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第三掌胸椎骨折脱位
第一节分类
脊柱骨折多见于颈段及胸腰段,而发生于胸椎者则相对少见。
继Denis提出脊柱的三柱理论及胸腰椎损伤的分类之后,有关胸腰椎损伤已有大量的基础和临床研究,相比之下对胸椎骨折的专文报道却相当少见。
就解剖学结构及生物力学功能而言,胸段与颈段及胸腰段相比有其特殊性。
胸椎由12节脊椎构成,承受压缩载荷的功能主要由椎体来完成,而后方椎弓的主要作用是承受拉伸载荷。
椎体的前后径由上至下逐渐增大,而椎体的横径由T1至T3逐渐减小,然后又逐渐增加。
正常情况下,椎体的前高约比后高低2~3mm,这也是形成胸椎生理后凸的主要原因之一。
胸椎的椎板短而宽并呈叠瓦状,可有效地防止胸椎的过伸活动。
胸椎椎管管腔狭小,故骨折后易造成脊髓损伤。
在T1~T10水平,关节突关节的关节面呈冠状位,因此允许胸椎有一定范围的轴向旋转活动,并对向前的移位有较强的抵抗作用。
如同脊柱其他节段一样,胸椎的稳定性是由椎骨、椎间盘及韧带共同来维持的,但胸椎的稳定性大约为胸腰段的2~3倍,这主要应归功于肋骨框架的加强:
在前方肋软骨与胸骨构成胸肋关节,而在后方则由肋骨头与相应椎体、椎间盘及横突形成关节。
从稳定性的意义上讲,胸廓实际上已经成为胸椎的组成部分之一,其对胸椎稳定性的增强作用在胸椎后伸时最为明显,前屈及侧屈时次之。
由于胸椎在解剖学及生物力学方面的特殊性,其损伤主要有以下特点:
(1)由于胸椎稳定性强,如发生损伤则所需致伤暴力也更为强大。
(2)胸椎椎管相对狭窄,当骨性结构破坏时脊髓损伤发生率也相对较高;(3)胸椎损伤多由前屈及轴向压缩载荷所致,很少发生旋转移位。
鉴于上述原因,以往主要用于胸腰段骨折的分类方法显然不适于胸椎骨折,尤其是常见于胸腰段的爆裂性骨折在胸椎并不多见,而安全带骨折也不发生于胸椎。
根据Hanley和Eskay分类,胸椎骨折可分为以下类型:
1、压缩骨折:
由轴向压缩载荷与前屈暴力引起,以椎体前部塌陷和前柱破坏为特征。
而胸椎的生理后凸又使得其旋转轴位于椎体前部,故损伤不易累及中、后两柱。
当椎体高度丢失未超过50%、成角小于300时一般为稳定骨折,反之如椎体高度丢失大于50%、成角大于300时则为不稳定骨折。
在后者常同时合并有后部结构的损伤(如椎板骨折、关节突骨折或脱位)、多根肋骨骨折以及棘突间距离增宽等。
2、骨折脱位:
一般为向前方脱位,因同时累及三柱显然为不稳定骨折;
3、爆裂骨折:
为轴向压缩载荷引起的前、中柱损伤,以椎体后高丢失、椎体后缘骨折块凸入椎管及椎弓根间距增大为特征,为不稳定骨折。
由于胸椎的生理后凸中柱承受轴向压缩载荷比例较小,故此类骨折少见。
4、爆裂脱位:
由轴向压缩载荷及向前的暴力引起,表现为上一椎体的前脱位和下一椎体的爆裂骨折,亦属不稳定损伤。
其与骨折脱位的区别在于:
骨折脱位时相对于向前移位的上一椎体下方椎体较为固定,容易对脊髓造成牵拉损伤;而在爆裂脱位时下一椎体的骨折呈爆裂性且多有后部结构的破坏,可能会在损伤瞬间对脊髓产生减压作用,脊髓损伤程度相对较轻。
对于胸椎骨折的治疗选择,应充分顾及骨折类型及稳定性、是否合并脊髓损伤及其程度、以及是否合并其他损伤及其程度。
多数胸椎压缩骨折为稳定性骨折,行非手术治疗一般可取得满意疗效。
但对于椎体压缩程度超过50%、成角超过300的压缩骨折行保守治疗后有可能发生进行性胸椎后凸畸形及不稳定,可酌情行手术治疗。
对于胸椎不稳定骨折尤其是合并有不完全性脊髓损伤者,应尽量考虑手术治疗。
手术的目的在于使脊髓得到减压并重建脊柱稳定。
Krengel等[3]报告对14例胸椎骨折(包括爆裂骨折及骨折脱位)合并不完全性脊髓损伤者行早期减压、复位及内固定手术,取得满意疗效,认为早期手术治疗效果优于非手术治疗及后期手术治疗。
实际上胸椎骨折脱位常导致完全性脊髓损伤[4],对于这类患者是否需手术治疗目前仍存在争论。
一种意见认为,此时不论脊髓是否受到压迫,就脊髓减压而言此时已不存在手术指证;而另一种意见则认为尽管脊髓功能已毫无恢复可能,但仍需要对脊柱作融合及内固定手术以重建脊柱稳定。
Place等对融合加内固定、椎板切除以及非手术治疗的113例胸椎骨折合并完全性截瘫的患者作了5年以上随访,结果表明融合治疗组早期住院天数明显低于椎板切除治疗组,但与非手术治疗组无明显差别;而手术组的并发症发生率却要高于非手术组。
他们认为对于此类患者的治疗应力求个体化。
大多数作者观点认为,对于不稳定性胸椎骨折应及早行脊柱稳定手术,使胸椎恢复生理后凸并牢固融合;如脊髓损伤为不完全性同时存在椎管内骨折片压迫脊髓时还应行减压手术;如脊髓损伤为完全性可不必行减压手术,但如病情允许则应尽量争取行脊柱融合手术以利于早期康复,手术对胸椎生理后凸的恢复尚有助于缓解局部疼痛。
对于手术的入路选择,则应以后方入路为主;但如脊髓压迫明显来自前方而后路手术又无法使骨折复位,则可考虑行前路手术。
目前多数意见认为,椎板切除术可能对脊柱稳定性产生不利影响,应视为禁忌。
Bohlman等曾报告17例胸椎骨折合并不完全性瘫痪行椎板切除术后有9例发展为完全性瘫痪。
此外,对于老年患者应十分警惕注意病理性骨折的可能,以免延误诊断和治疗。
手术的禁忌症包括:
严重的多发伤患者合并有呼吸循环功能的不稳定,血气胸患者合并呼吸功能障碍,患有严重的器质性疾病无法耐受手术治疗,需行前路开胸手术的患者还需要考虑患者的肺部情况,如患者年龄较大,合并有肺气肿、肺大泡等疾病手术业应慎重考虑,因为术后的肺不张及肺部感染的发生率很高,而这些并发症一旦发生则很难处理。
第二节胸腰椎脊柱骨折脱位
胸腰段脊柱骨折和骨折/脱位是临床上较为常见的创伤疾病。
通常,胸腰段脊柱损伤是指T11-T12至L1-L2节段的脊柱骨折和(或)脱位,每年发病率约为1/20000。
研究表明,在胸椎和腰椎的损伤中,胸腰段脊柱骨折脱位约占52%。
而在脊柱损伤中,一些患者常常因为合并脊髓损伤而导致神经功能障碍,其中15%~20%与胸腰段脊柱损伤有关。
胸腰段脊柱解剖特点
胸椎与肋骨相连.因而其活动度相对较小;而腰椎则有较好的活动性,活动范围大,且可做屈伸、侧屈和旋转运动。
胸腰段脊柱是较固定的胸椎向较活动的腰椎的转换点,是胸椎后凸向腰椎前凸的转换点,同叫也是胸椎额状位小关节突关节面向腰椎矢状位小关节突关节面的转换之处。
此交界处脊柱活动较多,承载较大,同时又为腰大肌和脊柱旁肌保护作用减弱区域,因而胸腰段脊柱最常受伤。
此外,胸腰段脊柱椎管内神经组织又是脊髓、圆锥、马尾和神经根移行区域,神经损伤后症状较为复杂。
此段椎管与脊髓的有效间隙相对挟窄,胸腰段损伤后容易造成脊髓神经压迫.导致脊髓损伤。
胸腰段是脊髓和马尾神经的混合部位.即使脊髓完全损伤无恢复.但神经根损伤仍可能有一定程度的恢复。
胸腰段脊柱生物力学研究
脊柱由相似的基本运动单位或称脊柱功能单位(functionalspinalunit,FSU)所构成。
FSU由相邻两节椎骨和连接此椎骨的椎间盘和韧带构成。
FSU是显示整个脊柱生物力学特性的最小功能单位.但其与在人体内的状态有一定的差别。
脊柱的生物力学研究和所获得的参数.大多数是以FSU为基础。
脊柱椎体的运动是在三维坐标系(亦称直角坐标系、Cartesian系统)内的位移和旋转.具有6个自由度。
在胸腰段脊柱.胸椎向腰椎逐步移行,活动度也明显加大。
胸腰段脊柱活动度的加大必须依托其较强的稳定性。
脊柱力学稳定性依赖其与软组织结构的完整性。
其中骨性结构包括椎伴骨皮质、松质骨、椎弓、小关节、
推板和棘突,软组织结构包括前纵韧带、后纵韧带、椎问盘纤维环和髓核、小关节囊、棘问韧带和棘上韧带及脊柱肌肉系统。
1983年Denis提出了脊柱三柱分类概念,认为胸腰段脊椎可分成前、中、后三柱。
1984年Ferguson进步完善了Denis的三柱概念.认为后柱包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节突和关节囊;中柱包括后1/3的椎体、椎间盘和后纵韧带;前柱包括椎体和椎间盘的前2/3和前纵韧带(图1)。
在矢状面椎体前方存在三角形低密度区,若载荷作用于此三角可产生典型的压缩骨折,而同样大小的载荷作用于中柱则并不产生骨折。
Haher等对三柱在维持脊柱稳定性方面的作用进行了评价。
研究表明轴向载荷下,前柱和中柱分别承担脊柱载荷总最的22%。
但在屈曲和伸直时,两者分别增至46%和30%。
脊柱屈曲时,前柱和中柱共承担脊柱载荷总量的68%;而伸直时,后柱和中柱共承担63%。
因而作者认为屈曲载荷产生的胸腰椎前中双柱骨折对脊柱的稳定性破坏最大。
同时作者也发现椎间盘纤维环远离脊椎瞬时旋转中心其抗旋转的作用远大于小关节或与其他结构共同作用。
因而伴有前柱或纤维环软组织撕裂的损伤可产生明显的不稳定,即便小关节稳定也不能改变。
Haher等通过椎体有限元分析研究表明:
冲击载荷产生终板中心明显变形;下方小关节移位明显;而静态载荷作用时,变形发生在椎体周围,椎体后方发生明显的应
力集中。
Hongo等生物力学研究也表明脊柱加载下椎弓根处承受最高的张力和压应力。
此外作者还发现椎体处的剪应力明显高于椎板,椎体上缘的张力高于椎体
下缘。
因而.作者认为椎弓根是胸腰椎爆裂骨折的起始部位。
Dai用脊柱活动节段的三维有限元模型对胸腰椎爆裂骨折的损伤机制进行研究。
结果表明椎体皮
质骨的应力主要集中于椎弓根周围,后伸位时尤为明显。
椎体松质骨在3种体位时应力集中于邻近终板处的中央部分,而椎体前、后方的应力集中部位为中央的
偏后。
这些研究结果从生物力学角度解释了一些胸腰椎爆裂骨折的影像学表现。
损伤分类
自20世纪中期以来,胸腰段脊柱损伤先后出现多种分类方法。
早在1949年,Nicoll研究了166例英国煤矿工人的胸腰段脊柱骨折后.提出稳定性与不稳定性骨折两种类型的分类。
1963年Holdsworth提出了脊柱两柱理论,即以椎体后缘为界将脊柱分为两柱,并将胸腰段脊柱骨折分为屈曲、屈曲旋转、伸直和压缩型四种类型,每型可以独立,也可以两种以上同叫存在,其稳定与否视后方韧带复合体(棘上韧带、棘间韧带、小关节关节囊和黄韧带)的完整性而定。
1968年Kelly和Whitesides也提出了他们的两柱学说,即空心柱(神经管)和实柱(椎体)两部分。
他们认为前柱起到承载功能,而后柱抵抗张力,脊柱的稳定性取决于后柱的完整性。
随着CT的发展和病理研究进展,1983年Denis研究了412例胸腰段脊柱损伤后提出了三柱理论.并指出脊柱的稳定性取决于中柱的状况,而非决定于后方韧带复合结构。
作者同时将胸腰段脊柱损伤分为屈曲、爆裂、屈曲分离和骨折脱位四个类型。
1984年Ferguson和Allen则进步完善丁Denis的三柱概念提出了胸腰段脊柱损伤的力学分类.有助于指导各种治疗的选择。
尽管国内外有许多学者提出了胸腰段脊柱损伤的分类方法,由于至今尚无统一的标准。
常见的有以下几种分类方法:
1.按胸腰段外伤机制分类
(1)单纯压缩骨折:
主要是弯曲压缩应力所致,根据弯曲的方向可分为屈曲压缩和侧向压缩。
前者表现为前柱受压力,椎体前部高度压缩<50%,前纵韧带大多完整,后柱承受张力,X线显示椎体后侧皮质完整,高度不变,棘上韧带和棘间韧带在张力较大时可断裂,而中柱作为支点或枢纽而未受累,大部属稳定型。
(2)爆裂型骨折:
主要是轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用所致。
椎体呈爆炸样裂开,椎体后缘骨折块连椎间盘组织突入椎管,引起椎管狭窄,脊髓或马尾神经受压,但后纵韧带有时仍完整。
其后柱亦可受累,椎板发生纵行骨折。
X线片可见椎体前高、后高及侧高有不同程度的减少,椎间盘高度可能减少或不变,椎弓根间距增宽。
(3)屈曲牵张型损伤:
此型为牵张性剪力所致,是一种经后柱结构水平剪力伴有屈曲应力的损伤,后柱、中柱呈张力性损伤,棘上、棘间韧带、黄韧带甚至后纵韧带断裂,前柱呈轴向屈曲,可发生压缩骨折,也可呈铰链作用不受损伤。
严重者椎体可呈切片样裂开、椎弓根断裂。
伴水平移位的骨折不稳定,脊髓损伤也较严重。
(4)骨折脱位型:
此型损伤是严重暴力所致,机制较为复杂,可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复合应力所致。
过去依暴力不同分为屈曲旋转型、剪力型或牵张型等。
该型累及三柱,造成不同程度的神经损伤。
2.Denis分类在各种分类系统中,基于平片和CT分析研究所得的Denis分类方法也广为接受。
它提出了三柱慨念,简便易懂,有助于胸腰段脊柱损伤的治疗。
三柱模型有助于理解损伤的机制和评价脊柱稳定性,但不能反映椎管受累的情况。
根据三柱体结构损伤分类
(1)前柱损伤:
前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3部分损伤。
(2)中柱损伤:
椎体和椎间盘的后1/3及后纵韧带损伤。
(3)后柱损伤:
椎弓、椎板、附件及黄韧带、棘间韧带、棘上韧带损伤。
3.根据椎管狭窄或受堵程度分类
wolter将椎管经CT扫描横断面三等分,并用0、1、2、3表示其狭窄及受堵的指数。
“0”表示椎管完整无狭窄;“1”表示脊髓受压或椎管狭窄占横断面的1/3;“2”表示脊柱受压或椎管狭窄占横断面的2/3,“3”表示椎管完全堵塞。
4.根据受伤的暴力的作用方向分类
(1)屈曲型损伤:
此型最常见。
受伤时的暴力使患者身体猛烈屈曲,椎体互相挤压,使椎体前方压缩,同时可伴有棘上韧带断裂分离。
(2)伸展型损伤:
此型甚为少见。
多发生于高空后仰落下者,中途背部被物阻挡,使脊柱过伸,引起前纵韧带断裂,椎体横行裂开,棘突互相挤压而断裂或上位椎体向后移位。
(3)屈曲旋转型损伤:
暴力不仅使脊柱前屈,同时又使其向一侧旋转,引起椎间关节脱位。
(4)垂直压缩型损伤:
暴力与脊柱的纵轴方向一致,垂直挤压椎骨。
如从高处坠落,足跟或臀部垂直着地,或于站立时重物落在头顶,引起胸腰椎粉碎性压缩骨折。
5.根据损伤程度分类
(1)单纯椎体压缩骨折:
1-2个椎体的前上方或侧方,由于传导的屈曲暴力被压缩或为程度不等的楔形,而其他部位无损伤。
(2)椎体粉碎压缩骨折:
此型又称为爆裂性骨折。
重物落于蹲位工作人员的肩部,使脊柱突然向前极度屈曲,使椎体压缩后变扁变宽,或者呈碎骨片分离,椎体后部常后凹畸形,形似爆破。
(3)椎骨骨折、脱位:
自后向前的强大暴力使脊椎强烈屈曲,同时使上段椎体向前移位,椎体前部被压缩或崩裂,后方韧带断裂,关节突骨折或脱位。
现场急救
车祸伤、高处坠落伤、枪伤和工伤等常常会导致胸腰段脊柱损伤。
因而对于多发伤患者首先应排除脊柱骨折。
对于高度怀疑胸腰段脊柱损伤患者首先应行初步检查,观察生命体征,进一步减少损伤。
危重患者必要时应行心肺复苏,优先处理颅脑损伤、血气胸和肝脾破裂等危及生命的创伤。
大约有50%的胸腰段脊柱损伤的患者合并其他脏器组织的损伤,其中肿部损伤占20%,腹部脏器破裂则为10%左右。
运输脊柱损伤患者时应将其置于硬板床,颈椎给予相应固定,在脊柱摄片前保护好脊柱。
在搬运后送的过程中不宜随意转动或搬动,应尽可能在采用支具或临时固定器固定后搬动。
搬动病员时动怍要轻、稳和准、并协调一致,脊柱不可扭曲或转动,要平抬平放,至少需要3个人,采用无弹性担架。
运输途中注意生命体征的观察。
诊断
胸腰段脊柱损伤的患者一般有严重的外伤史,如从高处落下、重物砸于肩背部、塌方砸伤或被掩埋于泥土砂石中,以及精神异常者坠楼等。
胸腰段脊柱损伤
后,患者有伤区疼痛、腰背部肌肉痉挛、不能起立、翻身困难等症状。
伴有腹膜后血肿者,由于自主神经的刺激引起肠蠕动减慢,常出现腹胀、腹痛、便秘等症状。
感觉运动功能的障碍往往提示脊髓或神经根的损伤。
有时尽管患者看起来完全瘫痪,但只要伤后至就诊期间有过肛周或肢体的感觉及任何肢体活动脊髓损伤
就有可能是不完全的。
胸腰段脊柱损伤通常合并跟骨骨折、踝关节骨折、肩部骨折或脊柱其他部位跳跃式损伤。
复合伤患者可能合并颅脑损伤、胸腔内的和腹腔内的脏器损伤及休
克等。
对于复合患者,首先应抢救生命,在病情平稳后查清脊柱和肢体伤情。
在检查脊柱时,应沿脊柱中线用手指自上而下逐个按压棘突,可发现伤区的局部
肿胀和压痛,胸腰椎损伤者常可触及后凸成角的畸形。
脊柱损伤患者均应进行系统的神经检查,包括对运动功能、感觉功能、反射功能、括约肌功能以及自主神经功能的检查。
脊髓损伤患者常因脊柱的损伤部位、损伤程度及伤因不同出现不同的体征。
脊髓和马尾神经损伤的主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、肛门括约肌功能均出现障碍,其程度随脊髓损伤的程度和损伤平面而异,可以是不完全性,可以是完全性,也可以是单纯马尾神经损伤。
但对于昏迷或酒醉的患者,很难评价感觉和运动功能。
观察对于有害刺激的任何反应、任何反射、直肠张力和胸廓呼吸运动有助于昏迷患者的神经损伤评价。
X线检查所见对确定脊柱损伤部位、类型和骨折脱位现状,以及在指导治疗方面有极为重要价值。
CT检查比X线具有优越性,他是目前检查脊柱损伤的理想方法。
CT可测量椎管横截面和中矢状径,很容易测定并能标明其椎管的狭窄程度。
除此之外,CT还能显示骨折的特征,常见的有:
1、椎体上半部压缩骨折2、椎体下半部压缩骨折3、椎间盘损伤4、骨折块突入椎管5、椎板骨折。
MRI检查则对于评价脊髓损伤程度、致压物来源、周围韧带损伤等情况具有主要价值。
治疗
有记录的胸腰段脊柱损伤治疗可以追溯到公元前1550年的古埃及时期。
早先的治疗均为保守治疗,以卧床休息为主。
Hippocrates对伴或不伴神经功能障碍的脊柱损伤进行了区分。
瘫痪的脊柱骨折患者预后差,死亡率高。
非瘫痪的一般采用牵引、手法复位和仰卧位休息。
在复位中Hippocrates和Oribasius设计了特殊的复位床,利用机械原理复位脊柱骨折。
20世纪前后Malgaigne和Bohler倡导通过纵向牵引、过伸复位、石膏背心固定和后续强化肌肉训练来治疗胸腰段脊柱骨折。
在20世纪60年代以前,手术处理骨折椎体一直难以实现,因而在很长段时期内,保守治疗是胸腰段脊柱骨折治疗的金标准。
早在公元7世纪Aegina的Paul就建议对于瘫痪患者可采用椎板切除和压迫骨块的去除。
但当时这种手术方法是否得以实施并不清楚。
随着影像学技术、麻
醉技术、重症监护技术和植人物材料的发展,外科技术得到进步的发展。
1953年Holdsworth提出,对所有不稳定性骨折应采取早期切开复位,棘突钢板内固定,及早恢复其正常生理结构,预防脊髓与马尾神经损伤或脊柱畸形,也利于护理和预防各种并发症,一般卧位3个月即可开始康复治疗。
1970年以后,胸腰段脊柱骨折中手术治疗逐步占据了主要地位。
一、治疗目的
胸腰段脊柱骨折治疗的目的是骨折脱位的复位减压;恢复脊柱解剖序列;恢复并维持脊柱的稳定性;为损伤脊髓的功能恢复创造条件;减少并发症。
二、保守治疗
尽管外科技术逐渐在胸膜段脊柱骨折的治疗中占据主导地位但现今保守治疗仍是一种可靠和有效的治疗选择。
Howard等认为保守治疗的指征包括:
①稳
定性骨折如压缩骨折、骨性屈曲分离损伤或不伴有明显后凸或椎管占位的稳定性爆裂骨折;②不伴有神经功能障碍的骨折;③难以外科处理的多节段非连续性骨折。
Hitchon等提出保守治疗的适应证为神经功能完好、后凸畸形<200、椎管残腔>50%和椎体压缩<50%。
Rechtine认为多节段非连续性脊柱损伤是保守治疗的指征之一,但脊柱韧带损伤的患者不适合保守治疗。
Spivak等认为保守治疗适合于没有进行性畸形和神经功能受损的稳定性脊柱损伤和某些单纯骨性损伤的不稳定脊柱损伤患者。
保守治疗以卧床休息、镇痛为主,辅以腰背肌锻炼,6~8周后即可起床活动。
对于稳定性的屈曲压缩骨折可采用一次性过伸复位,方法有悬吊过伸牵引和
垫枕复位法等。
对于无神经功能障碍的不稳定性骨折患者采用体位复位,用支架或石膏背心固定。
保守治疗决非简单地将患者置于床上而不顾,而应细心护理,
防止并发症发生。
三、手术治疗
1、指征通常手术指征包括①急性胸腰段脊柱损伤伴有不完全性脊髓损伤者;②保守治疗截瘫症状末恢复,反而逐渐加重者;③CT或MRI显示椎体骨折
片突人椎管内,椎间盘突出物致压或凹陷性椎板骨折者;④小关节突交锁者⑤影像学检查显示椎管内有骨折片或异物者,⑤开放性脊柱脊髓损伤⑦各型不稳定
性新鲜或陈旧性脊柱骨折。
椎体压缩50%以上一般认为有手术指征,但Rechtine认为保守治疗也可获得良好效果。
作者认为尚无证据表明椎体压缩50%以上有手术的必要。
Capen认为Chancc骨折,屈曲分离损伤和椎体脱位是最不稳定的胸腰段脊柱损伤,最适宜手术治疗。
对于不伴有神经功能损伤的不稳定脊柱损伤患者的治疗选择是有争议的,Spivak认为手术固定可以促使功能快速恢复。
2手术时机在手术时机问题存在一些争议,但是大多数作者一致同意,进行性神经损伤是急诊减压手术的指征。
一些基础实验表明早期手术能改善神经
功能的恢复。
伤后6h内手术减压对神经功能恢复有好处,超过6h则明显影响手术疗效。
但急诊入院的患者很少能在伤后6h进行于术减压。
急诊手术准备不
充分,术中出血多,容易加重神经损伤,术后肺部并发症发生率较高,这些往往限制了急诊手术的开展。
对完全牲脊髓损伤或病情不再逐渐加重的不完全性脊髓
损伤患者,一些作者主张延迟几天再行手术干预,以等待脊髓水肿消除;其他作者则主张早期手术固定。
目前文献中尚无确切的证据说明早朝手术减压和固定可
以促进神经恢复或者神经恢复因为手术延迟数日进行而受影响。
一般认为对神经功能正常的不稳定性脊椎损伤患者或有非进行性神经症状加重的患者,应该尽早行开放复位和内固定手术,但并非需要急诊手术。
仅仅当神经症状进行性加重或不完全性神经功能损伤并脱位无法复位时才需要急诊手术。
486第二篇脊柱脊蕾损伤
3.治疗方法胸腰椎骨折的手术选择包括后路减压(直接或间接)、融合内固定和前路减压和融合(有或无内固定),或前后路联合手术。
后路器械选择包括传统的棒钩、经椎弓根器械或混合结构。
(一)后路手术
1.后路减压手术单纯椎板切除已不再是治疗胸腰椎骨折伴神经损伤的指征。
神经受压迫常来自于前方,继发于椎体后壁骨块凸入椎管。
由于骨折致后凸,硬膜囊通常受前方骨块的牵拉。
这种前方畸形必须纠正,才能使神经减压。
单纯椎板切除仅起后路减压作用,单切除后韧带结构将使脊柱更加不稳。
2.间接复位后凸骨块的间接复位技术是指不直接切除凸入椎管内的骨块。
虽然临床上使用该方法已有几十年历史,早期认同者认为只要恢复了椎管的解剖结构,神经就能恢复。
随着脊柱损伤的术前术后CT的广泛应用,中柱的移位被认为是神经受压的主要原因。
根据Edwards间接减压的要求:
①恢复解剖序列;②通过韧带的牵拉复位骨块;③椎体最大程度的前凸,产生的牵开力使剩余骨块向前回缩,解除对马尾的压迫。
如后纵韧带完整,则似拉紧的弓弦产生张力使骨块得以复位。
Frederickson等后来进行的实验研究表明,后纵韧带复合物对骨折的复位仅起很小的作用,而后部纤维环才起主要作用。
这些纤维起于椎体中部上方,向后、下附着于骨块的侧缘。
这些纤维产生的张力使骨块复位。
此外,生物力学研究显示牵张力使椎管
内骨块复位最有效。
使用钩一棒或椎弓根螺钉结构均能获得这种牵张力。
大量的研究表明,如能在损伤后4d内手术,则间接复位最有效。
间接复位是神经后路减压方法的选择之一,这种方法较骨块直接复位的优点:
①无需神经操作,减少了神经医源性损伤;②无需去除后方骨块或韧带,减少了脊柱不稳。
3.直接复位直接复位的指征包括:
①胸腰椎骨折延迟手术4~5d以上;②严重损伤伴后凸骨块大的移位和旋转;③后部纤维环与椎管内骨块分离(MRI显示)间接复位不起作用;④经术中造影或超声检查显示仍有持续的神经压迫。
4.手术技术后路直接减压通常切除椎板,经椎弓根入路解除椎体后壁压迫。
辨清椎弓根解剖位置,用磨钻或刮匙镂空椎弓根中央,保留皮质壳完整。
然后去除椎弓根内壁,小心勿损伤神经根。
再在椎体后部挖一槽,仅保留后凸骨块一薄层皮质,然后用角度刮匙或冲击器将后凸骨块复位,此即“蛋壳”减压技术。
第三篇脊柱外科I胸腰段脊柱骨折脱位
四、手术方法
1.手术前路手
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