实用临床护理三基应知应会.docx

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实用临床护理三基应知应会

第二章急诊科

1.护理人员如何对成批伤员进行快速分诊?

常用颜色分诊法，一般分红、黄、绿、黑4种等级。

（1）第一优先（红色标志）:

伤员有生命危险，需立即处理。

（2）第二优先（黄色标志）:

伤员可能有生命危险，需尽早

处理。

（3）第三优先（绿色标志）:

伤员有轻微的损伤，能行走。

（4）第四优先（黑色标志）:

伤员已死亡。

2.心脏骤停的临床表现是什么?

（1）意识突然丧失或伴有短暂抽搐。

（2）大动脉搏动消失。

（3）呼吸呈叹息样或断断续续，常发生在心脏骤停后的30秒

内，随后即呼吸停止。

（4）心音消失。

（5）瞳孔散大。

（6）皮肤灰白、发绀。

3.抢救心脏骤停者的生存链包括哪些?

（1）立即识别心脏骤停并启动急救系统。

（2）尽早进行心肺复苏，着重胸外按压。

（3）快速除颤。

（4）有效的高级生命支持。

（5）综合的心脏骤停后治疗。

4.实施高质量的心肺复苏应包括哪几点?

（1）按压速率至少为100次/分。

（2）成人按压幅度至少为5cm;儿童和婴儿的按压幅度至少

为胸部前后径的1/3（儿童大约为5cm,婴儿大约为4cm）

（3）保证每次按压后胸部回弹。

（4）尽可能减少胸外按压的中断（<10秒）。

（5）避免过度通气。

5.电除颤的适应证、模式和能量选择分别是什么?

适应证:

室颤和无脉性室性心动过速。

模式选择:

非同步模式。

能量选择:

双相波除颤仪可选择能量为120—200J，不明确时

选择200J的默认能量;单相波除颤仪首次及随后均选择360J.儿童除颤时，初始除颤能量选择2-4J/kg，后续除颤能量>4J/kg,但不超过10J/kg或成人最大剂量。

6.复苏时常用的药物及给药途径有哪些?

常用的药物:

①血管加压剂，常用肾上腺素、血管加压素和阿

托品;②抗心律失常剂，如胺碘酮、利多卡因和硫酸镁;③碳酸

氢钠。

给药途径:

①外周静脉途径;②骨髓腔途径;③气管导管途

径;④中心静脉途径。

7.急性心肌梗死患者在急诊常规实施的4项处理是什么?

（1）给氧，如果氧合血红蛋白饱和度>94%，则无需为没有呼

吸窘迫症状的患者补充氧气。

（2）硝酸甘油舌下含服、喷雾或静脉滴注。

（3）阿司匹林300mg嚼服。

（4）吗啡静注，可镇静止痛，对于发生不稳定型心绞痛的患

者，应谨慎给予吗啡。

8.如何对急诊创伤患者进行初始评估?

初始评估遵循ABCDE原则。

A:

固定颈椎及维持呼吸道通

畅.B:

维持呼吸及换气功能;C:

维持循环及控制出血;D:

意识;

E:

暴露身体检查及控制环境（避免低温）。

9.如何实施多发伤的急救护理?

多发伤的急救和护理应遵循“先救命，后治伤”的原则，实施VIPCO程序。

V:

保持呼吸道通畅和充分给氧;I:

输液、输血，扩充血容量及细胞外液;P:

对心泵功能的监测，尽早发现和处理心源性休克;C:

控制出血;O:

急诊手术治疗。

10.简述电击伤的急救护理措施。

（1）立即脱离电源。

（2）如心跳呼吸停止，立即心肺复苏。

（3）心电监护，及时发现心律失常和高钾血症。

（4）局部治疗，创面严格消毒、包扎。

（5）预防感染，纠正水、电解质失衡，防治并发症。

11.重症中暑患者的紧急降温护理措施是什么?

主张物理降温与药物降温联合进行，通常应在1h内使直肠温度降至38℃左右。

（1）物理降温措施包括:

①控制室温在22-,-250C'.o②头部冰枕、冰帽降温。

③全身降温:

冰袋、冰毯,4℃生理盐水灌肠、酒精擦浴、静脉输人4℃液体。

（2）药物降温包括:

①人工冬眠治疗;②口服解热剂或使用消炎痛栓;③静脉滴注氢化可的松或地塞米松。

12.急性中毒的急救原则是什么?

（1）立即终止毒物的接触和吸收。

（2）清除尚未吸收的毒物。

（3）促进已吸收毒物排出。

（4）特异性解毒剂的应用。

（5）对症治疗。

13.治疗有机磷农药中毒患者时如何判断已达到阿托品化?

病人表现为:

（l）瞳孔扩大且不再缩小。

（2）口干，皮肤黏膜干燥。

（3）颜面潮红。

（4）心率增快，但<120次/分。

（5）肺部锣音减少或消失。

14.解除成人气道异物梗阻的方法有哪些?

（1）自救法:

自主咳嗽、自行腹部冲击法。

（2）膈下腹部冲击法。

（3）胸部冲击法。

（4）病人昏迷或转为昏迷时启动急救系统并开始CPR.

35.气管插管的途径及置入深度?

气管插管的途径有:

经口气管插管和经鼻气竹插管。

气管插管的深度为:

①经口气管插管;导管尖端至门齿的距

离，通常成人为22cm士2cm;经鼻气管插管:

导管尖端至鼻尖

的距离，通常成人为27cm士2cm.

第七章危重症科

1.如何选择心电监护的导联?

答:

通常有三个导联和五个导联。

三导联:

①负极（红）:

右锁骨中点下缘;②正极（黄）;左腋前线第4肋间;③接地电极（黑）:

剑突下偏右。

五导联:

①右上（RA）胸骨右缘锁骨中线第1肋间;②左上

（LA）:

胸骨左缘锁骨中线第1肋间;③右下（RL）:

右锁骨中线剑

突水平处;④左下（LL>:

左锁骨巾线剑突水平处;⑤胸导（C）:

胸

骨左缘第4肋问。

2.应用心电监护导联的注意事项有哪些?

（1）入ICU后即行12导联常规心电图记录，作为综合分析心

脏电位变化的基础。

（2）放置监护导联电极时，必须留出并暴露一定范围的心前

区，以不影响做常规导联监测和除颤时放置电极板。

（3）放置电极前应清洁局部皮肤，以免影响心电监测效果。

（4）应选择最佳的监护导联，以获得清晰的心电图波形。

（5）注意避免各种干扰所致的伪差。

3.心电监护仪心电波形的观察要点有哪些?

（1）观察心电图是否有P波,P波是否规则出现，形态、高度和宽度有无异常。

（2）观察QRS波形是否正常，有无漏搏。

（3）观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边

心电图检查以明确有无心肌缺血或心肌梗死的发生。

（4）观察T波是否正常。

（5）注意有无异常波形出现。

（6）根据病情需要设置报警范围，出现报警时需及时明确原

因，及时处理。

4.使用血管活性药物的注意事项有哪些?

（1）使用血管活性药物需用微量注射泵。

（2）严密监测生命体征。

根据血压、心率等参数的变化，随时

调整血管活性药物的输人速度和浓度。

（3）血管活性药物应尽量从中心静脉输入。

（4）不要与测量中心静脉压及其他静脉补液在同一静脉

管路。

（5）加强对输注部位的观察，避免药液渗漏至血管外。

（6）同时使用多种药物时，应注意药物的配伍禁忌。

5.如何预防和处理人工气道的意外拔管?

（1）正确地固定气管插管和气管切开管，每日检查，并及时更

换固定胶布或固定带，气管一切开管固定带应系方结，固定节应系紧，与颈部的间隙不应超过两指。

（2）检查气管插管深度，插管远端应距降突2---4cm，过浅易

脱出。

（3）颈部较短的肥胖者，如气管切开管较短.则头部活动时。

易使导管脱出至皮下组织及脂肪组织中，引起呼吸道梗阻，此类患者应选用较长的气管切开管。

（4）对于烦躁或意识不清的患者，宜用约束带将其手臂固定防止拔管。

（5）呼吸机管道不宜固定过牢，应其有一定的活动范围，以防

患者翻身或头部活动时导骨被牵拉而脱出。

6.何谓人工气道?

人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建

立的气体通道。

最常见的人工气道是气管插管（经口、经鼻）和气

管切开。

7.人工气道吸痰时的特点及注意事项?

（1）吸痰管的选择:

应选择光滑、远端有侧孔、长度足够达到人工气道远端、且外径不超过人工气道内径一半的吸痰管。

（2）吸痰的负压:

成人为200---300mmHg

（3）吸痰前必须预充氧气，使体内获得氧储备。

（4）吸痰管插到气管插管远端前，不能带负压，避免过度抽吸肺内气体引起肺萎缩。

（5）插入吸痰管过程中，如感到有阻力，则应将吸痰管后退

1---2cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。

（6）在吸痰管逐渐退出的过程中打开负压吸痰，抽吸时应旋

转吸痰管，间断使用负压，可减少黏膜损伤，而且抽吸更为有效。

（7）吸痰管在气道内的时间不应超过10---15秒，从吸痰开始

到恢复通气和氧合的时间不应超过20秒。

（8）抽吸期间密切观察心电监护，一旦出现心律失常或呼吸

窘迫，应立即停止吸痰，并吸入纯氧。

（9）按需吸痰，频繁过多的吸引易引起气道黏膜损伤;痰液

多、黏稠时加强气道湿化，加强翻身拍背。

（10）注意无菌操作。

8.吸痰时如何根据痰液性状判断痰液黏度及其临床意义?

不同黏度的痰液反映不同的临床情况。

痰液黏度分3度:

（1）I度（稀痰）:

痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上

无痰液滞留;提示感染较轻，如量过多提示湿化过度。

（2）II度（中度黏痰）:

痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰

液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗于净，提示有较明显的感

染，需加强抗感染的措施。

（3）III度（重度黏痰）:

痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管

常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水

冲净。

提示有严重感染或气道湿化不足。

9.气道湿化常用的方法有哪些?

气道湿化的评价标准是什么?

方法:

①保证充足的液体供应;②使用加温湿化器;③湿热

交换器，又称人工鼻:

④雾化吸入;⑤气道冲洗。

评价标准:

（1）湿化满意:

①痰液稀薄，能顺利吸出或者咳出;②人工气

道内无痰栓;③听诊气道内无干鸣音或大量的痰鸣音;④呼吸道通畅患者安静。

（2）湿化过度:

①痰液过度稀薄，需不断吸引;②听诊气道内

痰鸣音较多;③患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗;④可出现缺

氧性发绀、经皮血氧饱和度下降及心率、血压改变等。

（3）湿化不足:

①痰液黏稠，不易咳出或者吸出;②听诊气道

内有干鸣音;③人工气道内可形成痰痂④患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血氧饱和度下降等。

10，人工气道气囊压力监测的意义有哪些?

气囊内压力的正

常值为多少?

气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素。

监测意

义:

气囊充气过多，压力过高，会引起黏膜损伤;压力过低则不能有

效地封闭气囊与气管问的间隙。

正常气囊压力一般维持在25--

35cmH2O

11.机械通气时呼吸机常见的报警原因有哪些?

呼吸机高压报警和低压报警、呼吸机高通气量报警和低通气

量报警、室息通气报警、氧浓度监测报警、呼吸频率报警。

12.何为呼吸机相关性肺炎（VAP）?

如何预防?

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气48h后发生的肺炎。

预防措施:

（1）严格掌握适应证，做好手卫生、口腔护理。

（2）使用可吸引气管内导管，定期声门下吸引，维持合适的气

囊压力。

（3）如无禁忌证，抬高床头30度—45度。

（4）定期呼吸机设备清洁，避免不必要的频繁更换呼吸机管

路，避免过度镇静，每口间断唤醒。

（5）呼吸机湿化液应使用灭菌水，湿化液及滤纸每天更换。

（6）及时倾倒冷凝水，集水杯保持在最低位。

（7）每大评估机械通气的必要性.减少机械通气时间尽早撤

机、拔管。

（8）尽量减少使用H2受体拮抗剂、制酸剂。

13.如何评估患者的心理状态?

患者可能存在的心理问题有

哪些?

患者的心理状态评估方法有:

（1）观察法:

通过对患者的行为表现在自然状态下进行观察。

（2）会谈法:

有自然交谈和结构式交谈，一般采用自然交谈法。

（3）调查法:

通过座谈、询问、问卷形式进行调介。

（4）心理测试法:

应用心理学理论和技术对人们的心理状态

和行为表现进行客观标准评价，采用各种量表等。

患者可能存在的心理问题有:

①情绪休克;②极度恐惧和紧

张;③无效性否认;①ICU综合征;③自我形象紊乱;⑥愤怒与敌对;⑦孤独与忧郁;⑧呼吸机依赖和ICU依赖。

14.CPR术后高级生命支持有哪些?

（1）优化心肺功能和重要脏器的灌注。

（2）转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院

或ICU识别并治疗冠状动脉综合征（ACS）和其他可逆病因。

（3）控制体温以促进神经功能恢复。

（4）预测、治疗和防止多器官功能障碍。

15.什么是血流动力学和血流动力学监测?

血流动力学:

研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学

问题，即流量、阻力、压力之间的关系，主要观察血液在循环中的运动情况。

血流动力学监测:

指依据物理学的定律，结合生理学和病理生

理学的概念，对循环中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数字反馈于对病情发展的了解和对临床治疗的指导，可分为无创伤性和有创伤性两大类，可以对患者心脏的前负荷、后负荷心肌的收缩舒张功能做出客观的评价，结合血气分析，还可以进行全身氧代谢的监测。

是危重病患者循环功能监测的重要组成部分。

16.在机械通气过程中，自主呼吸与机械通气对抗的临床表

现及处理措施有哪些?

临床表现:

自主呼吸激动、呼吸频率增快、与呼吸机不同步，结果导致呼吸困难、通气不足或气体交换不良。

清醒病人可表现为猛烈地摇头，疯狂地敲打床边，甚至企图自行拔掉气管导管。

呼吸机由于气道压力过高而报警。

处理措施:

首先让患者暂时脱离呼吸机，并用简易呼吸器以纯氧进行人工呼吸;检查心肺功能;检查呼吸机;必要时做血气分析，行X线检查确定气管导管位置。

是否存在肺部病变。

针对病因进行处理:

调整参数设置;调整呼吸模式，应用镇静药、镇痛药或肌肉松弛药，以减弱自主呼吸。

17.在机械通气过程中，通气不足的临床表现及处理措施有

哪些?

临床表现:

①呼吸急促、烦躁、出汗、发绀、与呼吸机不同步;

②血气分析:

PaCO2>50mmHg，有或不伴有低氧血症;③头痛、外周血管扩张、意识淡漠。

严重者可呈昏迷。

处理措施:

①分析排除可能的外界影响因素;②加强湿化:

③充分吸引;④必要时更换导管或套管，调整管道的位置等;

⑤外界因素去除仍有CO2潴留，调整机械通气参数。

18.在机械通气过程中，通气过度的原因、临床表现及处理措

施有哪些?

原因:

主要因为控制通气时，每分通气量设置过高，通气量过

大或呼吸频率过快，使每分钟通气量增加明显.CO2也随之排出

过多。

临床表现:

动脉血气分析PaCO2<35mmHg.患者出现兴奋、

谵妄震颤、肌肉痉挛等神经系统兴奋症状。

处理措施:

判断产生过度通气的最可能因索，并去除这些影响因素;凋整机械通气参数:

呼吸频率、潮气量、吸呼比。

19.在机械通气过程中，低氧血症的临床表现及处理有哪些?

临床表现:

动脉血气分析PaO2<60mmHg.

处理措施:

分析原因调整机械通气参数;若低氧血症可能是肺

内分流所致，一般首选PEEP，并根据疗效调整至最佳水平;若低

氧血症可能是弥散障碍所致，一般提高吸入氧浓度;若低氧血症可

能是通气障碍引起，去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，适当增加TV。

20.在机械通气过程中，气压伤的临床表现及处理措施有哪些?

临床表现:

气胸、纵隔气肿、皮下气肿、气腹;烦躁不安、心率加快、血压下降、气管移位、颈胸部皮下气肿、患侧胸部叩诊呈鼓音、呼吸音消失。

处理措施:

气胸诊断明确，立即进行排气减压，胸腔闭式引流;

不能排气减压者，如有可能停用呼吸机。