伤寒学前半学期重点.docx
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伤寒学前半学期重点
第一章绪论
1、唐.孙思邈《千金翼方》视为现存《伤寒论》的最早版本,并载于卷九、十中。
2、现今通行的《伤寒论》版本有两种:
①宋本,现存者只有赵开美的复刻本②南宋.成无己《注解伤寒论》,即“成注本”(第一个全文注解《伤寒论》的版本)
3、伤寒的涵义:
广义:
一切外感热病的总称
狭义:
外感风寒,感而即发的疾病
4、六经的传变主要取决于:
①正气的盛衰②邪气的轻重③治疗的当否
5、直中:
病邪不经太阳初期及三阳阶段,直接进入三阴经的一种发病形势
6、合病:
两经或三经同时发病,无先后次第之分者
7、并病:
一经的病证未罢,而另一经病证又起,有先后次第之分
8、两感:
凡表里两经同时感受外邪而发病者,称之。
第二章太阳病辩证论治
第一节太阳病辩证纲要
一、太阳病提纲
太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
(1)
辨证要点:
恶寒(恶风),或伴发热,头痛连项,脉浮。
病机:
邪束太阳,经气不利,正邪交争,营卫失和。
意义:
太阳病提纲(诊断标准)。
凡此后言太阳病者,即具此证此脉。
二、太阳病分类
1、太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。
(2)
辨证要点:
发热,汗出,头痛,恶风,脉浮缓。
病饥:
外邪袭表,卫不外因,营不内守,营卫不和。
2、太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。
(3)
辨证要点:
恶寒,头身痛,无汗,脉浮紧。
病机:
风寒外束,卫阳被逼,营阴郁滞。
3、太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。
(6)
辨证要点:
发热,头痛,口褐,不恶寒(或初起轻微恶寒),脉浮数。
病机:
温邪犯表,化热伤律,营卫不和。
治则;辛凉解表。
切不可辛温发汗,否则易生变证。
第二节太阳病本证
一、中风表虚证
(一)桂枝汤证
太阳中风,阳浮而阴弱。
阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。
啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
(12)
太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。
(13)
煎服法:
①浓煎1次,分3次温服。
②一服汗出病解,停后服,不必尽剂。
③若不汗,可再服。
并缩短服药时间,半天左右将一剂药服完。
④若不出汗者,可服至二三剂。
辨证要点:
汗出,发热,恶风,头痛,脉浮缓。
病机:
外邪袭表,卫阳不固,营阴外泄。
治法:
解肌祛风,调和营卫。
方用桂枝汤。
病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。
以荣行脉中,卫行脉外。
复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。
(53)
病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
(54)
辨证要点:
杂病之自汗及阵发性发热、汗出久久不愈,无明显脏腑病变及其他表里证。
病机:
营卫不和。
治法:
调和营卫,先其时发汗,方用桂枝汤。
.
意义;:
桂枝汤不仅可用于治疗太阳病,也可用于治疗杂病,凡营卫不和者,皆可用之。
(二)桂枝汤禁例:
①太阳伤寒证。
②内蕴湿热者。
③里热盛者。
(三)桂枝汤证兼证
1、桂枝加葛根汤证
太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之(14)。
辨证要点:
发热,汗出,恶风,项背拘紧固缩、转动不灵。
病机:
风寒外束,营卫不和,经输不利,筋脉失养。
治法;解肌祛风,调和营卫,升律舒经。
方用桂枝加葛根汤
2、桂枝加厚朴杏子汤证
太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
(43)
辨证要点:
发热汗出,恶风头痛,咳喘气逆。
病机:
风寒在表,营卫不和,肺气上逆。
治法:
解肌发表.降气平喘。
方用桂枝加厚朴杏子汤。
3、桂枝加附子汤证
太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
(20)
辨证要点:
恶风发热,头痛,汗漏不止,四肢拘急不适,小便不利等
病机:
表证末除,阳气虚弱,阴亦不足。
治法:
扶阳解表。
方用桂枝加附子汤。
4、桂枝去芍药汤证
太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。
(21)
辨证要点:
桂枝去芍药汤证由太阳表邪不解和胸阳不振两组症状组成,其辨证要点是胸满,脉促,恶风寒,发热,汗出或不汗出等。
病机:
胸阳不振,表邪末解。
治法:
解肌祛风,宣通阳气。
方用桂枝去芍药汤。
5、桂枝去芍药加附子汤证
若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。
(22)
辨证要点:
桂枝去芍药加附子汤证由太阳表证与胸阳亏虚症状组成,其辨证要点是:
脉微、恶寒、胸满。
病机:
表邪不解,胸阳损伤。
治法:
解肌祛风,温经复阳。
方用桂枝去芍药加附于汤。
6、桂枝新加汤证
发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
(62)
辨证要点:
桂枝新加汤证由营卫不和与气营不足两组症状组成,主症为身疼痛,汗后身痛不减,甚或加重,脉沉迟,可伴有恶风寒,发热,汗出等。
病机:
营卫不和,气营不足,经脉失养。
治法:
调和营卫,益气和营。
方用桂枝新加汤。
二、伤寒表实证
(一)麻黄汤证
太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。
(35)
(本条之头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘八个症状,是太阳伤寒的主要表现,前贤称之“麻黄八症”或“伤寒八症”。
)
辨证要点:
麻黄汤证为太阳伤寒表实证。
辨证要点是恶寒、发热、无汗、喘、用身疼痛、脉浮紧。
病机:
风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞,肺气失宣。
治法:
辛混发汗,宣肺平喘。
方用麻黄汤。
(二)汗法禁例:
阴虚咽燥者、淋家、疮家气血两虚者、衄家阴血不足、亡血家气血虚弱、平素多汗、中焦虚寒者、尺中脉迟营血不足者、误下后里虚,尺中脉微者禁用发汗。
(三)麻黄汤证兼证
1、葛根汤证
太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。
(31)
太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。
(32)
辨证要点:
葛根汤证由伤寒表实证与太阳经输证组成。
辨证要点是项背拘急不舒、恶寒、无汗、脉浮紧,或下利为水粪杂下,无热象或兼下利。
病机:
风寒外束,太阳经输不利,或内迫大肠。
治法:
辛温解表,升津舒经,升清止利。
方用葛根汤。
2、葛根加半夏汤证
太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。
(33)
辨证要点:
发热,恶寒,无汗,头痛,项背强,呕逆,舌苔白,脉浮紧
病机:
外邪内迫阳明,胃气上逆。
治法:
发汗解表,兼降逆止呕。
方用葛根加半夏汤。
3、大青龙汤证
太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。
若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。
服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。
(38)
伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。
(39)
辨证要点:
大青龙汤证出伤寒表实证兼有阳热内郁症状组成。
辨证要点是恶寒发热,身痛或重,不汗出而烦躁。
脉浮紧或浮缓。
病机:
风寒束表,内有郁热。
治法:
外散风寒,内清郁热。
方用大青龙汤。
4、小青龙汤证
伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
(40)
伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。
服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。
(41)
辨证要点;小青龙汤证由太阳伤寒表实证兼水饮内停症状组成。
辨证要点是寒热咳喘,痰稀色白,舌苔白滑,脉弦紧。
病机:
风寒束表,水饮内停。
治法:
辛温解表,温化水饮。
方用小青龙汤。
汤证辨析;大、小青龙汤皆从麻黄汤化裁,均属表里同治之方。
但大青龙汤发汗解表兼清郁热而除烦,以解表为主;小青龙汤发汗解表,内蠲寒饮而治咳喘重在蠲饮。
小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤皆治喘。
桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚兼喘,见有汗而无内饮;麻黄汤证为太阳伤寒表实证,寒邪闭表,肺气不宣致喘,见无汗且无内饮证;本证为太阳伤寒表实兼喘,见无汗有内饮。
三、表郁轻证
(一)桂枝麻黄各半汤证
太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。
脉微缓者,为欲愈也,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
(23)
(桂枝麻黄各半汤方,为桂枝汤与麻黄汤各取1/3旦,按1:
1比例合方,或将两方各三合煎液合并。
)
辨证要点:
桂枝麻黄各半汤证辨证要点是表证日久,证轻邪轻.发热恶寒如疟状,一日二三度发,或伴面红、身痒。
病机:
表郁日久,邪轻证轻。
治法:
辛温解表,小发其汗。
方用桂枝麻黄各半汤。
(二)桂枝二麻黄一汤证
服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂技汤如前法。
若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
(25)
(桂枝二麻黄一汤为桂枝汤与麻黄汤按2;1比例组方。
)
辨证要点:
桂枝二麻黄一汤证辨证要点是表郁日久,证微邪微,恶寒发热如疟状,一日发作两次,或伴汗出、身痒。
病机:
表郁日久,证微邪微。
治法:
辛温轻剂,微发其汗。
方用桂枝二麻黄一汤。
汤证辨析:
桂枝麻黄各半汤证与桂枝二麻其一汤证均为表郁轻证,症见发热恶寒如疟状。
二者鉴别在于,桂枝二麻黄一汤证症状较轻,而桂枝麻黄各半汤证症状略重。
(三)桂枝二越婢一汤证
太阳病,发热恶寒,热多寒少。
脉微弱者,此无阳也,不可发汗。
宜桂枝二越婢一汤。
(27)
(桂枝二越婢一汤为桂枝汤与越婢汤之合方。
取桂枝汤原方剂量的1/4,越婢汤原方剂量的1/8,两方之比为2:
1)
辨证要点:
桂枝二越牌一汤证由太阳表郁轻证兼内有微热症状组成。
辨证要点是发热恶寒如疟状,发热重,恶寒轻,兼见口微渴、心微烦。
病机:
表郁邪轻,外寒内热。
治法:
小发其汗,兼清郁热。
汤证辨析:
桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证及桂枝二越婢一汤证比较。
三证病机均为表郁邪微,症状均有发热恶寒,热多寒少,治用辛温微汗。
但桂麻各半汤证为表郁稍重,表现为寒热一日二三度发,治以小发其汗;桂枝二麻黄一汤证,表郁较轻,表现为寒热一日再发,治以微发其汗;桂枝二越婢一汤证,属表郁兼内热.除寒热并见外,尚有轻微里热烦躁,治以辛温小汗,兼清郁热。
桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证比较。
两证病机均为外寒兼内热,方用麻黄汤合桂枝汤加石膏衍化而成。
本证为外寒内热之轻证,治以小汗;大青龙汤证为外寒内热之重证,治以峻汗。
第三节太阳病变证
一、变证治则及辨证要点
(一)变证治则:
观其脉证,知犯何逆,随证治之。
(二)辨寒热真假:
语音、二便、口渴、舌脉。
(三)辨虚证实证(四)表里先后治则(五)标本缓急治则
二、热证
栀子豉汤类证
发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。
发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
(76)
辨证要点:
栀子豉汤证因无形邪热郁于胸膈,故其辨证要点为心烦不得眠,心中懊憹,反复颠倒,或胸中窒,或心中结痛,苔黄。
病机:
热郁胸膈。
治法:
清宣郁热。
方用栀子豉汤。
(栀子汤禁例:
虚寒便溏者慎用)
麻黄杏仁甘草石膏汤证
发汗后,不可更行桂枝汤。
汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
(63)
辨证要点:
麻杏甘石汤证病变重心在邪热壅肺,故其辨证要点为汗出而喘,身热或高或低而不恶寒,尚有口渴、脉数等。
病机:
邪热壅肺。
治法:
清热宣肺,降气平喘。
方用麻杏甘石汤。
白虎加人参汤证
服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
(26)
辨证要点:
身大热、大汗出、大烦渴不解,舌苔黄燥,脉洪大。
病机:
阳明里热炽盛,津气两伤。
治法:
辛寒清热,益气生津。
方用白虎加人参汤。
葛根芩连汤证
太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。
(34)
辨证要点:
葛根芩连汤证以里热为主,挟有表邪,故其辨证要点为下利不止,利下稠粘,肛门灼热,小便黄赤,喘而汗出,或兼表证。
舌红、苔黄,脉数。
病机:
热盛于里,邪热下迫大肠。
’
治法:
清热止利,兼以解表。
方用葛根芩连汤。
三、虚证
(一)心阳虚证
桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
(118)
辨证要点:
心悸,烦躁,舌谈,苔白。
病机:
心阳虚弱,心神不敛。
治法:
温通心阳,潜镇安神。
方用桂枝甘草龙骨牡颊汤。
桂枝加桂汤证
烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。
气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤更加桂二两也。
(117)
辨证要点:
降发性气从少腹上冲心胸、伴心悸等。
病机:
心阳虚,下焦阴寒之气乘虚上逆。
治法:
温通心阳,平冲降逆。
方用桂枝加桂汤。
茯苓桂枝甘草大枣汤证
发汗后,其人脐下悸者.,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
(65)
(茯苓半斤,用量最大)
辨证要点:
脐下悸,欲作奔豚,小便不利。
病机:
心阳不足,下焦寒饮欲逆。
治法:
温通心阳,化气利水,方用茯苓桂枝甘草大枣汤。
(二)脾虚证
茯苓桂枝白术甘草汤证
伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
(67)
辨证要点:
心下逆满,,气上冲胸,心悸头眩,脉沉紧。
病机:
脾虚水停,水气上冲。
泊法:
温阳健脾,利水降冲。
方用茯苓桂枝白术甘草汤。
小建中汤证
伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。
(102)
辨证要点:
心中悸而烦,腹中急痛,喜温喜按,或伴轻微恶寒发热。
病机:
中焦虚寒,气血不足,复被邪扰。
治法:
温中补虚,调和气血。
方用小建中汤。
桂枝人参汤证
太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
(163)
辨证要点:
本证由脾虚和表证两部分症状组成,以下利不止,心下痞硬,兼发热恶寒,脉不浮为辨证要点。
病机:
脾虚寒湿兼表邪不解。
治法:
温中解表。
万用桂枝人参汤。
汤证辨析:
葛根芩连汤证与桂枝人参汤证皆为挟热而利.但葛根芩连汤证之下利,属于热利,因属里热挟表邪下利,故有心烦口渴,小便黄赤,利下臭恶稠粘,肛门灼热,舌黄肌数等热象可凭。
桂枝人参汤证,是里寒挟表热下利,则有下利清稀,小便清白,不渴,舌白,脉弱等虑寒之象。
葛根芩连汤证属表里俱热,桂枝人参汤证属表里俱寒。
(三)肾阳虚证
干姜附子汤证
下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
(61)(顿服)
辨证要点:
昼日烦躁不得眠,夜而安静,脉沉微,身无大热。
病机:
阳气暴虚,阴寒内盛。
治法:
急救回阳。
方用干姜附子汤。
真武汤证
太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。
(82)
辨证要点:
心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地或全身水肿,小便不利,苔白,脉沉。
病机:
少阴阳虚,水气泛滥。
治法:
温阳利水。
方用真武汤。
汤证辨析:
本证与苓桂术甘汤证均为阳虚水停之证,其鉴别要点是,本证重点在肾,病情较重,肾阳虚而水泛全身,证见心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地;苓佳术甘汤证重点在脾,病情较轻,为脾阳虑而水停心下,证见心下逆满,气上冲胸,起则头眩;故本证治疗重在温肾利水,苓桂术甘汤证治疗重在健脾利水。
(四)阴阳两虚证
炙甘草汤证
伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。
(177)
辨证要点:
心动悸,脉结代。
病机:
心阴阳两虚。
治法:
通阳复脉,滋阴养血。
方用炙甘草汤
四、太阳蓄水证
太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。
若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
(71)
辨证要点;太阳蓄水证是由水蓄膀胱,气化不利和表邪不解两组症状组成。
辨证要点是小便不利,小腹硬满或胀满,渴欲饮水但饮后欲吐,或兼发热恶寒,苔白滑,脉浮或浮数。
病机:
水蓄膀胱,气化不利,兼有表证未除。
治法:
通阳化气利水,外散风寒。
方用五苓散
五、太阳蓄血证
(一)桃核承气汤证
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。
其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
(106)
辨证要点:
桃核承气汤证具有血热和瘀结的双重症状特点。
辨证要点是少腹急结,小便自利,其人如狂,或发热,午后或夜间为甚,舌红苔黄或有瘀斑,脉沉涩。
病机:
血热互结于下焦。
治法:
泻下瘀热。
方用桃核承气汤。
(二)抵当汤证
太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满;小便自利者,下血乃愈。
所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。
(124)
辨证要点:
少腹硬满,其人如狂,小便白利,脉沉涩或沉结,舌质紫或有瘀斑。
病机:
瘀热互结。
治法:
破瘀泻热。
方用抵当汤。
(三)抵当丸证
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。
(126)
辨证要点:
抵当丸证为瘀热内结,病势较缓.辨证要点是少腹满,小便自利,或有发热,舌紫暗,脉沉涩或沉结。
病机:
瘀热内结,病势较缓。
、
治法:
泻热逐瘀,峻药缓图。
方用抵当九。
汤证辨析:
桃核承气汤证、抵当汤证、抵当九证概括称为“蓄血三方证“。
三者病机均为热与血结于下焦,但有轻重缓急之别。
就蓄血证热与瘀结的病机而言,桃核承气汤证为热重于瘀,血热初结,治疗宜先解表后攻里,泻热逐瘀;抵当汤证,瘀重于热,病势较急,即使表里同病,也急当治里,破血逐瘀;抵当丸证,痰热俱轻,病势较缓,故取攻逐瘀热,峻药缓图之法。
六、结胸证
(二)热实结胸证
1、大陷胸汤证
辨证要点:
大陷胸汤证表现为水热互结之证候特点。
辨证要点是心下硬满,甚则从心下至少腹硕满而痛,不可触按,短气躁烦,头汗出,大便秘结,日哺小有潮热,口渴不多饮,苔黄腻或黄厚而燥,脉沉紧。
病机:
邪热内陷与有形之水饮相结于胸腹。
治法:
泻热散结.攻逐水饮。
方用大陷脑汤。
2、大陷胸丸证
辨证要点:
大陷胸丸证是水热互结于胸膈所致,具有病位偏上的特点。
辨证要点是胸膈心下硬满疼痛,身热,头汗出,颈项强,短气,脉沉紧。
病机:
水热互结,病位偏上。
治法:
泻热逐水,破结缓下。
方用大陷胸丸。
汤证辨析:
大陷胸汤与大陷胸丸均有泻热逐水的作用,均治疗大结胸证。
二方证除大陷胸九证病位偏上,大陷胸汤证病位居中之不同外,大陷胸丸还适用于水热互结而患者身体较弱,不宜峻下者。
3、小陷胸汤证
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
(138)
辨证要点:
小陷胸汤证是痰热互结,所以症状表现具有痰与热的特点。
辨证要点是心痞硬,按之则痛,胸闷喘满,咳吐黄痰,苔黄腻,脉浮滑。
病机:
痰热互结于心下。
治法:
清热涤痰开结。
方用小陷胸汤。
七、痞证
(二)热痞证
1、大黄黄连泻心汤
心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。
(154)
辨证要点:
大黄黄连泻心汤证由痞证的主症心下痞、按之濡与里热证组成,辨证要点是心下痞满,按之柔软而不痛不硬,心烦,口渴,小便黄赤,舌红苔黄,脉数或关脉浮。
病机:
胃热气滞。
治法:
泻热消痞。
方用大黄黄连泻心汤。
2、附子泻心汤
心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。
(155)
辨证要点:
附子泻心证由热痞证与阳虚证组成,辨证要点是心下痞,按之濡,心烦口渴,恶寒汗出,舌红苔黄,脏微数。
病机:
胃热气滞,卫阳不固。
治法:
泻热消痞,扶阳固表。
方用附子泻心汤
(三)寒热错杂痞证
1、半夏泻心汤证
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具。
而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。
此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。
若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。
但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
(149)
辨证要点:
心下痞,满而不痛,恶心呕吐.腻或微黄,脉弦细数。
病机:
脾胃升降失常.寒热错杂于中。
治法:
和中降逆消痞。
方用半夏泻心汤。
去滓、再煎
2、生姜泻心汤证
伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。
(157)
辨证要点:
生姜泻心汤证的证候表现与半夏泻心汤证大同小异。
其辨证要点是心下痞硬,按之不痛,干呕,噫气带有食臭味,肠鸣,泻利,舌淡苔白或黄,多滑腻,脉弦滑,关弱稍沉,或濡数。
病机:
脾胃不和,寒热错杂,水饮食滞。
治法:
和胃降逆,散水消痞。
方用生姜泻心汤。
去滓、再煎
3、甘草泻心汤
伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。
甘草泻心汤主之。
(158)
辨证要点:
甘草泻心汤证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证证候表现大同小异。
其辨证要点是心下痞满而硬,心烦呕逆,肠鸣,下利频作,而见不消化食物舌苔或白或黄多滑腻脉濡或弦缓。
病机:
脾胃重虚,寒热错杂,水谷不化。
治法;和胃重中,消痞止利。
方用甘草泻心汤。
去滓、再煎
汤证辨析:
半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证的证候、病机、治法、力药组成大致相同,三者皆有脾胃不和,升降失司,寒热错杂,气机痞塞,而致心下痞,呕而肠鸣,下利之症,其治法均以寒温并用,辛开苦降,和胃消痞为主,均以黄芩、黄连,苦寒泄降,清中焦之热;干姜、半夏,辛温宣开,温中焦之寒;人参、甘草、大枣,甘温补中,益脾胃之气。
所异者,半夏泻心汤证以心下痞,呕逆较著,故以半夏为君.和胃降逆;生姜泻心汤证因兼有水饮食滞,以干噫食臭为主,故于半夏泻心汤中加生姜四两为君,减干姜二两,意在宣散水气,和胃降逆;甘草泻心汤证,脾胃虚弱较甚,以下利日数十行,谷不化,干呕,心烦不安为主,故于半夏泻心汤中增炙甘草至四两为君,重在补中和胃。
三方去滓再煎,使药性合和,共奏和解之功。
三者同中有异,当细为辨别。
(四)痰气痞证
伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。
(161)
辨证要点:
旋覆代赭汤证由噫气不除兼有胃虚痰阻症状组成。
辨证要点是频频嗳气,上腹部痞满,接之紧硬而不痛,纳差,或见呃逆、呕吐,舌苔白腻或薄白,脉缓或滑。
病机:
胃虚痰阻,肝胃气逆。
治法:
和胃化痰,镇肝降逆。
方用旋覆代赭汤。
(五)水痞证
辨证要点:
心下痞满,烦渴,小便不利,口渴,苔白,脉浮或浮数。
病机:
水蓄下焦,气化不行,气机闭塞。
治法:
化气行水。
方用五苓散。
(六)痞证误下后下利的辨治
心下痞硬——甘草泻心汤
温中补虚——理中汤
涩肠固脱——赤石脂禹余粮汤
利小便实大便——五苓散化裁
名解
1头项强痛:
强,不柔和,有拘紧感。
头项强痛即颈项疼痛拘急,转动不柔顺貌。
2恶寒:
即怕冷。
3脉缓:
指脉象柔缓而不紧急,非怠慢迟缓之意。
4中风:
中医证名,指外感风邪所引起的一种表证,与内伤杂病的中风病不同。
5脉阴阳俱紧:
阴阳指部位,即寸关尺三部。
紧与缓相对,乃脉来紧束、紧张之象。
阴阳俱紧,指三部脉都见紧象。
6伤寒:
有广义伤寒和狭义伤寒之分,广义伤寒指代一切外感热病,狭义伤寒指代外感风寒,感而即发的的疾病。
7风温:
指温病误用辛温发汗后的一种变证,与后世温病学中的“风温”不同。
8失溲:
溲,一般指小便。
本条之失溲,指二便失禁。
9被火:
火,指灸、熏、熨、温针等治法。
被火,指误用火法治疗。
10时瘛(音赤)疭(音纵):
瘛,指收缩。
疭,松弛之意。
时瘛疭,指阵发性手足抽搐。
11阳浮而阴弱:
一指营卫,卫气浮盛,故称阳浮;营阴不足,故称阴弱。
一指脉象,轻按则浮,故称阳浮;重按见弱,故称营弱。
12啬啬:
畏怯貌,形容畏缩怕冷之状。
13翕翕发热:
翕,和顺之意。
翕翕发热,形容发热轻而温和。
14漐漐(音折):
小雨不辍也。
形容微汗,皮肤潮润。
15欲救邪风:
救,在此为解除、治疗之意。
邪风,即风邪。
欲救邪风,指治疗风邪引起的太阳病。
16其气上冲:
这里的气有两种解释,一是指病人自觉症状,“气上冲”即病人自觉胸中有气上逆;一是指太阳经气,“气上冲”即
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