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ercp失败后应急预案
ercp失败后应急预案
篇一:
特殊检查应急预案
特殊检查护理观察及应急处理预案
一、支气管镜检查护理观察要点及应急处理流程
(一)护理观察要点:
2.球囊扩张治疗的病人一定要密切观察胸痛情况,球囊扩张时应缓慢增加压力,便于控制治疗进程保证病人安全。
3.术中要及时给与病人安慰,随时协助术者清除口腔分泌物一旦出现异常情况立即配合医生抢救。
(二)应急处置流程:
1.球囊扩张后胸骨后隐痛
应嘱病人卧床休息,尽量少说话,全身放松,平静呼吸,症状可以减轻。
2.出血
术中做活检者,咳嗽频繁或咯血较多时,遵医嘱给与镇咳剂或止血药并观察疗效和副作用。
遵医嘱给予抗感染及对症治疗,防止发生肺部感染。
3.气胸
主要见于活检、球囊扩张等,特别是进行肺活检的患者容易出现气胸。
患者多表现为呼吸困难,胸痛,呼吸浅快,甚至发生呼吸衰竭。
4.喉头水肿及气管痉挛发生喉头水肿、气管痉挛应立即暂停操作,给予氧气吸入,安慰患者,嘱其放松呼吸,经休息后痉挛多数能缓解,若喉、气管痉挛严重不能缓解者,必要时给予气管插管或气管切开。
5.低氧血症在重症患者中易发生,术前应给予患者吸氧,术中要严密观察患者呼吸情况的变化,患者出现呼吸困难或血氧下降时,可提高吸氧浓度,血氧仍未好转或继续下降时,应停止操作,必要时给予面罩吸氧,直至血氧上升至正常。
6.心律失常
发生心律失常,若较轻微,可暂停操作,给予氧气吸入,待心律失常消失后继续检查;若为严重心律失常,应立即停止操作给予吸氧及抗心律失常药物应用,并密切观察心率、心律的变化,直至心律失常改善、缓解。
二、胃肠镜检查护理观察要点及应急处理流程
(一)护理观察要点:
1.观察大便颜色,如患者出现黑便应及时报告医生。
2.患者腹痛、腹胀难忍应及时报告医生,对症处理。
3.如患者出现咽痛,要劝告病人不能用力咳,以免引起黏膜破损,必要时,可用漱口或含片含服,以减轻症状,便于恢复。
(二)处理应急流程:
1.穿孔
3.
黑便
出现少量黑便,一般不需要止血药物,应遵医嘱卧床休息,2-3天后逐渐减轻,出现大量柏油样便应嘱患者绝对卧床休息,立即报告医生,观察出现情况,遵医嘱使用止血药物。
严密观察生命体征,做好交班。
三、骨髓穿刺术的护理要点及应急处理流程
(一)护理观察要点:
1.术前向病人解释穿刺的目的及过程,以解除顾虑,取得配合。
2.术中协助患者摆体位,协助医生消毒皮肤,抽取局麻药。
3.嘱患者骨髓穿刺后平卧4小时。
三天勿浴,保持穿刺部位干燥,防止感染的发生。
4.注意观察穿刺部位有无出血。
(二)应急处理流程:
1.局麻药过敏
2.局部出血
篇二:
ERCP
开展新技术新项目申请表
篇三:
ERCP诊治指南
赣南医学院第一附属医院消化内科
ERCP诊治指南(2022版)
总论
一、疗效与风险
2.ERCP是具有一定风险的侵入性操作,与操作有关的并发症并不罕见,常见的并发症有ERCP术后胰腺炎、胆管炎、脓毒血症、消化道出血及穿孔等。
3.ERCP并发症的相关因素较多,一些于患者有关的因素将增加ERCP/EST的风险,如女性、年轻患者、胆红素正常、胆管部扩张、可疑Oddi括约肌功能障碍、有PEP史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、其它心肺合并症等。
与操作有关的危险因素包括反复胰腺插管/造影、乳头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、副乳头切开、括约肌测压等。
二、条件与准入
1.实施ERCP的操作室应设施完备,具备性能良好的某线机,并应具备合乎要求的放射防护措施,操作室内应配备心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备,有供氧和吸收装置,并备有规定的急救药品及器材。
2.ERCP使用的器械应该俱全,最基本的设备包括:
十二指肠镜、导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、气囊、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架等;内镜专用的高频电发生器、注射针、止血夹等;所有器械应符合灭菌要求,一次性物品应按有关规定处理,常用易损的器械应有备用品。
三、术前准备
1.知情同意:
实施ERCP前,操作医生或主要助手应香患者和家属详细讲解ERCP操作的必要性,可能的结果以及存在的风险,并由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。
2.凝血功能检查:
拟行EST的患者术前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际化比值(INR)检测,检查时间不宜超过ERCP前72h,指标异常可能增加EST后出血的风险,应予以纠正。
长期抗凝治疗的患者,在行EST前应考虑调整有关药物,如服用阿司匹林、非甾体抗炎药者,应停药5-7d,服用其他华法林者,可改用低分子肝素或普通肝素,内镜治疗后在酌情恢复。
3.预防性抗生素的应用:
没有必要对所有拟行ERCP患者常规术前应用抗生素,但有以下情况之一者,应考虑预防性应用抗生素
(1)已发生胆道感染/脓毒血症,
(2)肝门部肿瘤,(3)器官移植/免疫抑制者,(4)胰腺假性囊肿的介入治疗,(5)原发性硬化性胆管炎,(6)有中-高度风险的心脏疾病的患者。
建议应用广谱抗生素,抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌。
4.镇静与监护:
术前应对患者的病情及全身状况做全面评估,结合单位的实际条件,决定采用的镇静的或麻醉方式。
患者常规采用俯卧位或部分左倾卧位,特殊情况下可采用左侧卧位或仰卧位。
建立较粗的静脉通路以利给药,给予比导管持续吸氧。
麻醉药物的使用必须遵循相关规定,实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质较深的医生在场,并负责操作过程中的麻醉管理与监护。
操作过程中的麻醉管理与监护。
操作过程中,患者应给予心电、血压。
脉搏及氧饱和度等实时监测。
5.术前讨论:
疑难患者建议进行术前讨论,最好有好学科人员参与,制定切实的诊治预案,并详细书写讨论记录。
四、术后处理
2.复苏与观察:
采用深度镇静或麻醉的患者应按照规定予已复苏,建议在专设的复苏区由专人照看,密切监察生命体征变化,直至患者意识清醒、肌力完全恢复。
患者转出前应交代相应注意事项。
3.并发症的防治:
操作后第一个24h是并发症最易发生的时段,应观察症状及体征的变化。
检查当日应禁食水、静脉补液、以后根据病情逐步恢复饮食。
术后3h及次晨验血常规、血淀粉酶,以后根据情况决定是否延长观察期发生胰腺炎或PEP高风险者给予抗胰腺炎药物(如生长抑素类似物和抑制剂等)。
如有明显腹痛,怀疑胰腺炎或胃肠穿空的病例,应给予胃肠减压,并及时行胸腹透视,腹部透视和CT检查,已尽早明确诊断并给予相应处理。
有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗;应保持胆道引流管通畅,如果胆系引流不完全、黄疸消退部显著或发生胆管炎示,应考虑尽早再次内镜介入或行经皮肝穿刺介入。
注意观察呕吐物及粪便性状,一旦怀疑上消化道出血,应及时行内镜检查,寻找出血原因并给予止血处理。
4.4.鼻胃管的管理:
引流管应体外固定,以防脱出,需观察并记录引流胆汁量及性状,如取石后留置的引流,待术后恢复正常,造影证实无残留结石,可择期拔管,如结石尚未取净,安排第二次内镜取石和建议手术治疗。
5.5.胆道支架的处理:
应根据患者的具体病情和支架治疗的目的决定留置支架的时间;一旦出现不明原因的发热、黄疸等时,应首先考虑支架失效,及时接受检查,必要时重新置入支架。
胆总管结石的ERCP诊治
一,胆总管结石的诊断
1.临床表现:
典型的但总管结石患者会有腹痛,寒战高热和黄疸,严重者还可有血压下降和神经精神症状;体检时可发现皮肤、巩膜黄染,右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张,有时可见墨菲征阳性,;在发作间期可能没有明显的症状或体征,少数患者始终没有明显症状。
3.腹部超声:
可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况,是ERCP前不可缺少的一线影像诊断手段,仅有超声检查结果,不足以决定是否应该实施ERCP治疗,建议进一步接受其他影像检查。
4.CT:
诊断胆管的特异性为百分之八十四至百分之百,敏感性百分之六十五至百分之九十三,可作为二线的影像诊断手段,用于超声检查阴性的患者,或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。
5.MRI/MRCP:
断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性;MRCP可直观清晰地显示胆和胰管的病变,对小于或等于3毫米的结石具有较高的诊断率。
MRCP对于ERCP前判断病情,掌握适应症与禁忌证有较高的参考价值。
6.胆管结石的诊断:
有可疑症状,通过一线,二线检查逐步确立诊断,进而制定治疗方案,怀疑胆管结石的病例,建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查,如MRCP或EUS,不建议性ERCP,如条件许可,建议ERCP前常规接受MRCP检查。
二,病例选择
1.ERCP不能作为一线的诊断手段,应尽量避免行单纯诊断性ERCP,临床怀疑胆管结石,但无任何影像学证据者,应慎行ERCP,建议ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例,实施结石的清除或胆管引流。
3.单纯肝内外胆管结石且胆囊已经摘除的患者,如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石。
4.胆总管结石合并胆囊结石的患者,可考虑3种方式处理:
1.ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除,2.腹腔镜下胆囊切除及胆道探查术,3.开腹胆囊切除加胆道探查手术;可视患者及治疗单位的具体单位的具体情况决定。
5.胆总管结石的患者,如胆囊仍在位且无结石,胆囊功能基本正常者,应尽量采用保留Oddi括约肌功能的方式处理。
6.胆总管结石,患者有T官在位时,原则上首先考虑经T管窦道应用胆道镜取石。
7.但总管结石合并急性胆管炎不是ERCP的禁忌征,应该在积极支持治疗的基础上尽早内镜介入,可行EST取石,也可先留置鼻胆管或支架进行胆道减压引流,待病情稳定后再作进一步处理。
8.原发性肝内外胆管结石,原则上不是ERCP的适应症。
9.胆总管下段存在较长的狭窄,尤其是胰腺段胆管狭窄,即使性EST或狭窄扩张后仍无法解除狭窄,往往难以清除结石,且容易复发,此类病例不适合ERCP取石。
10.急性胆源性胰腺炎,如符合重症指标,或伴有胆管炎或梗阻性黄疸,应尽早行紧急ERCP,实施EST取石或胆管引流,可降低并发症及死亡率,轻型ABP可先行保守治疗,待病情稳定后择期采取相应内镜处理。
11.胆总管结石巨大(大于2cm)或数量较多,取石困难者,或技术设备条件有限,无法清除结石者,应慎用EST;如有手术禁忌可考虑行胆管引流(内镜或放射介入方式)。
12.伴有肝硬化、门脉高压的患者,行ERCP时易发生严重的并发症,应慎行。
13.孕妇:
妊娠期间行ERCP具有一定的风险和技术困难,只有当胆管结石引起胆管炎、胰腺炎时方考虑ERCP介入,可能的情况下,尽量将操作推迟到妊娠中期(4-6个月)实施,并应做好孕妇及胎儿的放射防护与生命体征监护。
三、常规操作
1.乳头括约肌切开:
EST应在选择性胆管深插管之后,确诊胆总管解释并有可能予以清除时实施。
建议采用拉式弓形刀,并保留导丝以便进出弹道。
电流模式可采用纯切、混合或脉冲模式等。
胆管EST应沿胆道的轴线方向进行切开,一般为乳头的11点至12点方向,应缓缓匀速切开,避免在同一部位通电时间过长,或行“拉链式”快速切开。
根据结石的大小以及胆管壶腹段的长度决定切口的长度,还应避免“外大内小”的无效切开,以便于结石取出为原则。
2.乳头气囊扩张
EPBD):
EPBD可以作为代替EST的另一种处理方式,具有降低术后出血并发症、操作相对容易、有可能部分保留括约肌功能等优点,尤其适合年轻患者、胆囊未切除、肝硬化或凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕Ⅱ式胃切除术后患者等;但EPBD可能增加PEP的风险。
应根据结石的大小及胆总管下段的粗细选择适宜直径的气囊,一般采用与结石大小相仿但不超过胆囊口径的气囊;应用稀释的造影剂进行加压;应在透视监控下逐级缓慢增加
压力,直至狭窄环消失或到达满意的口径。
采用大口径气囊(>10mm)扩张前,建议先行小到中等的乳头括约肌切开,有助于胆管开口的有效扩张,并减少PEP的发生。
3.取石:
Dormia取石网篮和球形气囊是最常用的取石工具,前者一般用于取出中小结石,后者多用于较小结石及碎片的清除。
取石应遵循“先下后上”、“先小后大”的原则,逐一取出结石,避免一次套取过多结石引起嵌顿。
取石后可用气囊进行肝内外胆管的探查,“清扫”及堵塞造影,以免遗漏结石。
4.支架治疗:
对于内镜下难以清除的胆总管结石病例,尤其是高龄、不适合手术的患者,可在胆管内留置塑料支架,有助于引流胆汁、控制感染、减少发作频度,起到一定的姑息性治疗作用,部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。
5.鼻胆管引流的应用:
是一种临时性引流措施,主要适用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。
6.胰管支架的应用:
短期留置胰管支架有助于预防PEP,或减轻胰腺炎的严重程度。
三、困难情况的处理
2.机械碎石:
较大的结石需用机械碎石网篮将结石粉碎后取出。
操作医生及其助手应熟悉碎石器的构造及使用方法,应急碎石是在取石篮嵌顿时使用的非常手段,开展ERCP取石的单位需配备性能良好的常规碎石器和应急碎石设备。
通常机械碎石的成功率在80%以上,少数情况下结石硬度过高,机械碎石失败,应设法释放结石,建议用其他方法碎石或手术治疗。
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