胃癌环境危险因素综述.docx

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胃癌环境危险因素综述

环境暴露因素和胃癌的关系的研究进展

胃癌是一种在全球范围内常见的恶性肿瘤，死亡率居全部恶性肿瘤死亡率的第二位[1]。

全国第三次死因回顾调查结果显示：

我国胃癌的死亡率居恶性肿瘤的第三位[2]。

胃癌的发生、发展是多因素、多阶段长期作用的结果，与环境暴露和个体遗传易感等因素有关。

移民流行病学观察结果显示：

外来移民胃癌的发病率会逐渐与当地居民的发病率接近,表明胃癌的发病环境因素的作用占很大比例。

环境暴露因素（区别于遗传、心理因素）与胃癌关系的研究主要涉及到饮食（含饮水）因素、生活方式、职业暴露、感染因素，本文对近年来国内外对上述各因素和胃癌的关系的研究做一综述。

1、饮食（含饮水）因素

作为消化器官，研究饮食因素和胃癌的关系在生物学上是合理的。

在众多的胃癌可疑病因中，饮食因素被认为是最密切的[3]。

由于食物内容的不同，饮食因素可以是胃癌的危险因素或保护因素

饮食中的危险因素

高盐饮食

1965年，高盐饮食作为胃癌的病因首次被提出来。

50多年来，国内外进行了大量的关于高盐饮食和胃癌关系的研究。

实验室研究证实高浓度的盐可损伤胃粘膜，导致胃腔内壁细胞的萎缩和脱落，增肌机体对致癌物的易感性[4-5]。

我国上海开展的一项以人群为基础的病例对照研究表明:

无论男女高盐饮食均能增加胃癌的风险[6]。

LanfrancoDElia,GiovanniRoss进行的一项关于高盐饮食和胃癌的前瞻性研究的文献的Meta分析显示：

与低食盐饮食组相比，高盐饮食组胃癌的相对危险度RR=,95%CI,[7]。

尽管高盐饮食和胃癌的之间的关系得到了大部分流行病学研究结果的证实,但是实验室的结果证实食盐本身并不诱发肿瘤[8]。

也有研究提示：

高盐饮食和胃癌的发病并不相关[9]。

由于测量食盐摄入的方式不同（包括食物的清淡、盐腌食物的消费、每月食盐使用量及尿中钠离子的测定等），人群中食盐精确的暴露量难以测量，高盐饮食可能会增加幽门螺旋杆菌感染的风险，而幽门螺旋杆菌与胃癌的发生发展有很大关系。

因此高盐饮食和胃癌关系的研究结论不一致也就不足为奇，也提示我们以目前对食盐摄入的测量方式去研究高盐饮食和胃癌的关系已不能满足更高精确性的需要。

N-亚硝基化合物

N-亚硝基化合物（NOC）在自然界广泛存在，饮食及饮水是N-亚硝基化合物对人类的主要暴露途径。

目前的观点认为：

食物及饮水中的亚硝酸盐和胺类在体内（主要是胃）经亚硝化作用生成亚硝基化合物，导致胃粘膜癌变。

流行病学研究提示NOC和胃癌存在密切的关联[10][11][12]。

但是也有研究结果不支持上述观点。

KnektP等进行的关于硝酸盐、亚硝酸盐及N-亚硝基化合物与胃癌关系的队列研究结果显示：

硝酸盐、亚硝酸盐及NOC与胃癌无关[13][14]。

目前的研究结果提示我们：

NOC与胃癌的确切关系，仍需进一步高质量的研究，而如何准确的测定食物中亚硝基含量及人体摄入量是研究饮食中亚硝基化合物和胃癌关系的关键。

烟熏、烧烤、油炸类食物

烟熏、烧烤、油炸类等食物在加工过程中易形成苯并芘（BaP）等多环芳烃类化合物，而BaP是一种致癌作用很强的间接致癌物。

烟熏、烧烤、油炸类食物与胃癌的关系也有不少的研究，多数研究均显示：

烟熏、烧烤、油炸类食物能增加胃癌的危险性。

SuJuanFEI,ShuDongXIAO在上海市区进行的一项饮食与胃癌关系的病例对照研究结果显示，油炸食物（OR=,95%CI:

~）和烟熏食物（OR=，95%CI:

~）是胃癌的危险因素[15]。

国外也有多项研究表明，烟熏、烧烤、油炸类食物是胃癌的危险因素[16-17]。

霉变食物

胃癌的发生率在全球尤其是西方国家呈现下降趋势，和冰箱的普及导致食物霉变的概率降低有关。

霉变食物含有黄曲霉、杂色曲霉等致癌物，经常食用霉变食物的地区往往胃癌高发。

胃癌高发地区河北赞皇县玉米面中检出了黄曲霉B2和杂色曲霉。

福建省长乐市进行的胃癌高发现场的病因学研究发现：

当地的地瓜丝提取液培养分离出黄曲霉、局限曲霉、杂色曲霉等[18]。

流行病学观察和实验室研究均提示：

霉变食物是胃癌的危险因素。

饮食因素中的保护因素

水果和新鲜蔬菜

水果和新鲜蔬菜因为富含多种维生素、植物素[19]常被认为是胃癌的保护因素，尤其是维生素C具有抗氧化和抑制体内亚硝胺的合成的作用。

水果和新鲜蔬菜作为胃癌的保护因素，在多数的研究中取得了一致的结论[20-22]。

1997年国际癌症研究基金会（WCRF）和美国癌症研究所（AICR）召集专家座谈会上把水果、蔬菜总结为“令人信服的”胃癌保护因子[23]。

由于早期的研究证据基本来自病例对照研究，后期有不少的队列研究并没有得出水果、蔬菜对胃癌的保护作用的结论。

因此，2003年WHO/FAO专家咨询会给水果和蔬菜下的结论是：

“可能的”但不“令人信服的”降低胃癌的危险性[24]。

由于男女解剖结构生理状况生活方式有着各自的特点，水果和蔬菜是否是胃癌的保护因素，和性别有一定的关系。

MeiraEpplein，Xiao-OuShu，Yong-BingXiang等对上海市1996~2007年确诊的男女胃癌患者和水果蔬菜消费的研究显示：

对于女性，没有发现胃癌和水果或蔬菜有关联性；对于男性，增加水果的摄入可以降低胃癌的风险，但是没发现增加蔬菜的摄入和胃癌之间的关联性[25]。

SusannaC等进行的一项关于水果和蔬菜的消费和胃癌发病率的前瞻性研究表明:

蔬菜的摄入可降低胃癌发病的风险，但是没有发现水果消费和胃癌发病率之间有明显的联系[26]。

NealD.FreedmanAmy等人在美国进行的一项大型前瞻性队列研究显示：

无论水果还是蔬菜的摄入，均未发现与胃癌有关[27]。

由于蔬菜和水果可能主要是因为富含维生素C、胡萝卜素而表现出对胃癌的保护因素，不同蔬菜水果的维生素含量相差很大，尤其是柑橘类水果维生素C含量非常高，而这与一些研究显示柑橘类水果的胃癌保护作用更明显相一致[28]。

蔬菜中的葱蒜类对胃癌的保护作用可能主要是和其中大蒜素有关。

大蒜的抗肿瘤原因的实验室研究比较多[29-30]，最近来自流行病学的研究也表明:

大蒜是胃癌的保护因素[31-32]。

豆制品、牛奶

流行病学研究表明：

豆制品、牛奶对胃癌有保护作用[33-34]。

大豆的抗癌作用主要源于其中的异黄酮成分，有诱导肿瘤细胞凋亡的作用。

实验室发现牛奶脂肪中含有大量潜在的抗癌活性成分，如共轭性亚酸，它可以降低由化学物质诱导的小鼠表皮肿瘤以及小鼠前胃癌的发生率。

因此多喝牛奶多吃豆制品无疑对预防胃癌有重要意义。

2、幽门螺旋杆菌感染

幽门螺旋杆菌（Helicobacterpylori，HP）感染是胃癌发生过程中的一个重要危险因素。

据估计世界上有一半的人感染HP,不同的国家的流行情况不一样[35]。

有文献称：

HP感染者的胃癌的危险性是非HP感染者的3~6倍[36]。

由于胃癌的组织学类型（肠型和弥漫型）不同，发生的位点（贲门癌和非贲门癌）不同，HP的CagA多态性等，HP感染和胃癌的关系研究结果呈现出多样性甚至相反[37]。

但是基于充足的流行病学观察资料[38-41]，可靠的实验动物模型[42]和相关机制的实验室研究[43-44]，1994年WHO已经将HP定为I类致癌物。

3、生活方式与胃癌

关于吸烟与胃癌的关系的研究的结论，存在着不一致性。

RicardoLadeiras-Lopes，AlexandreKirchhoferPereira等人对1998~2007年发表的吸烟和胃癌关系的文献的Meta分析显示：

与不吸烟者相比，吸烟者胃癌发病的相对危险度RR=,95%CI：

，差异具有统计学意义[45]。

GonzalezCA等人通过欧洲10个国家的23个研究中心的人群进行前瞻性队列研究，平均追踪年限5年，结果显示随着每日吸烟量的更多，吸烟年限的延长患胃癌的危险性明显增加[46]。

尽管有不少的队列研究[47-48]证实吸烟是胃癌的危险因素，但是吸烟胃癌之间的生物学效应尚不明确，也缺乏明确的剂量反应关系。

关于吸烟与胃癌无关的研究结果也时有报道[49]。

酒精本身并没有毒性，但是酒精的初级代谢产物乙醛最近被认为是局部致癌物[50]。

国内外对酒精与癌症的研究颇多，但是得出的结论并不一致。

Mei-JuChen,Yuan-YowChiou等人在台湾进行的一项病例-对照研究结果显示：

饮酒能增加胃癌的风险（OR=,95%CI:

），但是差异没有统计学意义。

该项研究同时证实了吸烟是胃癌的危险因素，并且吸烟与饮酒对胃癌的发病来说，二者具有协同作用[51]。

日本TaichiShimazu，IchiroTsuji等人对日本国内关于饮酒和胃癌关系的病例-对照研究和队列研究的Meta分析显示:

所有的11项病例-对照研究均提示饮酒与胃癌无关，11项队列研究中有9项表明饮酒与胃癌无关，仅有一项研究证明饮酒会增加男性胃癌的风险[52]。

最近来自欧洲CancerandNutrition（EPIC）队列研究表明：

重度饮酒能增加胃癌的风险（HR=,95%CI：

），轻度饮酒与胃癌的联系没有统计学意义；饮酒类型中啤酒与胃癌有关，而白酒、烈酒与胃癌无关，没有发现饮酒和胃癌之间存在剂量反应关系[53]。

尽管国际癌症研究机构（IARC）在2007年将酒精饮料作为人类的致癌物，但是就目前的研究来说，饮酒作为胃癌的危险因素，还缺乏足够的证据和说服力。

生活方式中饮茶尤其是绿茶由于含有茶多酚，被认为是胃癌的保护因素，国内外的研究比较多，但不同地区的研究结果并不一致。

虞建锋对慈溪市胃癌发生影响因素的病例对照研究结果表明:

饮绿茶是胃癌的保护因素[54]。

穆丽娜对泰兴胃癌危险因素的研究中发现：

饮绿茶可降低个体患胃癌的危险性，并且随着饮茶量的增多，浓度增高，饮用年限数延长，保护作用增强，呈明显的剂量效应关系[55]。

但是国内YongZhou，NiLi等人以及国外ShizukaSasazuki，AkikoTamakoshi等人做的Meta分析均显示：

在队列研究中，没有发现饮绿茶和胃癌有关系，而病例对照研究提示饮绿茶对胃癌有微弱的保护作用[56-57]。

绿茶是否属于胃癌的保护因素，还有待进一步的研究。

（4）职业暴露因素

由于胃癌属于多阶段进行性的慢性疾病，个体暴露剂量难以精确测量，目前职业因素与胃癌关系的研究很少开展前瞻性队列研究。

职业暴露因素中，虽然有文献显示石棉有微弱的提高胃癌风险的作用[58]，但是大部分研究结果显示胃癌和石棉暴露无关[59-61]。

国外MiguelSantibanez,JuanAlguacil，ManuelaGarcıadelaHera等人进行的一项以医院为基础的病例-对照研究结果显示：

高温、粉尘作业环境能增加胃癌的危险[62]。

在农业人员中，含氮化肥和富含胺类、酰胺类的农家肥料可能会通过污染饮用水及食物链的富集作用，使人的硝酸盐的暴露量增加，增加胃癌发病的危险性；农药作为一种有毒有害物质，可能具有潜在的致癌致突变作用。

农药化肥的暴露可能和胃癌的发病有关[63-65]。

由于影响胃癌发生的因素众多，各因素之间往往具有复杂的网络关系，因此职业暴露因素与胃癌关系的研究，需要前瞻性队列研究进一步加以论证。

5、其他因素

微量元素硒具有抗氧化作用，研究其与胃癌的关系的文献较多。

在中国林县进行的随机营养干预试验显示：

血清硒的水平与胃癌负相关，但仅限于贲门癌[66]。

ChihayaKoriyama等人对趾甲硒水平和胃癌关系的病例-对照研究提示：

可能只在低硒水平的人群中，硒才发挥对胃癌的保护作用[67]。

而血清铁水平是否和胃癌有关，目前的研究没有得到一直的结论[68-69]。

国外对残胃模型小鼠的饮食添加碳酸盐诱发肿瘤已经取得成功[70]，碳酸盐可能是胃癌的危险因素。

规则的长期服用阿司匹林能降低胃癌的风险[71-72]，除了阿司匹林，其他非甾体类消炎药也有类似的降低胃癌风险的作用[73]。

他汀类药物也可能具有降低胃癌危险的作用[74]。

2013年《国际癌症杂质》首次报道了鸦片可能是胃癌的新的危险因素[75]。

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