手部深度烧伤创面修复方法及愈合.docx
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手部深度烧伤创面修复方法及愈合
手部深度烧伤创面修复方法及愈合
(作者:
单位:
邮编:
)
作者:
于冶,贾立平,肖贵喜,胡亮
【摘要】目的探讨手部深度烧伤后,采取不同手术方法修复创
面,针对手部深H度至W度创面,筛选出相应的手术方法。
方法对
85例不同原因手部深度烧伤患者,采用皮片移植、带蒂皮瓣移植及复合皮移植等方法修复创面,术后随访6个月到5年,观察近期疗效和远期疗效,从两方面进行评估分析几种手术方法的治疗效果。
结果
刃厚皮片移植优良率45.6%,刃厚皮片移植术后,存在不同程度的“爪形手”瘢痕挛缩、关节畸形等。
皮瓣移植优良率100%术后功能较好,外观优良。
中厚皮片移植、全厚皮片移植及复合皮移植效果接近,优良率为90%-94%结论皮瓣移植是修复手部深度烧伤较好方法之一,中厚皮片移植、全厚皮片移植和复合皮移植,术后经过良好的康复锻炼,手部功能得到较好恢复,尽量避免使用刃厚皮片移植修复手部创面。
【关键词】手深度烧伤移植复合皮移植康复
Handsandthe
DifferentWoundRepairsofDeepBurnof
Healings
YuYe,JiaLiping,XiaoGuixi,HuLiang,theFirstPeople'sHospitalofKunshanCity,JiangsuProvinee215300
AbstractObjectiveObjectiveTodiscussdifferentwouldrepairsofdeepburnofhandsfromIlotoIVosoastoselectthebestoperationmethods.MethodsSkingraft,pedicleflapgraftandcompositeskingraftwereperformedtorepairthewoundson85caseswithdeepburnofhandscausedbydifferentreasons;follow-upafteroperationlastedfrom6monthsto5yearstoobservetheshort-termandIong-termcurativeeffectsandanalysisandevaluationweremadeontheeffectofdifferentmethods.ResultsTheexcellentrateofrazorskingraftwas45.6%butthegraftledtoclawhandsofdifferentdegrees,scarcontractureandjointmalformation;theexcellentrateofflapgraftwas100%withgoodfunctionrecoveryandniceappearanee;medium-thicknessskingraft,full-thicknessskingraftandcompositeskingraftshowedoutcloseresults,theexcellentrateswerefrom90%to94%.ConclusionsSkinflapgraftisabetterwoundrepairfordeepburnofhands;medium-thicknessskingraft,full-thicknessskingraftandcompositeskingraft
canmakegoodfunctionrecoveryofthehandswithgood
post-operationrehabilitatingexercises;razorskingraftshouldbeavoidedinwoundrepairofhands.
KEYWORDSanddeepburngraftcompositeskingraftrehabilitaten
手为人类的劳动器官,且暴露在外,在烧伤病例中占很高的比例
:
1]。
手部深度烧伤手术治疗及愈合后的功能恢复,经多年来的临床
实践,有了较大的改进。
我科对近5年治疗的手部深度烧伤患者,采用几种不同手术治疗方式和手术后手功能恢复情况进行分析,现报道
如下。
1临床资料
2003年8月〜2008年6月,笔者单位采用不同手术方式治疗手部深度烧伤患者85例。
其中男58例,女27例,年龄18〜55岁,平均(27士5.4)岁。
入院时间:
伤后1h〜48h;致伤原因:
热压伤35例、热液烧伤13例、火焰烧伤12例、电弧烧伤11例、电击伤6例、化学烧伤8例;烧伤总面积:
1%〜45%TBSA不等,手部烧伤创面以手背和手指背侧为主;烧伤深度:
深H度至皿度,烧伤患者伴有骨、血管、神经、肌腱、关节开放等。
手术方法:
皮片移植(包括刃
厚皮片移植、中厚皮片移植、全厚皮片移植)、带蒂皮瓣移植及复合皮移植[包括异体无细胞真皮基质(ADMAcellularDermalMatrix)与自体表皮移植、人工真皮(Pelnac)与自体表皮移植]。
2手术方式
2.1根据手部烧伤部位,深度,骨、关节、肌腱、神经、血管外露等病情,选择合适的手术方式。
(1)对6例手部肉芽和感染创面,
给予湿覆、换药,在感染控制、创面新鲜、出血活跃后,采用大张刃厚皮片修复创面;5例手背深H度或混和创面行削痂,刃厚大张皮片移植;
(2)10例伴有骨、关节、肌腱、血管和神经等深部组织外露的较深创面,其中1例拇指指间关节外露、2例掌指关节外露,1例手背深肌腱外露,4例腕关节深度烧伤、肌腱坏死。
伤后24〜48小时切痂,术中彻底清除明显坏死组织,保留部分间生态组织,采用腹部带蒂皮瓣覆盖创面,包括脐旁皮瓣2例、腹壁下皮瓣3例,旋髂浅皮瓣1例;保留真皮下血管网超薄皮瓣3例;邻指皮瓣及食指背皮瓣各2例。
皮瓣术后7〜21天断蒂,术后皮瓣臃肿患者3月后行皮瓣修薄术。
(3)采用复合移植18例,其中全身大面积烧伤、自体皮源不足患者15例,采用异体无细胞真皮基质(ADM与自体表皮复合移植;3例患者采用人工真皮与自体表皮复合移植,人工真皮为日本GUNZE
LIMITED公司制造,即皮耐克(Pelnac)。
分次手术,创面切痂后,以异种无细胞真皮基质覆盖,促进创面肉芽生长。
3〜5天创面新鲜、
出血活跃,无感染,行ADM和自体刃厚皮移植封闭创面,打包加压包扎,10〜12天拆线。
3例人工真皮移植时,要求将海绵层紧贴创面,边缘缝合于创周皮肤,包扎固定,术后10〜12天观察到其硅胶薄膜下长出红色肉芽,揭去表层硅胶薄膜,在肉芽上移植自体刃厚皮。
(4)其余病例采用中厚或全厚皮片修复创面,其中中厚皮片移植27例,
供区为双大腿断层皮片,取皮后凡士林纱布覆盖、敷料包扎,供区15〜21天愈合;全厚皮片移植19例,供皮区切取腹部或上臂内侧,伤口直接缝合。
2.2术后疗效包括近期疗效和远期疗效。
近期疗效标准[2]:
术后1个月在血肿、感染、皮片/皮瓣成活率等方面评估。
优:
皮瓣或皮片成活95%,无感染,无血肿或单个血肿面积2cm2;良:
皮瓣或皮片成活85%无感染,无血肿或单个血肿面积2~5cm2;差:
皮瓣或皮片成活85%,有感染或单个血肿面积5cm2远期疗效标准[2]:
包括术后6个月手部关节活动度、指璞粘连、皮肤弹性、瘢痕、颜色等方面的对比。
优:
日常生活和工作无明显障碍,掌指关节和各指间关节伸屈正常外观满意,轻度色素沉着,手指和手背瘢痕面积5cm2;良:
日常生活和工作轻度障碍,除拇指外有一指伸指障碍,指间关节屈曲90°以上畸形或/和手指、手背瘢痕面积5~10cm2中度色素沉着,但对掌指关节活动无明显影响;差:
日常生活和工作明显受限,除拇指外有2个
以上手指屈曲90°以上畸形,不能伸指或/和手指、手背瘢痕面积10cm2,影响掌指、指间关节活动,重度色素沉着。
2.3结果术后近期疗效:
刃厚皮片移植和皮瓣移植存活良好,
无坏死发生。
中厚、全厚及复合皮移植均存活,其中有3例出现部分
皮片坏死,经换药后愈合。
远期疗效:
随访6个月至5年,11例刃厚皮片移植患者,均有不同程度“爪形手”形成,指蹼粘连,瘢痕
挛缩,关节畸形等。
深H度至W度手部深度烧伤创面,经手术修复后远期效果见下表。
表1术后远期疗效(略)
3讨论
3.1手是人类重要器官,患者烧伤后尽早最大限度地重建手的功能,减轻和防止残疾。
手功能重建的理想结果应在最短的时间内使手的外观、功能、形态、感觉和颜色恢复]1]。
皮瓣由于带有血供,有皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱等,是修复手部w°烧伤的较好方法之一,皮瓣修复则可早期有效地修复深度创面,缩短治疗时间,防止挛缩畸形,有利于手功能的保护和恢复,有良好的外形;并且对有肌腱、骨、关节损伤严重的病例的后期整形创造条件]3]。
本组10例病例采腹部带蒂或超薄皮瓣修复W度烧伤创面,其优点为断蒂时间短,外形美观,功能恢复好,远期效果优良率高,是修复手部W度伤的最佳选择。
3.2由于手背皮肤薄而松弛,更易暴露,故烧伤时层次较深。
手掌皮肤较厚,并有掌腱膜覆盖,烧伤通常较浅,多能自行愈合(电击伤除外),因此,临床常见的手部烧伤多为手背、手指背侧,深H度或皿度烧伤。
深H度和皿度烧伤仅波及皮肤及皮下组织,肌腱、骨骼及关节完好,手的基本结构存在。
中厚和全层皮移植由于有较好的真皮结构存在,皮片挛缩较轻,外观、功能较好。
中厚和全厚皮移植较多用于手部深H度或皿度混和创面修复。
缺点供区延迟愈合或瘢痕增生明显,皮片越厚要求越高,容易出现坏死,易起水疱。
皮片移植存活后,少数病例仍会出现指蹼粘连。
故要注意以下几方面:
(1)
切口呈锯齿状、止血彻底、植皮松紧适度;
(2)若供皮充分,尽量采用大张皮片;(3)手包扎于半握拳或功能位,维持良好的循环;(4)植皮的同时施行指蹼成形术,可减少后期指蹼过浅、狭窄或双蹼畸形降低爪形手的发生率。
3.3刃厚皮移植后,常发生严重瘢痕挛缩,指蹼粘连、关节畸形等并发症。
皮肤感觉差,皮肤不耐磨,容易破溃。
创面愈合存在着不同程度上皮化后质地脆弱、创面容易起水泡和瘢痕增生、关节部位挛缩畸形等问题。
本组11例患者,刃厚皮片移植后有“爪形手”形
成,多例关节脱位、半脱位,功能及外观差,需多次整形手术矫正。
诸多因素决定,除烧伤面积特大、自体皮源紧张情况下,尽量少用刃厚皮移植后修复手部创面。
3.4脱细胞真皮基质(ADM与自体皮复合移植后,术后创面外观平整、挛缩轻、耐磨。
不易起水泡,并有抑制瘢痕形成的作用,促进创面的愈合,极大地改善了创面愈合质量。
用复合皮片移植部位的皮肤颜色、质地弹性更接近正常。
缺点是需分两次手术修复创面[4],对创面要求高,无感染,无血肿。
皮耐克(Pelnac)是由抗原性极低的胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物。
皮耐克移植后2〜3周有纤维母细胞和毛细血管长入皮耐克的胶原海绵层,胶原蛋白逐渐被降解并被新生肉芽组织代替。
我们观察到3例患者在术后7〜12天,硅胶膜下呈鲜红色,触之出血活跃;移植刃厚皮片后2周左右皮片存活良好;术后3月,复合移植皮皮肤弹性、伸展性良好;术后1年左右,部分感觉恢复,两点辨别觉与对侧较接近,质量优于中厚皮片。
复合皮移植由以上诸多优点,因此,对于大面积烧伤而供皮区较少,经济条件较好,希望减轻供皮区瘢痕的患者,是一较好的解决方案。
缺点是价格昂贵。
3.5手烧伤后功能障碍产生的原因:
首先是烧伤后早期血浆的渗出,纤维蛋白沉积到腱膜间隙以及肌肉、肌腱和关节周围,使这些组织发生粘连,加长时间制动,使肌肉萎缩,关节囊增厚,肌腱短缩,后期纤维组织及愈后瘢痕增生,挛缩产生畸形等]5]。
早期手术是防治手深度烧伤后功能障碍的有效措施]6],既去除坏死组织,防止感染的发生,又清除水肿渗出液,减轻渗出的纤维蛋白沉积,避免和减轻组织粘连、肌肉萎缩、关节囊增厚的发生,同时消除肉芽组织增生的过程,减轻愈后瘢痕、挛缩及功能障碍]7]。
单纯手部深度烧伤,早期手术可以选择在伤后24小时内,急诊手术,此时水肿不明显[6]合并大面积烧伤患者,手部创面应尽早手术。
术后能尽早活动,避免长时间不活动造成的关节僵硬,以利于术后功能和外形恢复。
3.6综合性的康复锻炼,是手部创面修复后的重要组成部分,通过康复锻炼能有效预防和减轻手关节的功能障碍[8]。
康复治疗要求
早期,进行持之以恒。
疼痛是早期影响功能锻炼的最大障碍。
因此,解除患者忧虑,充分调动患者主观能动性,配合康复治疗。
从日常生活入手,利用简单的器械达到有效锻炼效果,如橡皮圈、健身球、握力器、网球等,促进手部各关节活动和握力的提高。
在被动及主动功能锻炼的同时,配合外用抑疤药物、硅酮类制剂和弹力套等进行手指伸屈功能锻炼,可减轻局部肿胀和促进小创面愈合。
指蹼分开而持久的弹力手套压迫,塑胶夹板的应用,是防止片皮挛缩、恢复手部功能
及外形,减少功能障碍,均为有效的方法。
深度手烧伤在创面修复后
1〜3个月内,是功能康复最佳时期,通过及时正确的手术和坚持不懈的功能锻炼,可以使患手获得满意的外形和功能。
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