小脑萎缩共济失调电子病历.docx
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小脑萎缩共济失调电子病历.docx
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注意∶
请在下面病历对应的病情及检查旁边的“□”前打“√”或( )内填写,然后发到我们邮箱:
zcq@
如果自己不会填写,可将此病历打印出来到当地医院请内科、神经内科和中医科医生检查后在对应的病情及检查旁边的“□”内打“√”或( )内填写后寄我院。
也可按照医生填写的内容在下面病历对应的病情及检查旁边的“□”前打“√”或( )内填写,然
后发到我们邮箱。
小脑萎缩共济失调电子病历
姓名:
性别:
年龄:
民族:
籍贯:
职业:
住址:
邮箱:
电话:
手机:
邮编:
日期:
年月日
一、 主要症状及发病时间:
二、 以前或现在有无下例症状或疾病
1. 神经系统:
□智能减退、□健忘、□神情呆板、□思维迟钝、□神情淡漠、□少欢寡言、□喜欢独居、□不欲见人、□悲观失望、□气短乏力、□倦怠思卧、□头脑昏沉、□头晕、□听力减退、
2.呼吸系统:
□咳嗽、□咳痰、□咯血、□气喘、□胸痛、□呼吸困难、
3.循环系统:
□心悸、□胸闷、□憋气、□心前区疼痛、
4.消化系统:
□食欲不振、□吞咽困难、□呛咳、□反酸嗳气、□恶心、□呕吐、□腹胀、□腹水、□腹泻、□便秘、□便血、
5.泌尿生殖系统:
□腰痛、□膀胱压痛、□尿频、□尿急、□尿痛、□尿血、□夜尿增多(每夜次)、尿失禁(日次)、□眼睑浮肿、□下肢浮肿(□左侧□右侧)、□性功能障碍(□阳痿、□早泄、□性增强、□性冷淡)、月经(□正常、□提前、□错后、□色暗、□量多、□量少、□宫能性子宫出血)、
6.造血系统:
□乏力、□皮肤出血点、□粘膜出血点、□牙龈出血、□紫癜、
7.内分泌系统:
□糖尿病、□怕冷、□怕热、□多汗、□盗汗、□烦躁、□口渴、□多尿、
8.骨骼系统:
□骨折(部位)、□畸形(部位)、□坏死(部位)。
9.颈椎:
□疼痛(□左侧、□右侧)、□骨质增生、□椎体不稳、□椎间盘突出、
□椎管狭窄、□椎管外肿瘤、□椎管内肿瘤、□脊髓内肿瘤、□外伤10.胸椎:
□外伤、□椎体不稳、□骨质增生、□强直性脊柱炎、□椎管狭窄、
11.腰椎:
□外伤、□椎体不稳、□骨质增生、□强直性脊柱炎、□椎管狭窄、□椎间盘突出、□腰肌劳损、□疼痛(□左侧、□右侧)、
12上肢:
□疼痛(□左侧、□右侧)、□麻木(□左侧、□右侧□)、
13.下肢:
□疼痛(□左侧、□右侧)、□麻木(□左侧、□右侧□)、□膝关节疼痛(□左侧、□右侧)、□肿胀(□左侧、□右侧)、□外伤(□左侧、□右侧)、
14.传染病:
15.地方病:
16.肿瘤:
17.中毒史:
□煤气中毒、□药物中毒、□农药中毒、□化学物品及气体中毒、□虫蛇咬伤中毒、□狗咬伤
18.颅脑外伤:
19.其它:
三、 以前患过什么病:
四、 现在患有什么病:
五、 生长、发育和个人史
□近亲结婚,□母孕期有害因素(),□不明的产前因素,□产程不利因素(),□外伤或物理损伤(),□足月产,□早产(个月),□高龄生育(岁),□双胞胎,□严重脑部疾病(病)、□感染(病)、□中毒(中毒)、□代谢障碍()、□营养不良,
六、 家族史及遗传史:
七、 体格检查
体温。
c,脉博 次/每分钟,呼吸 次/每分钟,血压/mmHg
八、 辅助检查
1、 颅脑CT检查结果:
2、 颅脑核磁共振(MRI)检查结果:
3、 经颅多谱勒检查结果(颅内外段):
4、 颈椎X检查结果:
颈椎CT检查结果:
颈椎核磁共振(MRI)检查结果:
5、腰椎X检查结果:
腰椎CT检查结果:
腰椎核磁共振(MRI)检查结果:
6、 脑电图:
7、 B超:
8、 肌电图:
9、 听力检查:
10、 心电图检查:
11、 相关化验及检查:
12、 其它:
小脑萎缩与共济失调中医西医症状及检查分级量化表
一、下肢运动平衡功能评价:
步态、起坐、站立、神经体征检查(共计30项)
1.行走能力测验(醉汉步态):
(在靠近墙的地方让病人行走10米)
□0分=正常,平稳,能走直线
□l分=能自己行走,几乎正常,但不能走直线,偏离中线30cm以内
□2分=能自己行走,明显异常、不规律,偏离中线30cm~50cm
□3分=能自己行走,但可观察到摇晃,偏离中线50cm以上
□4分=能自己行走,需间断扶墙
□5分=扶单拐行走
□6分=扶特殊的双拐或“助行车”行走
□7分=完全不能走,坐轮椅
2.行走转弯测验:
(嘱病人在行走时急速转弯,有无摇晃不稳或倾跌)
□0分=正常,自己行走,转弯平稳、无摇晃
□1分=自己行走,转弯轻度摇晃
□2分=自己行走,需转大弯才能完成
□3分=自己行走不能完成,需要他人帮助
3.两足踏步试验:
(站立,原地反复踏步,速度逐渐加快,是否协调,有无迟缓或
笨拙)
□0分=正常
□1分=阳性
4.从坐位站起试验
□O分=不用手扶能够独立地站起并保持稳定
□1分=用手扶着能够独立地站起
□2分=几次尝试后自己用手扶着站起
□3分=需要他人小量的帮助才能站起或保持稳定
□4分=需要他人中等或大量的帮助才能站起或保持稳定
5.从站立位坐下试验
□O分=不用手扶能够独立地平稳坐下
□1分=借助于双手能够控制身体的下降
□2分=借助于双手但不能控制身体下降
□3分=用小腿的后部顶住椅子来控制身体的下降
□4分=需要他人帮助才能坐下
6.无靠背坐位,双脚着地试验
□O分=能够安全地保持坐位30秒
□1分=监视下能够保持坐位30秒
□2分=监视下能够保持坐位20秒
□3分=监视下能够保持坐位10秒
□4分=监视下不能够保持坐位10秒
7.转移测验:
(如从坐椅上起来走到另一个地方再坐下)
□0分=不用手扶就能安全转移
□l分=稍用手扶才能安全转移
□2分=绝对需要用手扶着才能安全转移
□3分=需要一个人的帮助才能安全转移
□4分=为了安全,需要两个人的帮助才能完成
8.坐位试验:
(大腿并拢,坐在椅子上10秒钟,两臂交叉相抱)
□0分=正常,无晃动,
□l分=躯干轻度晃动
□2分=躯干中度晃动
□3分=严重的不平衡
□4分=不停地前后左右晃动
9.倾斜坐位现象试验:
(坐于椅上)
□0分=能保持正确坐位姿势
□1分=以健侧半个臀部着椅,并以手扶于椅上歪坐
10.睁眼,无支持自然站立试验
□O分=能够安全站立30秒
□1分=监视下能够站立30秒
□2分=监视下能够站立20秒
□3分=监视下需要若干次尝试才能站立20秒
□4分=无帮助时不能站立20秒
11.睁眼,双脚并拢无支持站立试验
□O分=能够安全站立30秒
□1分=监视下能站立30秒
□2分=监视下不能保持站立20秒
□3分=需要别人帮助能站立l0秒
□4分=要别人帮助不能站立10秒
12.两足直线站立试验
□0分=正常,两足成直线站立≥10秒
□1分=监视下两足成直线站立≤l0秒
□2分=监视下两足成直线站立≤5秒
□3分=监视下两足不能直线站立
13.单腿站立试验
□O分=能够独立抬腿并保持时间≥10秒
□1分=能够独立抬腿并保持时间5~10秒
□2分=能够独立抬腿并保持时间≥3秒
□3分=试图抬腿,不能保持3秒,但可维持独立站立
□4分=不能抬腿或需要帮助以防摔倒
评分:
左侧分,右侧分
14.站立位时上肢向前伸展并向前移试验:
(上肢向前伸展达水平位,检查者将一把
尺子放在指尖末端,手指不要触及尺子。
测量的距离是被检查者身体从垂直位到
最大前倾位时手指向前移动的距离。
如可能,要求被检查者伸出双臂以避免躯干的旋转。
)
□O分=能够向前伸出≥25cm
□1分=能够安全地向前伸≥10cm
□2分=能够安全地向前伸出≥5cm
□3分=监视下上肢可以向前伸出<5cm
□4分=在向前伸展时失去平衡或需要外部支持
15.站立位时从地面捡起物品试验
□O分=能够轻易安全地将物捡起
□1分=能够将物捡起,但需要监视
□2分=伸手向下距物2~5cm,能独立地保持平衡,但不能将物捡起
□3分=监视下试着做伸手向下捡物的动作,但仍不能将物捡起
□4分=帮助下不能试着做伸手向下捡物的动作
16.测量两踝中央间距:
(睁眼,无支撑的自然、舒服姿势站立)
□0分=正常(间距<10cm)
□l分=轻度增大(10cm~25cm)
□2分=明显增大(>25cm~35cm)
□3分=显著增大(>35cm)
□4分=不能以自然姿式站立
17.躯干摇晃试验:
(睁眼,无支持足并拢站立)
□O分=正常,不晃动,能够安全地站立10秒
□1分=轻度晃动(头部水平晃动<5cm),监视下能够安全地站立10秒
□2分=中度晃动(头部水平晃动<10cm),能站≥5秒
□3分=重度晃动(头部水平晃动>10cm),影响直立体位,能站≤3秒钟
□4分=立即倾倒,为了不摔倒而需要两个人的帮助
18.闭目难立征:
(监视下无支持足并拢站立)
□O分=正常,不晃动,能够安全地站立10秒
□1分=轻度晃动(头部水平晃动<5cm),监视下能够安全地站立10秒
□2分=中度晃动(头部水平晃动<10cm),能站≥5秒
□3分=重度晃动(头部水平晃动>10cm),影响直立体位,能站≤3秒钟
□4分=立即倾倒,为了不摔倒而需要两个人的帮助
19.站立后仰试验:
(监视下无支持足并拢站立)
□0分=膝关节弯曲,身体可以维持后仰位□l分=站立不稳,易向后倒
□2分=站立不稳,向后退行
□3分=站立不稳,向后退行,立即倾倒
20.踏台阶试验:
台阶高约15cm,双脚交替踏
□O分=能够独立地站,在20秒时间内完成8次
□1分=无需辅助,完成8次的时间>20秒
□2分=无需辅助,在监视下能够完成4次,时间>20秒
□3分=需要帮助才能够完成>2次,时间>20秒
□4分=帮助下完全不能做
21.倾推试验
□0分=站立平稳
□1分=阳性,站立不稳
22.站立位转身向后看试验:
(监视下完成)
□O分=从左右侧向后看,重心转移良好
□1分=仅从一侧向后看,另一侧重心转移较差
□2分=仅能转向侧面,但身体的平衡可以维持
□3分=转身时需要监视
□4分=需要帮助以防失去平衡或摔倒
23.转身3600试验:
(可以双脚移动转身)
□O分=在≤4秒的时间内可以从两个方向安全地转身360
□1分=在≤4秒的时间内仅能从一个方向安全地转身3600
□2分=监视下,在≤4秒的时间内仅能从一个方向能够转身3600,但动作缓慢
□3分=转身时需要帮助,不计时
□4分=帮助下不能完成
24.下蹲试验:
自然站立
□0分=正常,下蹲平稳,两足跟离开地面,仅以两足尖着地
□1分=下蹲,两足掌全部着地,与地面接触范围大为阳性
25.跟膝胫试验:
(动作分解,每侧至少做3次)
□0分=正常
□l分=足跟在连续的轴内下滑,动作分解,没有真正的急跳,无异常变慢
□2分=在轴内急跳式的下滑
□3分=急跳式的下滑伴有侧向运动
□4分=急跳式的下滑伴有特别大的侧向运动或不能完成检查
评分:
左侧分,右侧分
26.跟膝胫试验中的意向性震颤试验:
(重点观察足跟在膝盖上方阶段停顿数秒,需
屏蔽视觉,每侧至少做3次)
□0分=无异常
□l分=足跟接触膝盖震颤即消失
□2分=震颤在足跟接触膝盖10秒内消失
□3分=震颤在足跟接触膝盖10秒后仍存
□4分=不间断地震颤或不能完成测试
评分:
左侧分,右侧分评
27.叩击胫骨试验:
(仰卧,两下肢伸直,举起一侧下肢,用脚跟向另侧下肢胫骨上
部连续叩击,是否有动作不准确,摇摆不稳,迟缓笨拙,每侧至少做3次)
□0分=正常,平稳准确
□1分=动作不准确,摇摆不稳,迟缓笨拙
评分:
左侧分,右侧分
28.用足描图试验:
(仰卧,两下肢伸直,举起一侧下肢,用足在空间描画三角形
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