三级产科质量评审标准.docx

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三级产科质量评审标准

附件2-3昆明市三级医疗保健机构产科质量评审标准（试行）

机构名称：

昆明市区县医院医院等级：

三级等评审日期：

标准

分值

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

一、医院管理

150

1、医院在加强妇产科工作方面有计划、有措施。

10

查阅资料及有关记录，无工作计划扣5分，无措施或措施未落实扣5分。

2、接产单位取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从事助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证》。

15

查验单位《母婴保健技术执业许可证》并核对有关人员《母婴保健技术考核合格证》，无执业许可证不得分，助产人员发现一人无证不得分。

3、按照《促进母乳喂养成功的十点措施》及《国际母乳代用品销售守则》要求，积极开展创建爱婴医院工作，并巩固其效果。

10

查阅创建爱婴医院有关资料，并根据爱婴医院全球标准进行现场考核，未创建爱婴医院，未实施母乳喂养、母婴同室不得分，未创建爱婴医院，但实施母乳喂养、母婴同室扣5分，根据标准考核每发现一处不合格扣1分。

4、使用全国统一《出生医学证明》，并实行《出生医学证明》计算机打印。

《出生医学证明》由专人负责管理，证章分离，严格执行发放登记制度

10

现场查看《出生医学证明》签发过程，查阅登记册。

未使用统一《出生医学证明》及“专用章”不得分，无专人负责扣2分，无发放登记或登记记录不全的扣2分，证章未分离扣2分。

5、使用“出生医学证明管理软件”及“孕产妇保健管理软件”录入产科工作和质量基本资料，并通过计算机网络按时传送产科质量报表。

5

未使用出生证和孕产妇保健管理软件不得分。

6、在院内使用《昆明市孕产妇保健手册》，做到孕妇凭《手册》进行孕期检查及住院分娩。

开展预防艾滋病母婴传播服务。

15

抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发现一例未使用《手册》者扣1分，直至扣完

7、科室人员业务培训有计划、有措施。

5

查看培训计划及记录，查医务人员培训笔记。

无培训计划、笔记各扣5分。

标准

分值

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

8、各项工作制度（23项）健全并严格执行。

22

查阅各类制度，每缺一项扣1分。

制度落实不够执行不力酌扣

9、建立落实产科人员职责（8项）、抢救程序（6种）及登记（12种）

13

查阅资料，缺一项扣O．5分

10、开展产前筛查、出生缺陷监测工作（县级及以上医疗保健机构），并设专人负责按时上报监测卡及报表。

20

现场与资料查看，未开展产前筛查扣10分，未开展出生缺陷监测扣10分查看监测资料，已开展但无专人负责各扣5分，未及时上报有关数据各扣5分，上报资料不准确酌扣

11、对院内出生的活产婴儿进行新生儿代谢性疾病筛查血样采集。

15

查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录，筛查率<75%不得分。

12、对在本院死亡的孕产妇及围产儿，填写昆明市统一的孕产妇及儿童死亡报告卡，并及时上报死亡报告卡

10

查看资料并询问上级有关部门，未填写扣5分，未上报扣5分，填写不准确扣1分

13、配合卫生行政部门下达的各项调研工作

5

询问有关部门，不配合不得分，配合不好扣3分

二、人员配备

50

1、医师持有《中华人民共和国执业医师资格证书》，护理及助产人员持有《中华人民共和国护士执业证书》。

10

现场查看，一人无证扣5分

2、母婴保健专项技术服务人员持有相应项目的《母婴保健技术考核合格证》。

10

现场查看，一人无证不得分

3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为1：

，每床至少配备个医生。

三级医师人员梯队合理，符合临床需求。

10

现场查看，比例<1：

扣5分，<1：

1不得分，三级人员梯队不合理酌扣

4、助产工作由助产专业人员承担。

10

现场查看，酌扣

5、科室至少有一名主任医师，门诊至少有一名副主任医师。

10

现场查看、查阅值班表，科室无主任医师扣5分，门诊无副主任医师扣5分

三、房屋设署

140

1、产前门诊：

分诊断室和检查室，面积与其工作量相适应，最低不少于15平方米，内有上下水设施。

10

现场查看，酌扣

2、高危妊娠门诊：

同产前门诊。

5

现场查看，酌扣

3、生殖计划门诊：

同产前门诊。

5

现场查看，酌扣

标准

分值

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

4、产褥期保健门诊：

同产前门诊。

5

现场查看，酌扣

5、VCT咨询室：

独立的房间，有门锁。

房屋隔音、易保密、避免干扰。

求询者的面部不被人看到，有条件者可设置暴露身体隐私的检查场地。

5

未建立VCT咨询室不得分。

6、门诊宣教室：

面积不少于15平方米。

5

现场查看，酌扣

7、门诊终止妊娠手术室：

（1）手术室应设在门诊一端，严格划分非限制区、半限制区、限制区；

（2）面积与其任务相适应；（3）室内墙面应瓷砖齐顶，地面用瓷砖或水磨石，不设地漏，墙壁、屋顶、地面便于清洗和消毒；（4）门窗严密，光线充足，室温应保持23-26℃；（5）设置与工作相适应的观察床

15

现场查看，每项占3分，酌扣

8、待产室：

与产房连接，面积、床位与功能和任务相适应。

5

现场查看，酌扣

9、产房：

面积不少于80平方米。

要求环境清洁、安静、无污染源，与待产室相连。

形成相对独立区域。

内部要求严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区之间设置隔段，标志明显。

各区段应该有上下水设备。

无菌区内设正常分娩室、隔离分娩室（床）、无菌物品存放间、刷手间。

清洁区内设待产室、隔离待产室（床）、器械室、办公室。

污染区内设更衣室、产妇接待区、污物间、卫生间等。

产房温度保持在24-26℃；湿度50％-60％为宜。

应有必要的空气置换过滤装置。

室内墙壁应光滑、地面用瓷砖或水磨石，不设地漏；墙壁、屋顶、地面便于清洁和消毒。

分娩室消毒、温度、照明、器械、物品应该达到紧急情况下进行剖宫产的工作条件。

20

现场查看，一种不符合奈件扣1分，扣完为止

10、隔离产房，隔离待产室：

参考产房与待产室建设标准。

5

现场查看，酌扣

11、母婴同室：

（1）每组母婴床净使用面积不少于7平方米。

有独立的婴儿床。

（2）房间采光充足，空气清新，温度适宜，家庭化布置。

每床单元配备夜光灯。

5

现场查看，酌扣

标准

分值

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

12、产科重症监护室：

面积25平方米以上，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有室温控制设施

10

现场查看，酌扣

13、围产监护室：

面积20平方米以上，门窗严密，光线充足，有室温控制设施。

5

现场查看，酌扣

14、换药室、处置室：

面积与其功能和任务相适应。

5

现场查看，酌扣

15、高危病房、隔离病房参照母婴同室建设。

5

现场查看，酌扣

16、婴儿洗澡间：

面积15平方米以上，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有洗浴设施和室温控制设施。

5

现场查看，酌扣

17、手术室：

按照省卫生厅有关医院手术室建设标准执行。

20

现场查看，酌扣

18．遗传实验室：

按照有关遗传实验室建设标准执行。

5

现场查看，酌扣

四、产科基本设备

70

1、门诊

产科检查床、妇科检查床、胎心监护仪、血压计、体重计、体温计、听诊器、听筒、皮尺、骨盆测量器、超声多普勒及产科急救设施；

10

现场查看，缺一项扣1分，扣完为止

2、门诊终止妊娠手术室

负压吸引器、手术床、终止妊娠手术包若干、器械台、器械敷料柜、无痛人流设施、急救设施。

10

现场查看，缺一项扣分，扣完为止

3、门诊宣教室

放像机（VCD）、电视机、录像带、光碟、孕产期及生殖保健宣教资料，有条件的配置电脑。

5

现场查看，缺一项扣1分，扣完为止

4、门诊VCT咨询室

文件柜、必要挂图、宣传品，环境布置温馨、幽雅、提供适宜交流的沙发、茶几。

可设置固定电话，以便于电话咨询。

配备有符合相关规定的采血室，有目录认可的艾滋病初筛实验室支持。

2

未建立VCT咨询室不得分。

标准

分值

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

5、母婴同室应根据每单元床配备必须的物品。

5

现场查看，酌扣

6、待产室、产房、隔离产房、产科ICU病室基本设备：

摇动折叠床、产床、骨盆测量器、器械台、无菌器械敷料柜、抢救药品柜、手术照明灯、婴儿磅秤、负压电动吸引器、挂钟、血压计、温度计、保暖降温装置、体温计、听诊器、听筒、胎心多普勒、胎心监护仅、多功能监护仪、麻醉机、消毒产包若干、各式产钳、各号胎头吸引器、头皮钳、宫颈探查包、新生儿窒息抢救设施（新生儿复苏台、新生儿暖箱、吸痰器、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜）、氧气装置、侧切缝合器械、开口器、舌垫、舌钳、导尿管、担架车等。

20

现场查看，缺一项扣1分，扣完为止

7、手术室配备能开展产科手术及新生儿复苏的基本设施和设备。

20

现场查看，缺一项扣1分，扣完为止

五、急救药品

110

门诊手术室（人流室）、产房、产科ICU、手术室配备基本抢救药品：

1、宫缩剂：

缩宫素、麦角新碱、卡孕栓或米索前列醇

2、心血管系统药物：

西地兰、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、654—2

3、降压药：

硫酸镁、心痛定

4、升压药：

阿拉明、多巴胺

5、镇静药：

安定、杜冷丁、冬眠灵、非那更、鲁米那

6、利尿剂：

甘露醇、速尿

7、止血剂：

止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原复合物、Vitkl

8、扩容剂：

生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐、5%、10%葡萄糖注射液

9、纠酸药：

5%碳酸氢钠

10、麻醉药：

普鲁卡因、利多卡因、地卡因

11、其它：

氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、10%的葡萄糖酸钙。

1lO

现场查看，缺一类扣10分，药品不全酌扣

标准

分值

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

六、产科质量

480

（一）门诊

30

1、候诊室悬挂创建爱婴医院“三个十条”，设有围产保健及母乳喂养知识宣传栏，开展孕期保健宣传指导。

5

现场查看，无“三个十条”扣2分无宣传栏扣3分

2、设立母乳喂养咨询门诊及宣教室，有专人负责母乳喂养知识宣教及喂养技巧指导。

5

无母乳喂养咨询门诊扣1分，无宣教室扣1分，无专人进行母乳喂养知识宣教扣2分，抽查询问宣教人员两个以上问题回答错误扣2分。

3、固定主治医师应诊，并有主任医师定期上门诊。

5

无固定医师应诊不得分，无上级医生定期门诊扣2分。

4、设立高危妊娠专科门诊，对高危孕妇处理及时得当，建立高危孕妇专案管理有登记、有处理记录。

5

查阅高危孕妇登记册，无登记册扣5分，登记不全扣5分

5、《孕产妇围产保健手册》填写完整、规范，书写整齐。

有母乳喂养知识宣教记录。

10

抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发现一例记录不全扣1分，扣完为止。

6、VCT咨询和开具HIV检测单，完整、规范填写台帐记录，送检初查HIV可疑阳性确正标本，定期向辖区保健机构填报报表。

2

未开展VCT咨询和未开具HIV检测单各扣分，未送检初查HIV可疑阳性确正标本扣分。

（二）住院：

150

1、病区整齐、清洁、病房悬挂“三个十条”。

5

无“三个十条”扣3分，病区容貌不符合要求酌扣1-3分。

2、主任、主治、医师三级职责能够落实。

5

抽查病历10份，未落实酌扣分

3、科室各项登记簿齐全，项目完整（登记项目详见产科业务管理）

5

查看各项登记簿，少一项登记扣3分，每发现一例登记不全扣1分

4、产科医生、护理、产房交接班记录齐全。

5

查阅交接班记录，记录不全酌扣

5、严格执行产科诊疗工作常规、操作规程，重危病人有抢救程序及产科常见重症疾病救治预案。

定点医院实施常规的、非定点医院实施紧急情况下的HIV阳性孕产妇的母婴服药阻断。

10

现场查看，执行不力酌扣

未实施母婴阻断扣5分

6、病历书写规范、完整、准确、合格率达95%以上，护理记录齐全，重危病例和特殊病例有病案讨论记录。

5

抽查2000年产科病历20份，合格率每降低1%扣1分，每份护理记录不全扣1分。

无病案讨论记录扣5分

标准

分值

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

7、能全程观察产程，记录详细，完整，滞产处理及时达90%，并有防治措施。

10

抽查20份产科病历，产程记录不全每例扣1分，滞产处理正确及时率<90%扣5分，无防治措施扣5分

8、剖腹产指征符合率达80%。

10

抽查剖腹产病历10份。

90%<管理率<100%扣5分，<90%不得分。

9、高危新生儿抢救处理得当及时，抢救成功率达90%以上。

10

抽查高危新生儿病历10份，抢救成功率每降低10%扣5分。

10、使用产程图，新生儿进行Apgar氏评分。

5

未使用产程图扣5分，未进行Apgar氏评分扣5分

11、会阴擦洗作为常规，并坚持执行。

5

抽查住院产妇10人，每发现一例未擦洗扣1分

12、病房设抢救室，产房、重症婴儿急救设施、抢救药品种类齐全，能应急处理。

10

现场查看，无抢救室扣4分，急救设施无法应急使用扣3分，药品不全扣3分

13、坚持消毒隔离制度，对产房、重症婴儿室用具空气定期消毒。

并进行空气培养，有结果记录。

对传染病人房屋、用具严格隔离消毒等。

10

现场查看并查阅消毒记录，一项不符合要求扣1分

14、产后出血有预防措施，处理及时

10

抽查5份产后出血病历，每一例处理不当扣3分，无预防措施扣3分

15、正常产后30分钟内早接触、早吸吮、早开奶率达90%，剖腹产清醒后半小时“三早率”达90%。

5

抽查当日产妇10人，三早率每降低1%扣分

16、按要求完整、规范填写《昆明市孕产妇保健手册》的分娩记录

10

抽查产妇10人，每发现一例未填写分娩记录扣1分

17、产后6小时再次母乳喂养宣教率达90%，有儿科医师查房

5

6小时宣教率每降低1%扣1分，无儿科医师查房扣2分

18、及时进行孕产妇、围产儿死亡评审，并制定出干预措施。

5

查阅死亡评审记录，无记录扣3分，未制定干预措施扣2分

19、对医疗、护理差错事故能及时处理，总结讨论，制定改进措施并及时上报有关部门。

10

查看差错事故登记册及讨论记录，记录不全扣4分，未制定改进措施扣4分，未及时上报扣2分

20、民意测验服务态度一项“好”“中”达90%以上。

5

询问当日门诊、住院病人各10人，满意率<90%扣5分，<80%不得分。

标准

分值

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

21、严格遵守值班制度，无脱岗、夜班睡觉现象，对重危产妇能及时处理

5

现场考核，不符合要求酌扣。

（三）施行技术服务及诊疗常规

60

1、产科危重病人的监护、处理技术

（1）心、脑、肺复苏：

（2）心力衰竭的抢救：

（3）急性心率失常的抢救：

（4）各种休克的抢救：

（5）呼吸衰竭的抢救：

（6）羊水栓塞的抢救：

（7）产科出血的抢救：

（8）子痫的抢救：

（9）水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治：

（10）DIC的诊断及处理。

20

现场查看，缺一项扣2分

2、胎儿疾病诊断及监护技术

（1）先天缺陷的产前诊断；

（2）宫内感染的产前诊断；

（3）胎儿生长发育及成熟度监测：

（4）宫内缺氧的监测。

8

现场查看，缺一项扣2分

3、产程处理技术

（1）各种难产诊治技术：

（2）产科出血防治技术：

（3）软产道损伤的处理技术。

6

现场查看，缺一项扣2分

4、孕产期保健技术

（1）孕产期保健及产后康复技术；

（2）孕产妇营养指导及咨询技术；

（3）高危妊娠监测及处理（MICU）技术。

6

现场查看，缺一项扣2分

5、终止妊娠技术

5

无，不得分

标准

分值

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

6、新生儿疾病筛查技术（代谢性疾病样本采集）

5

无，不得分

7、新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU）

10

无，不得分

（四）病历规范要求

30

1、产妇病历：

产妇三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、格式化产科住院病历、待产记录、产程图、产程记录、分娩记录、产后记录、护理记录、各种检查报告单、病案首页、知情同意书、阴道助产同意书、健教指导记录、出院记录。

手术病人应有：

术前讨论记录单、术前谈话记录单、知情同意书、麻醉谈话记录、麻醉记录、手术记录、术前核查及手术器具清查单，输血患者应有输血签约单及有关血液资料标志。

20

查阅病历，缺一项扣2分，扣完为止

2、新生儿病历：

婴儿体温表、长期医嘱、临时医嘱、新生儿住院记录、查房记录、各种检验报告单。

10

查阅病历，缺一项扣2分，扣完为止

（五）工作规范

110

l、产房管理

65

（1）严格实行床前交接班制度。

工作人员进八产房，须更换产房专用的衣、帽、口罩、鞋。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

（2）实行抢救危重患儿儿科医师进产房制度。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

（3）接产由持有助产项目《母婴保健技术合格证》的医师或助产士承担。

10

现场查看与资料相结合，酌扣

（4）检查产妇前后洗手。

高危产妇实行床旁监护。

如有异常，及时报告医师进行处理。

10

现场查看与资料相结合，酌扣

（5）实施科学接产，严格消毒隔离制度。

一般产妇应在待产室待产，在分娩室分娩；当疑有或已患某种传染性疾病的产妇临产时应安排到隔离待产室（床）待产，在隔离产房（床）分娩。

结合感染种类，进行产后的清洗和消毒。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

（6）产房用过的巾单和污物原则要求经由污染路线，最低要求

5

标准

分值

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

必须装袋封口运出。

（7）胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分、父母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上，在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的包被包裹。

胎儿娩出后出现异常情况时，儿科医生负责抢救，助产人员协助。

胎儿娩出后30分钟内，医务人员应帮助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮。

新生儿进入母婴同室儿科应该完成新生儿记录单。

无特殊情况新生儿查房记录每日记录一次，特殊情况随时记录。

新生儿病历由儿科负责管理，出院时归入产妇病历。

10

现场查看与资料相结合，酌扣

（8）产妇分娩后产房留置观察二小时，观察情况记八分娩记录。

如无异常送回母婴病房，并与病房护士进行床头交班。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

（9）严格作好产程、分娩记录。

产程、分娩记录由接产人员即行记录，遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

（10）保持产房整洁。

每日紫外线照射一次；每周对室内全部物品、家具彻底；消毒一次；每月环境空气、物体表面、医护人员细菌培养一次，茵落总数卫生标准分别为≤200cfu／cm3、≤5cfu／cm2、≤5cfu／cm2。

做好记录。

设备和药品专人保管、定期检查、补充和更换。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

2、母婴同室管理

45

1母婴同室每一组母婴床使用面积不得少于6平方米。

尽量设置室内卫生。

婴儿床独立设置并配备足够婴儿保暖的被褥。

房间采光充足，空气清晰，温度适宜，家庭化布置。

每床单元应该配备夜用灯

标准

5

分值

现场查看与资料相结合，酌扣

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

（2）实行24小时母婴同室。

因医疗和护理需要，每天母婴分离时间不得超过一小时。

病理新生儿收住儿科时，产妇应在儿科哺乳间，按需哺乳，有条件者可陪同入住儿科。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

（3）母婴同室实行产、儿科医生双查房制度。

每日产科医生查产妇，儿科医生查婴儿。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

（4）母婴同室实行责任制护理。

护理婴儿前后洗手。

新生儿护理用品固定专用，一用一消毒。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

（5）建立新生儿（婴儿）交接手续。

因医护工作需要母婴暂时分离时，应有简易的凭证供产妇执存。

10

现场查看与资料相结合，酌扣

（6）医护人员对产妇及家属进行母乳喂养知识和技能的宣传教育，不得向孕产妇及婴儿家庭宣传、推荐母乳代用品。

不得接受母乳代用品生产者、销售者以推销为目的的馈赠。

严禁使用奶瓶、奶嘴、非医学指征严禁使用代乳品。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

（7）母婴同室限制探视，室内严禁吸烟和大声喧哗。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

（8）每日定时湿式清扫，保持室内空气清新。

每日室内物体表面消毒处理，空气紫外线消毒并记录。

每月室内卫生监测一次，并记录。

室内消毒卫生标准：

环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准分别为≤500cfu／cm3、≤lOOcfu／cm2、≤10cfu／cm2。

5

现场查看与资料相结合，酌扣

（六）服务质量指标：

100

1、危重孕产妇抢救成功率>95%

5

每下降2%扣1分

2、子痫发生率<%

3

每上升%扣1分

3、滞产发生率为O

3

每发生一例扣3分

4、二产程延长率为O

3

每发生一例扣3分

5、产后出血发生率<5%

5

每上升%扣1分

6、子宫破裂发生率为O

4

每发生一例扣5分

标准

分值

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

7、III度会阴撕裂发生率为O

4

每发生一例扣3分

8、会阴侧切率<30%

4

每上升l%扣1分

9、新生儿重症窒息发生率<2%

4

每上升%扣1分

10、院内纯母乳喂养率>80%

3

每下降1%扣1分

11、剖宫产率<30%

5

每上升1%扣1分

12、入院诊断与出院诊断符合率>90%

4

每下降1%扣1分

13、手术前后诊断符合率>90%

4

每下降l