市职工生育保险医疗费结算汇总表》（表5-2）并持以下资料到参保所在地生育保险经办机构进行结算：

（一）参保职工的生育就医证明；

（二）就医结算凭证；

（三）收费明细清单；

第六十六条生育保险经办机构对参保职工发生的生育医疗费进行审核，审核内容包括：

参保单位是否足额缴纳生育保险费，参保职工是否符合政策生育或终止妊娠，各种申报资料（票据、处方、清单等）是否真实，各项检查、治疗、用药是否符合城镇职工基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录，各项备案手续是否完备，生育并发症的治疗是否与所申报病种相符合，以及其他需要审核的内容。

第六十七条参保职工生育或终止妊娠过程中的用血费，审核时只通过平价用血费，用血补偿金由参保职工个人自负，生育保险基金不予支付。

第六十八条生育保险经办机构待遇审核部门接受医疗费用结算申请后，在5个工作日内完成费用审核，按规定计算参保职工的医疗待遇数额，在《重庆市职工生育保险个人费用结算单》、《重庆市职工生育保险医疗费结算单》和《重庆市职工生育保险医疗费结算汇总表》上填写审核意见和核定金额，交生育保险经办机构待遇支付部门。

第六十九条生育或终止妊娠（含并发症）医疗费用发生额累计超过2万元的，经参保地生育保险经办机构初审后，填写《重庆市职工生育保险大额医疗费用审核表》（表5-3）并将病历资料报送市生育保险经办机构复审。

市生育保险经办机构应在10个工作日内完成复审，在《重庆市职工生育保险大额医疗费用审核表》上填写审核意见和准予支付金额，返参保地生育保险经办机构结算支付。

第三节实施计划生育手术待遇审核

第七十条参保职工在协议服务机构实施计划生育手术的医疗费用，先由个人全额垫付，手术或治疗结束后90日内由本人或其书面委托人持以下证件和资料并填写《重庆市职工生育保险计划生育费用结算单》（表5-4）向参保地生育保险经办机构申报医疗费用：

（一）本人的身份证及复印件；

（二）代为申领的，提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证及复印件；

（三）结婚证及复印件；

（四）门诊病历、处方、检查报告、医疗费用收据等；

（五）协议服务机构出具的计划生育手术证明；

（六）其他需要提供的材料。

第七十一条生育保险经办机构对参保职工发生的计划生育手术医疗费进行审核，审核内容包括：

参保单位是否足额缴纳生育保险费，参保职工是否符合政策实施计划生育手术，各种申报资料（票据、处方、清单等）是否