抗菌药物整改方案.docx

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抗菌药物整改方案

XXXXX医院

抗菌药物临床应用专项整改方案

各临床科室：

根据《关于责成XXX医院限期整改有关问题的通知》（黑卫医函〔2011〕435号）文件精神，对卫生部督导组2011年11月13日抗菌药物专项检查的问题，医院立即组织部署落实整改措施，上下联动，全员参与，积极整改，具体整改措施如下：

一、院长亲自抓，业务副院长具体抓，医务科、药剂科、感染管理科、护理部、门诊部等多部门联合将工作重点转移到抗菌药物临床应用的管理上。

二、加强组织保障，成立《XXX医院抗菌药物临床应用专项整改领导小组》及《XXX医院抗菌药物临床应用技术指导小组》（见附件1）。

三、加大宣传和动员的广度与深度，明确抗菌药物临床应用的问题严重性与重要性，同时明确抗菌药物临床应用的执行与考核标准，以监督与考核作保障，确保取得实效。

1、补知晓广度。

医院立即召开了中层领导干部会议，摒弃了“家丑不外扬”观念，宣读了省厅《关于责成XXX医院限期整改有关问题的通知》，明确了问题的重要性与紧迫性，同时表明了医院整改的决心与力度。

2、促整改深度。

医院根据卫生部专家组反馈的问题，结合《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）及《黑龙江省卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（黑卫医发〔2011〕293号）立即完善了《XXX医院抗菌药物临床合理使用检查与执行标准》（见附件2）、同时制定了《围手术期预防性抗菌药物应用SOP》（见附件3）

3、抓执行力度。

医院“四管齐下”抓抗菌药物的临床应用，院长亲自带领业务副院长及各职能科室负责人进行抗菌药物专项的全院行政大查房1次，同时将抗菌药物的管理列入行政查房范畴；医务科组织医院抗菌药物临床合理应用技术小组每周检查1次；医院临床的内、外科系统总值班增加抗菌药物临床应用检查内容，每天的检查结果次日早7:

45前向医院行政总值班汇报；临床药师根据负责科室，进行实时的抗菌药物应用检查、反馈与汇总分析。

4、保效果程度。

明确抗菌药物临床合理应用的各项指标，制定了《XXX抗菌药物临床合理应用管理指标考核细则》（见附件4），用指标做衡量，用考核做保障。

四、利用医院HIS系统，辅助抗菌药物分级管理，医院药剂科及采供办调控与监管抗菌药物在线分级，网络室根据医生抗菌药物使用级别设定权限，特殊使用实行审签程序。

五、继续开展抗菌药物处方、医嘱专项点评工作，着重加强对医院外科系统各科室I类切口手术和介入治疗病例的点评，定期分析汇总，反馈各临床科室。

六、重视细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施，抗菌药物耐药率统计发布频次由每半年改为每季度发布一次。

七、实行抗菌药物限期整改领导包干负责制，依据《XXX医院抗菌药物整改对接小组》（见附件5）的分工，负责抗菌药物管理的各机关职能科室人员与临床科室建立督查与帮扶关系，在12月10日前，定期到负责科室参加早交班及科室大查房，督查所有在院患者的抗菌药物应用情况。

八、责成统计室对医院抗菌药物的住院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物费用、住院患者使用抗菌药物的百分率、抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物病原学检查百分率、清洁手术预防用抗菌百分率、清洁手术预防用抗菌与我无人均用天数定期进行统计，上报医务科及临床药学室，为加强抗菌药物管理提供依据，为抗菌药物临床合理应用的持续改进提供保障。

附件1：

《XXX抗菌药物临床应用专项整改领导小组》及《省农垦总医院抗菌药物临床应用技术指导小组》

附件2：

《XXX医院抗菌药物临床合理使用检查与执行标准》

附件3：

《围手术期预防性抗菌药物应用SOP》

附件4：

《XXX抗菌药物临床合理应用管理指标考核细则》

附件5：

《XXX医院抗菌药物整改对接小组》

二〇一一年十一月二十六日

附件1

XXX抗菌药物临床应用专项整改领导小组

组长：

XXX院长

副组长：

XXX业务副院长

成员：

XXX医务科长

XXX药剂科主任

XXX感染管理科副科长

XXX护理部主任

XXX门诊部主任

XXX工程物理科科长

省农垦总医院抗菌药物临床应用技术指导小组

组长：

XXX业务副院长主任医师

成员：

XXX医务科长副主任医师

XXX药剂科主任主任药师

XXX感染管理科副科长主任医师

XXX感染一科主任主任医师

XXX感染二科主任主任医师

XXX感染三科主任主任医师

XXX呼吸科主任副主任医师

XXX检验科主任主任技师

XXX临床药师主任药师

附件2

XXX医院抗菌药物临床合理使用检查与执行标准

1.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》中要求:

Ⅰ类切口清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；

（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2.围手术期预防用药的选择

参照“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（38号文件）中《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物（见附表）。

氨曲南或克林霉素只能作为头孢试敏阳性或明确表明头孢过敏史情况下的替代方案，不允许无头孢试敏或头孢过敏史直接选用，包括夜间使用。

3.围手术期预防用药时机和疗程

《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

4.抗菌药物使用强度

《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，根据我院情况，可通过降低口服抗菌药物医嘱用量（如多西环素片、甲硝唑片、诺氟沙星胶囊、头孢氨苄片、头孢氨苄缓释片等口服抗菌药物，建议医生应按患者用药疗程按“片”开具，而不是以瓶为单位进行开具）、降低联合用药的使用、降低抗菌药物局部冲洗的使用等措施达到要求。

5.抗菌药物局部冲洗

根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定：

抗菌药物的局部应用宜尽量避免:

皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

6.抗菌药物分级管理

《抗菌药物临床应用指导原则》中规定：

临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

7.病原学送检率

《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求：

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；《抗菌药物临床应用指导原则》中规定：

住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。

8.抗菌药物联合应用要有指征

《抗菌药物临床应用指导原则》中规定：

抗菌药物的联合应用要有明确指征：

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

⑴.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

⑵.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

⑶.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

⑷.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

⑸.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应。

9.内科及儿科预防用药要有明确指征

《抗菌药物临床应用指导原则》中内科及儿科预防用药规定：

⑴.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

⑵.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

⑶.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。

对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

⑷.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

10.给药次数

《抗菌药物临床应用指导原则》指出：

为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。

氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。

11.治疗用抗菌药物疗程

《抗菌药物临床应用指导原则》指出：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。

附表

常见手术预防用抗菌药物表

手术名称

抗菌药物选择

颅脑手术

第一、二代头孢菌素；头孢曲松

颈部外科（含甲状腺）手术

第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术

第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术

第一代头孢菌素

周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素

腹外疝手术

第一代头孢菌素

胃十二指肠手术

第一、二代头孢菌素

阑尾手术

第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑

结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑

肝胆系统手术

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

胸外科手术（食管、肺）

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

心脏大血管手术

第一、二代头孢菌素

泌尿外科手术

第一、二代头孢菌素，环丙沙星

一般骨科手术

第一代头孢菌素

应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

妇科手术

第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑

剖宫产

第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

注：

1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：

头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。

3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。

必要时可联合使用。

4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

附件3：

围手术期预防性抗菌药物应用SOP

文件名称：

围手术期预防性抗菌药物应用SOP

文件编号：

2011-01

持有部门：

药剂科-临床药学室医院感染管理科

制订者：

XXX

审核者：

XXX

核准者：

XXX

制订日期：

2011年11月25日

审核日期：

2011年11月25日

核准日期：

2011年11月25日

执行日期：

2011年11月25日

版次：

2011-01

文件页数：

共2页

√

文件性质：

普通限制（仅限本院范围，XX，不得复制）

一．预防性应用抗菌药物的指征

1、具有发生SSI（手术部位感染）的高位因素的手术：

手术时间延长和术前ASA（美国麻醉协会）评分＞2分的手术。

2、容易发生SSI的高危手术：

清洁-污染（Ⅱ）手术及部位污染（Ⅲ）手术，包括上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。

3、感染后果严重的清洁手术：

心脏、血管、开颅和门脉高压症手术以及使用人工材料或人工装置的清洁（Ⅰ）手术。

4、污秽-感染（Ⅳ类）手术。

二．预防性应用抗菌药物的品种选择

选择的抗菌药物应覆盖常见病原菌，应注意不同部位的常见病原菌的差别以及不同地区与不同年代的耐药性的变迁；应具有良好的药代动力学特性；宜价格低、毒性小。

（一）对于心脏、血管外科、乳房、头颈外科、腹外疝、矫形外科、神经外科、胸外科手术（食管、肺）及经口咽部大手术、应用植入物或假体手术，发生SSI的最主要病原菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，应使用第一、第二代头孢菌素。

神经外科及胸外科两类手术可酌情选择头孢曲松，经口咽部大手术和胸外科手术（食管、肺）可以联合应用甲硝唑。

（二）对于胃十二指肠、胆道（不包括经腹腔镜进行）、阑尾、结直肠、泌尿外科以及妇产科手术，发生SSI的病原菌包括肠杆菌科细菌和厌氧菌，应使用第二代头孢菌素，必要时联合应用甲硝唑或选用具有抗厌氧菌活性的头孢霉素类药物。

（三）青霉素和头孢菌素过敏患者的替代方案。

患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用。

（四）万古霉素一般不宜用作预防用药，除非已证明有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI流行。

（五）喹诺酮类一般不宜用作预防用药。

三、预防性用药的时机与途径抗菌药物应该在手术前2小时内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时，静脉给药。

四、预防性用药的次数到目前为止，没有研究证实多次给药比单次给药有益处。

（一）大多数手术预防性用药时间应＜24h，包括早期急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性单纯性胆囊炎、单纯肠缺血（未穿孔）、胃十二指肠穿孔＜24h和创伤性肠穿孔＜12h者。

（二）下列情况术中应追加使用抗菌药物，包括手术时间＞3h而抗菌药物为短效者、术中失血时间较长和较多者，以及存在能缩短抗菌药物半衰期的情况（如大面积烧伤）。

附件4：

XXX医院

抗菌药物临床合理应用管理指标考核细则

一、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，按照科室与医院签订《抗菌药物合理使用责任状》，每月统计，科室没超一个百分点扣5分。

二、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，按照科室与医院签订《抗菌药物合理使用责任状》，每月统计，科室没超一个百分点扣5分。

三、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，每月统计科室每超一个百分点扣5分。

四、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，每月统计，科室没超一个百分点扣5分；医师预防用药无指征，每例扣10分。

五、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，医师用药时机不当，每例扣10分。

六、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，医生用药时间过长，每例扣10分。

七、对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，每人扣20分，连续2次以上的取消当年医院评优资格。

八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

九、科室接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，每低于一个百分点扣5分；

十、联合用药要需有指征，医生无指征用药，每例扣10分。

附件5：

XXX医院抗菌药物整改对接小组

第一小组：

XXX对接肿瘤外科重症医学科口腔科

第二小组：

XXX对接泌尿外科中西医结合科康复科

第三小组：

XXX对接骨一科骨二科内分泌科

第四小组：

XXX对接心血管科感染一、二、三科

第五小组：

XXX对接普外科呼吸消化内科急诊科

第六小组：

XXX对接妇产科肿瘤内一、二、三科

第七小组：

XXX对接胸外科儿科五官科

第八小组：

XXX对接神经外科神经内科皮肤科